診療護(hù)理高滲鹽水霧化吸入聯(lián)合氣道廓清技術(shù)在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者排痰管理中的應(yīng)用

麥翠芳 梁雪梅 潘惠珍

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是最常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)慢性疾病之一，隨著吸煙人群的增加及空氣質(zhì)量的下降，COPD的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[1]。COPD急性加重期患者會(huì)表現(xiàn)出喘息、胸悶、咳嗽加重、痰量增加、痰液變黃變濃稠以及發(fā)熱等癥狀，其中痰液難以咳出是最主要的臨床癥狀之一[2]。痰液潴留不僅會(huì)導(dǎo)致氣道堵塞而影響正常的呼吸換氣功能，還可能由于長(zhǎng)期的痰液集聚而加重感染，不利于患者的疾病康復(fù)[3]。高滲鹽水霧化是近年興起的一種有效誘導(dǎo)排痰措施，多項(xiàng)研究證實(shí)該措施能有效促進(jìn)痰液的清除[4]。但除了痰液的濕化及粘稠程度以外，患者個(gè)體的咳痰技巧也是決定痰液能否有效咳出的關(guān)鍵因素。氣道廓清技術(shù)是一種由用力呼吸技術(shù)、有效咳嗽訓(xùn)練和背部叩擊等共同組成的氣道管理技術(shù)[5]，研究者將高滲鹽水霧化及氣道廓清技術(shù)進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，旨在促進(jìn)COPD患者氣道內(nèi)的痰液有效排出，改善臨床預(yù)后。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2016年1～12月在我院住院治療的94例慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AECOPD診斷[6]；②病情穩(wěn)定可配合本研究；③患者意識(shí)清楚，知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①建立人工氣道的患者；②伴有胸廓畸形、間質(zhì)性肺纖維化、嚴(yán)重心率失?；颊摺０凑针S機(jī)數(shù)字表法將94例患者分為A組(31例)、B組(31例)和C組(32例)，其中A組1例病歷資料不全，B組1例發(fā)生病情變化，C組2例發(fā)生病情變化，均按剔除處理，最終3組均余下30例。3組性別、年齡、病程吸煙情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一般資料的比較見(jiàn)表1。

表1 3組患者的一般資料

注：性別，男/女；吸煙情況，從未吸煙/已戒煙/仍在吸煙

1.2 方法

3組患者在入組后均由同一組醫(yī)生治療。其中A組采用4 mL的0.9%氯化鈉溶液搭配沙丁胺醇5 mg進(jìn)行霧化吸入，B組采用4 mL的3%氯化鈉溶液(高滲鹽水)搭配沙丁胺醇進(jìn)行霧化吸入，C組在B組的基礎(chǔ)上聯(lián)合氣道廓清技術(shù)進(jìn)行干預(yù)。

1.2.1 霧化吸入方法

本研究所選用的氧氣霧化器均為重慶鑫億醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，患者在入院6 h內(nèi)開(kāi)始首次霧化吸入治療，按照每8h 1次的頻率進(jìn)行霧化，霧化時(shí)患者取坐位或者半坐臥位，囑患者采用平靜呼吸或者間斷深呼吸的方法，霧化時(shí)的氧流量為4～6 L/min，霧化時(shí)長(zhǎng)15～20 min，霧化后囑患者進(jìn)行漱口及主動(dòng)咳出氣道痰液。

1.2.2 氣道廓清技術(shù)

C組霧化后實(shí)施包括用力呼吸、背部叩擊和有效咳嗽訓(xùn)練。①霧化過(guò)程中指導(dǎo)患者用力呼吸。用力呼吸是深呼吸與呵氣動(dòng)作交替進(jìn)行的過(guò)程，深呼吸采用腹式呼吸法，呼吸時(shí)注意收縮腹肌和肋間肌以增加吸氣量，深呼吸后保持聲門打開(kāi)，然后收縮腹部和胸部的肌肉進(jìn)行2個(gè)較快的呵氣動(dòng)作(口中快速的發(fā)出無(wú)聲的“哈”，并且用手可感覺(jué)到腹部和胸部的震動(dòng)感)，如此重復(fù)數(shù)次。②霧化后背部叩擊?；颊呷?cè)臥位或者半坐臥位，由護(hù)理人員進(jìn)行背部叩擊，叩擊的順序?yàn)橛上峦虾陀赏庀騼?nèi)，叩擊頻率為120次/min，叩擊時(shí)間5～6 min。 ③有效咳嗽訓(xùn)練。指導(dǎo)患者深吸氣后屏氣3～5 s，重復(fù)2～3次，然后身體前傾，收縮腹肌并按壓上腹部，進(jìn)行2～3次短促有力的咳嗽，以幫助痰液排出。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者在干預(yù)前、干預(yù)3 d和干預(yù)5 d后的排痰情況、呼吸困難指數(shù)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化情況。①排痰情況：按照患者的咳痰困難情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，1分為痰液容易咳出，2分為用力可將痰液咳出，3分為用較大力氣也難以將痰液咳出[7]。②呼吸困難評(píng)分：采用呼吸困難量表(modified british medical research council, mMRC)進(jìn)行評(píng)定，總分0～4分，其中分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越嚴(yán)重[8]。③血?dú)夥治鲋饕笜?biāo)通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告獲得。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組患者排痰難度比較

干預(yù)前，3組排痰難度得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)3 d和5 d后，3組的排痰難度得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且3組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 3組患者排痰難度比較±s，分)

注：△組間兩兩比較，P值均<0.05

2.2 3組患者mMRC得分的比較

干預(yù)前,3組的mMRC得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)3 d和5 d后，3組的mMRC得分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且3組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 3組患者mMRC得分的比較±s，分)

注：△組間兩兩比較，P值均<0.05

2.3 3組患者PaO2和PaCO2比較

干預(yù)前，3組的PaO2和PaCO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)3 d和5 d后，3組的PaO2和PaCO2差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且3組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

3 討論

由于氣道黏膜高分泌性及氣道纖毛功能受損，COPD患者通常伴有長(zhǎng)期的慢性咳嗽及咳痰癥狀。正常生理狀態(tài)下，氣道黏膜組織會(huì)分泌少量粘液以保持呼吸道處于濕潤(rùn)狀態(tài)，但在發(fā)生AECOPD后，氣道上皮的分泌功能明顯改變，痰液分泌明顯增多、增稠，影響氧氣的物理溶解，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體缺氧及二氧化碳分壓增加[9]。痰液潴留是AECOPD患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，可明顯增加胸悶、喘息和咳嗽等臨床癥狀，殘留在肺內(nèi)的痰液還會(huì)成為細(xì)菌生長(zhǎng)的培養(yǎng)基，造成疾病的反復(fù)發(fā)作和加重，不利于疾病康復(fù)[10]，如何促進(jìn)AECOPD患者痰液的有效引流已經(jīng)成為了臨床關(guān)注的重點(diǎn)[9]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3d和5d后B組的排痰難度、mMRC評(píng)分和血?dú)夥治龅母纳瞥潭染黠@優(yōu)于A組，表明高滲鹽水聯(lián)合沙丁胺醇霧化可有效促進(jìn)AECOPD患者的痰液排出。在吸入高滲鹽水霧化后，氣管腔內(nèi)的滲透壓改變，水腫細(xì)胞水分在滲透壓的作用下由內(nèi)向外流動(dòng)，從而起到減輕氣道黏膜水腫和濕化痰液的作用[11]，同時(shí)高滲鹽水霧化吸入后造成的滲透壓改變能明顯增強(qiáng)呼吸道纖毛的運(yùn)動(dòng)作用，起到促進(jìn)痰液排出的作用[12]，而通過(guò)痰液的有效引流促進(jìn)肺泡的氧氣交換，進(jìn)而緩解患者呼吸困難的癥狀。

氣道廓清技術(shù)是一種可控的、操作簡(jiǎn)單的氣道護(hù)理技術(shù)，其核心是圍繞促進(jìn)痰液排除的因素進(jìn)行干預(yù)而制定的綜合干預(yù)措施，主要包括呼吸方式的改變、背部叩擊排痰及有效咳嗽鍛煉。本研究結(jié)果顯示，C組在3%的氯化鈉溶液霧化吸入的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用氣道廓清技術(shù)，可促進(jìn)痰液的有效引流，改善患者的喘息和缺氧癥狀，其效果優(yōu)于A、B 2組，分析如下，首先， 沙丁胺醇是一種短效β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可有效抑制氣道過(guò)敏性物質(zhì)的釋放和改善患者喘息癥狀，通過(guò)氣道廓清技術(shù)在霧化過(guò)程中進(jìn)行腹式深呼吸和呵氣運(yùn)動(dòng)能有效增加肺活量，讓更多的藥物吸入肺內(nèi)并發(fā)揮濕化和化痰的作用；其次，在霧化后進(jìn)行背部叩擊能通過(guò)震動(dòng)作用松解粘附在氣道黏膜表面的痰液；再者，有效咳嗽能產(chǎn)生一定的氣道壓力，壓力能促進(jìn)痰液的有效排出[13]；此外，有效的氣道廓清護(hù)理還能在一定程度上改善呼吸肌力、糾正淺快呼吸模式、提升肺泡通氣量和減少CO2的潴留[14]，從而有效改善PaO2和PaCO2，緩解缺氧癥狀，促進(jìn)患者的疾病康復(fù)。

表4 3組患者PaO2和PaCO2比較±s,mmHg)

注：△組間兩兩比較，P值均<0.05；1kPa=7.5mmHg

綜上所述，高滲鹽水霧化吸入聯(lián)合氣道廓清技術(shù)能有效促進(jìn)AECOPD患者痰液的排出，提升臨床治療效果，值得在臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但本研究仍存在一定的不足之處，本研究所納入的樣本量相對(duì)較少，在后續(xù)的研究中將擴(kuò)充樣本量并開(kāi)展分層及多中心的抽樣，以進(jìn)一步驗(yàn)證高滲鹽水霧化吸入聯(lián)合氣道廓清技術(shù)的臨床意義。

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