47例頸椎后縱韌帶骨化癥術(shù)后脊髓功能改善的相關(guān)因素分析

張聃，詹新立，劉沖

(1.咸寧市中心醫(yī)院湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院脊柱外科，湖北 咸寧 437100；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱骨病外科，廣西 南寧 530021)

頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of cervical posterior longitudinal ligament，OPLL)是指頸椎后縱韌帶骨肥厚性增生，伴隨椎管狹窄及神經(jīng)功能障礙的一類(lèi)疾患[1]。OPLL最早由Key發(fā)現(xiàn)并報(bào)道，病因尚不清楚，研究證明與人種、性別、易感基因等密切相關(guān)[2]。目前OPLL的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查。隨著OPLL病情進(jìn)展，骨化韌帶造成脊髓和神經(jīng)根卡壓、變性，通常需要手術(shù)治療，最常見(jiàn)的手術(shù)入路包括頸前路及頸后路。手術(shù)入路的選擇往往取決于病灶類(lèi)型、節(jié)段數(shù)目、臨床表現(xiàn)等。本文回顧探討了自2009年1月至2016年1月就診于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，診斷為OPLL并手術(shù)的47例患者，對(duì)患者基本資料、手術(shù)方式及療效、影響脊髓功能的相關(guān)因素進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 OPLL手術(shù)患者共47例，其中男33例，女14例；年齡35～69歲，平均53.3歲。平均身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為24.75 kg/m2。病程0.5 d～20年，平均601.8 d?；颊咝g(shù)前均行頸椎X線、CT(結(jié)合三維重建)及MRI檢查。根據(jù)Hirabayashi法[3]分類(lèi)發(fā)現(xiàn)，連續(xù)型19例，局限型3例，分節(jié)型11例，混合型14例。測(cè)量Pavlov比值結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并原發(fā)性椎管狹窄16例(方法：頸椎側(cè)位X線上椎管矢狀中徑與相應(yīng)椎體矢狀中徑的比值，連續(xù)3節(jié)及以上比值均小于0.75者為原發(fā)性椎管狹窄)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 前路手術(shù) 13例患者接受頸椎前路手術(shù)(前路組)，手術(shù)方式為頸前路椎體次全切除減壓植骨融合術(shù)。方法：頸前路橫切口暴露，咬骨鉗咬出矩形椎體減壓槽，直視下用特制后縱韌帶切除鉤對(duì)骨化組織分離、超薄槍狀咬骨鉗咬除。充分解除脊髓、神經(jīng)根壓迫。減壓后行植骨融合鈦籠鈦板內(nèi)固定術(shù)。

1.2.2 后路手術(shù) 32例患者接受頸椎后路手術(shù)(后路組)，均行頸后路全椎板切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。方法：常規(guī)頸后路正中切口，雙側(cè)剝離椎旁肌，顯露雙側(cè)椎板，采用Margel法在擬減壓節(jié)段的椎板兩側(cè)植入側(cè)塊螺釘并行釘棒系統(tǒng)固定，咬骨鉗去除棘突、棘突附件及雙側(cè)椎板，使受壓節(jié)段充分減壓，雙側(cè)小關(guān)節(jié)處植骨融合。

1.2.3 前后聯(lián)合手術(shù) 2例患者采用后路椎管擴(kuò)大減壓+前路病灶切除植骨融合術(shù)，手術(shù)均一期完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)結(jié)果采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，OPLL各類(lèi)型術(shù)前資料對(duì)比采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，孤立型、分節(jié)型、連續(xù)型、混合型術(shù)前資料、JOA對(duì)比均采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 神經(jīng)功能評(píng)價(jià)與圍術(shù)期指標(biāo)評(píng)估 隨訪時(shí)間5～78個(gè)月，平均43個(gè)月。末次隨訪時(shí)間為2016年6月。所有患者在術(shù)前及末次隨訪均采用JOA評(píng)分。前路組：術(shù)前平均得分12.31分，末次隨訪時(shí)平均14.79分，平均JOA改善率為37.85%。后路組：術(shù)前平均得分10.02分，末次隨訪時(shí)平均12.79分，平均JOA改善率為19.57%；前后路組：患者術(shù)前平均得分8.00分，末次隨訪時(shí)平均15.50分，平均JOA改善率88.69%。患者平均住院天數(shù)為15 d，平均手術(shù)時(shí)間143 min，平均麻醉時(shí)間235 min，平均術(shù)中出血量687 mL，平均術(shù)后引流量505 mL。

2.2 臨床資料與脊髓功能評(píng)分關(guān)系 通過(guò)統(tǒng)計(jì)所有患者性別、年齡、BMI、癥狀持續(xù)時(shí)間、OPLL節(jié)段數(shù)目及類(lèi)型、是否合并原發(fā)性椎管狹窄、手術(shù)入路、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量指標(biāo)及JOA，評(píng)估各組患者脊髓功能。術(shù)前JOA評(píng)分：不同癥狀持續(xù)時(shí)間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪JOA評(píng)分：不同手術(shù)入路、不同術(shù)后引流量的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。JOA改善率：不同性別、不同癥狀持續(xù)時(shí)間、是否合并原發(fā)性椎管狹窄，各組內(nèi)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 臨床資料的JOA評(píng)分比較

2.3 典型病例 患者50歲男性，因雙上肢麻木、乏力1年余伴行走不穩(wěn)3個(gè)月入院，入院時(shí)患者雙上肢關(guān)鍵肌力Ⅲ級(jí)、雙側(cè)霍夫曼征(+)，診斷為OPLL(混合型)。入院后予以頸部制動(dòng)，入院后第3天行頸后路全椎板切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后第5天患者上肢麻木、乏力癥狀明顯改善。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

3 討 論

圖1 術(shù)前CT示C4～6節(jié)段混合型后縱韌帶骨化伴椎管狹窄

圖2 術(shù)前MRI示C4～6節(jié)段脊髓受壓伴信號(hào)改變

圖3 術(shù)后7 d頸椎側(cè)位X線示內(nèi)固定位置良好 圖4 術(shù)后1年頸椎側(cè)位X線示內(nèi)固定無(wú)明顯移位

3.1 病因?qū)W OPLL病因目前尚不明確。OPLL在人群分布存在明顯差異，日本OPLL患病率為1.9%～4.3%[4]，德國(guó)、美國(guó)OPLL的患病率分別為0.1%及0.12%[5]；我國(guó)北方人群的OPLL[6]流行病學(xué)發(fā)病率約為3.08%，平均年齡54歲。有文獻(xiàn)回顧過(guò)去10年國(guó)內(nèi)OPLL手術(shù)患者資料發(fā)現(xiàn)[7]，OPLL手術(shù)患者平均年齡在54～60歲，且年齡與術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)存在強(qiáng)相關(guān)證據(jù)。本研究結(jié)果表明患者平均年齡53歲，分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡小于54歲可能與術(shù)后脊髓功能恢復(fù)無(wú)明顯關(guān)聯(lián)(P=0.771)。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)OPLL患者中男性比例明顯高于女性[4，6]，與本組患者性別構(gòu)成比保持一致。既往研究發(fā)現(xiàn)性別差異不能作為OPLL減壓融合術(shù)術(shù)后患者脊髓功能改善的預(yù)測(cè)因素[7-8]，而本次研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后脊髓功能恢復(fù)差異在性別上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。其中女性O(shè)PLL患者術(shù)后脊髓功能改善情況整體優(yōu)于男性患者，說(shuō)明女性可能在預(yù)測(cè)OPLL減壓融合術(shù)后脊髓功能改善方面存在性別優(yōu)勢(shì)。這種預(yù)后差異是否與女性體內(nèi)雌激素水平、飲食習(xí)慣、工作性質(zhì)等因素相關(guān)，還需要進(jìn)一步研究。

BMI作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素也同樣被學(xué)者納入研究，高BMI可能會(huì)誘發(fā)OPLL的形成[9]。然而關(guān)于BMI與OPLL圍術(shù)期脊髓功能改善關(guān)系的研究尚未報(bào)道，此次研究首次將BMI納入圍術(shù)期脊髓功能評(píng)價(jià)研究，將其健康中位值定位國(guó)際通用的24 kg/m2，結(jié)果提示高BMI值與圍術(shù)期OPLL脊髓功能表現(xiàn)無(wú)明顯關(guān)聯(lián)(P=0.081)。另外，已有研究證明糖尿病、急性脊髓損傷與OPLL密切相關(guān)[10-11]，考慮此次樣本中合并糖尿病、急性脊髓損傷患者較少，故未將上述因素列入分析。

3.2 癥狀持續(xù)時(shí)間 目前研究認(rèn)為OPLL癥狀持續(xù)時(shí)間能作為術(shù)后脊髓功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)因子[7]，且二者呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系[12-13]。本研究結(jié)果同樣顯示OPLL癥狀持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)的患者術(shù)后脊髓功能恢復(fù)情況總體差于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)。相反，Choi等[14]發(fā)現(xiàn)術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間無(wú)法有效預(yù)測(cè)OPLL減壓融合術(shù)后脊髓功能恢復(fù)，通過(guò)數(shù)據(jù)比對(duì)發(fā)現(xiàn)，Choi研究對(duì)象中不足40%患者發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)于30d。而本研究中超過(guò)50%患者發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)于180 d(0.5年)，忽略人種、性別、OPLL類(lèi)型、椎管狹窄等因素，僅從癥狀發(fā)病時(shí)間與OPLL減壓融合術(shù)后脊髓功能恢復(fù)關(guān)系分析，是否可以設(shè)想發(fā)病時(shí)間中存在“臨界區(qū)間”，一旦時(shí)限超過(guò)該“臨界區(qū)間”，脊髓功能將發(fā)生不可逆性損害。當(dāng)然，OPLL發(fā)病、進(jìn)展及預(yù)后由多因素共同作用完成，若僅依賴于術(shù)后脊髓功能評(píng)分界定術(shù)前“臨界區(qū)間”具體范圍，可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重偏倚。

3.3 影像學(xué)表現(xiàn) Hirabayashi[3]最早根據(jù)頸椎X線結(jié)果將OPLL分為連續(xù)型、分節(jié)型、孤立型及混合型。流行病學(xué)研究顯示我國(guó)北方OPLL類(lèi)型中以分節(jié)型、連續(xù)型為主[6]。而本次研究對(duì)象OPLL類(lèi)型以混合型、連續(xù)性為主，兩種類(lèi)型對(duì)術(shù)后脊髓功能改善的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣，節(jié)段數(shù)目多于2個(gè)的OPLL患者相比對(duì)照組術(shù)后脊髓功能改善的差異同樣無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.204)。上述結(jié)果與Gu等[15]研究的結(jié)論一致。按Pavlov比值小于0.75定義的原發(fā)性椎管狹窄，本研究發(fā)現(xiàn)合并原發(fā)性椎管狹窄的OPLL患者術(shù)后脊髓功能改善總體上明顯差于對(duì)照組(P=0.000)，符合Xing等[7]研究的結(jié)論。

相比于X線檢查，CT診斷OPLL具有更強(qiáng)的可靠性和實(shí)用性，軸位CT可判斷中央椎管狹窄水平、硬脊膜骨化程度，矢狀面CT重建能指導(dǎo)手術(shù)方式[16]的選擇。MRI最大的優(yōu)勢(shì)在于顯示脊髓受壓程度，T2加權(quán)像髓內(nèi)高信號(hào)可能表明神經(jīng)細(xì)胞的可逆性水腫，而T1加權(quán)像髓內(nèi)低信號(hào)則提示脊髓不可逆性壞死，上述兩種征象都能預(yù)測(cè)減壓術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良[17]?？紤]到本組研究對(duì)象中上述信號(hào)改變患者較少，因此未將MRI下脊髓信號(hào)改變納入研究范圍。

3.4 手術(shù)方式選擇及并發(fā)癥 目前，OPLL手術(shù)方式主要包括前路直接減壓內(nèi)固定融合術(shù)及后路間接減壓術(shù)，具體術(shù)式的選擇取決于患者的OPLL類(lèi)型及范圍、椎管狹窄程度、椎管矢狀徑及既往相關(guān)手術(shù)史[18]。研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)范圍≤2個(gè)節(jié)段[19]、椎管被侵占范圍超過(guò)60%或MRI顯示髓內(nèi)高信號(hào)[20]均更適用于前路手術(shù)。由于前路手術(shù)能直接去除致壓的骨化灶以減輕脊髓壓力，因此手術(shù)技術(shù)難度更大，風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)更高。腦脊液漏是前路手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，通常在術(shù)中即可處理或術(shù)后加壓、嚴(yán)重者引流4～5 d后自愈。本組出現(xiàn)2例腦脊液漏，經(jīng)局部加壓后愈合。前路手術(shù)并發(fā)癥[21]還包括吞咽困難、喉返神經(jīng)損傷、鄰近節(jié)段退變、假關(guān)節(jié)形成、頸椎后凸。后路手術(shù)更適用于多節(jié)段OPLL(≥3個(gè))，尤其是連續(xù)型或混合型的OPLL患者[19]。相比前路手術(shù)，后路手術(shù)技術(shù)難度相對(duì)較小，但后路減壓手術(shù)仍可出現(xiàn)多種并發(fā)癥[22]，比較常見(jiàn)的包括術(shù)后頑固性頸項(xiàng)部疼痛、頸椎生理曲度丟失、C5神經(jīng)根麻痹、術(shù)后神經(jīng)功能惡化等。本組患者出現(xiàn)1例傷口感染及1例C5神經(jīng)根麻痹，原因可能與椎板切除、椎間孔狹窄、脊髓漂移、年齡等相關(guān)[23]。2例患者因嚴(yán)重椎管狹窄合并椎體失穩(wěn)，接受一期前后路聯(lián)合手術(shù)，術(shù)后均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

盡管本研究包含了影響手術(shù)療效的眾多因素，病例還包括了合并原發(fā)性椎管狹窄、創(chuàng)傷、椎體失穩(wěn)的嚴(yán)重OPLL患者，然而仍存在以下不足：a)病例數(shù)相對(duì)較少，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能存在偏倚，積累更多病例將有助于得出更有力的結(jié)論；b)部分因素的賦值標(biāo)準(zhǔn)是否合理仍有待商榷；c)統(tǒng)計(jì)方法未納入多因素相關(guān)性分析，結(jié)果仍有待進(jìn)一步研究。依據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，作者認(rèn)為女性、癥狀持續(xù)時(shí)間小于半年、不合并原發(fā)性椎管狹窄可能與OPLL術(shù)后脊髓功能密切相關(guān)，此外，手術(shù)治療OPLL還應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證、合理選擇手術(shù)方式、術(shù)中切除骨化物、充分減壓，是取得良好療效的關(guān)鍵。

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