后路經(jīng)椎弓根側(cè)方旋轉(zhuǎn)復(fù)位技術(shù)治療退行性腰椎側(cè)凸的臨床應(yīng)用

梁成民，劉彬，張偉，曹杰，李海江，于海洋

(安徽醫(yī)科大學(xué)阜陽(yáng)臨床學(xué)院，阜陽(yáng)市人民醫(yī)院脊柱外科，安徽 阜陽(yáng) 236000)

退行性腰椎側(cè)凸(degenerative lumbar scoliosis，DLS)是腰椎疾患的常見病理改變，隨著年齡的增長(zhǎng)，椎間盤與小關(guān)節(jié)等出現(xiàn)不對(duì)稱性退變，繼而出現(xiàn)椎體的傾斜、側(cè)方滑移、旋轉(zhuǎn)以及半脫位，最終形成冠狀面?zhèn)韧够蝃1]。DLS臨床主要表現(xiàn)為頑固性腰背痛、下肢神經(jīng)根性痛及間歇性跛行等癥狀，患者常因疼痛、站立或行走困難等癥狀影響其生活質(zhì)量而就診，保守治療效果差。對(duì)于明確臨床癥狀與側(cè)凸有關(guān)，神經(jīng)功能障礙進(jìn)行性加重且經(jīng)過嚴(yán)格的非手術(shù)治療無(wú)效者，應(yīng)采取外科手術(shù)干預(yù)[2]。解除神經(jīng)壓迫以緩解疼痛、矯正畸形、重建脊柱穩(wěn)定與矢狀面平衡是手術(shù)治療的目的。既往手術(shù)治療退行性腰椎側(cè)凸時(shí)，通常采用椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行凹側(cè)的撐開與凸側(cè)的加壓，結(jié)合轉(zhuǎn)棒技術(shù)去椎體旋轉(zhuǎn)，達(dá)到脊柱側(cè)凸的矯形目的。在矯形過程中易造成內(nèi)固定松動(dòng)、拔釘。筆者利用自行設(shè)計(jì)的經(jīng)椎弓根側(cè)方復(fù)位器械(見圖1)，采用后路經(jīng)椎弓根側(cè)方旋轉(zhuǎn)復(fù)位技術(shù)輔助矯形結(jié)合椎弓根釘內(nèi)固定治療退行性腰椎側(cè)凸，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2016年1月，實(shí)施后路經(jīng)椎弓根側(cè)方旋轉(zhuǎn)復(fù)位、椎體間融合、椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療退行性腰椎側(cè)凸患者21例，男9例，女12例；年齡45～76歲，平均58.2歲?；颊呔V有頑固的腰背痛，其中不同程度的神經(jīng)源性跛行16例，神經(jīng)根刺激或感覺減退等神經(jīng)受損癥狀11例，經(jīng)嚴(yán)格保守治療3個(gè)月，癥狀無(wú)緩解。同時(shí)合并高血壓病7例，骨質(zhì)疏松癥8例，糖尿病5例。術(shù)前Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)26～56分，平均(39.1±8.0)分，日本矯形外科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分8～15分，平均(11.5±2.3)分。

1.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)位、過屈過伸位及脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位X線片檢查，了解脊柱側(cè)凸程度、活動(dòng)度、穩(wěn)定性以及椎體傾斜滑移程度，術(shù)前側(cè)凸Cobb角18.5°～40.6°，平均(28.6±2.5)°，腰椎前凸角8.2°～15.7°，平均(10.6±2.7)°。CT檢查明確有無(wú)腰椎前方或側(cè)方連續(xù)性骨贅，測(cè)量頂椎旋轉(zhuǎn)角度(Aaro法[3])10.2°～25.3°，平均(17.5±2.2)°。MRI提示所有患者均存在腰椎管狹窄，腰椎狹窄節(jié)段涉及L2～3、L3～4、L4～5、L5S1；單節(jié)段6例，雙節(jié)段11例，三節(jié)段4例。

1.3 手術(shù)治療 患者于全麻下取俯臥位，取后正中縱行切口入路，逐層暴露，顯露兩側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，根據(jù)術(shù)前制定的內(nèi)固定范圍分別于兩側(cè)置入椎弓根螺釘，C型臂透視位置滿意。于椎體旋轉(zhuǎn)較重的節(jié)段咬除部分棘突、黃韌帶及部分椎板，切除雙側(cè)上下關(guān)節(jié)突，徹底開放椎間孔，松解神經(jīng)根。于凹側(cè)椎間隙直接插入旋轉(zhuǎn)椎體撐開器，松解椎間隙，取出髓核組織。利用凹側(cè)開放的椎間孔區(qū)域空間，于椎弓根之間置入“S”型復(fù)位器械，兩端分別置于上下位椎弓根的內(nèi)外側(cè)緣，旋轉(zhuǎn)復(fù)位器械矯正椎體的旋轉(zhuǎn)及側(cè)方滑移，對(duì)側(cè)臨時(shí)固定短節(jié)段鈦棒(即固定2～3個(gè)節(jié)段的鈦棒)維持椎體復(fù)位狀態(tài)。同樣方法處理其余病變節(jié)段，對(duì)于無(wú)椎體側(cè)方滑移及旋轉(zhuǎn)節(jié)段不予處理椎間隙，若存在椎管狹窄，行椎板開窗，松解神經(jīng)根。于凹側(cè)及凸側(cè)原位放置預(yù)彎好的鈦棒，擰緊釘尾螺帽。于松解的椎間隙內(nèi)打壓置入自體顆粒骨，再次探查神經(jīng)根松弛，放置橫連桿。C型臂透視證實(shí)內(nèi)固定位置良好。沖洗切口，徹底止血，放置負(fù)壓引流管。逐層縫合切口，無(wú)菌敷料包扎(見圖2)。

圖1 “S”型旋轉(zhuǎn)復(fù)位器

a 旋轉(zhuǎn)復(fù)位 b 復(fù)位后

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后引流量<50 mL拔出引流管，術(shù)后4～6周內(nèi)臥床，輔以下肢及腰背肌肉功能鍛煉，6周佩戴支具下床活動(dòng)，禁止彎腰、旋轉(zhuǎn)及腰部負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月后去除保護(hù)，避免久坐及彎腰負(fù)重，術(shù)后6個(gè)月可正常運(yùn)動(dòng)。

1.5 觀察項(xiàng)目 觀察比較ODI評(píng)分、JOA評(píng)分、頂椎旋轉(zhuǎn)角度、腰椎前凸角及側(cè)凸Cobb角變化情況。利用軸位CT圖像測(cè)量椎體旋轉(zhuǎn)角度，測(cè)量方法采用(Aaro法[3])：即通過椎管后壁中點(diǎn)的縱軸線與椎體正中矢狀面的夾角為椎體旋轉(zhuǎn)角。術(shù)后及隨訪時(shí)行腰椎正側(cè)位X線片、脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位及CT檢查，評(píng)價(jià)腰椎側(cè)凸、頂椎旋轉(zhuǎn)的矯形程度、腰椎前凸的恢復(fù)情況及臨床療效。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況觀察 所有患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間130～225 min，平均(145±28)min；術(shù)中出血量650～1 400 mL，平均(820±216)mL。術(shù)后24～48 h拔出引流管。術(shù)后并發(fā)L4神經(jīng)根損傷1例，經(jīng)對(duì)癥及康復(fù)治療后好轉(zhuǎn)。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為8～28個(gè)月，平均(18.0±1.5)個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及拔釘情況。

2.2 主觀功能及影像學(xué)評(píng)價(jià) 術(shù)后隨訪所有患者腰背痛、下肢痛、神經(jīng)源性跛行均明顯改善。末次隨訪時(shí)患者ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，JOA評(píng)分較術(shù)前明顯增高，影像學(xué)指標(biāo)均有所改善(見表1)。

2.3 典型病例 62歲女性患者，因“腰痛伴右下肢疼痛2年”入院。診斷為腰椎退行性側(cè)凸、腰椎管狹窄癥，經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月無(wú)效，且癥狀進(jìn)行性加重。行腰椎后路減壓經(jīng)椎弓根側(cè)方旋轉(zhuǎn)復(fù)位矯形植骨融合內(nèi)固定術(shù)，療效滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～7。

3 討 論

3.1 退行性腰椎側(cè)凸臨床特點(diǎn)及側(cè)凸矯形的必要性 退行性腰椎側(cè)凸與常見腰椎退變性疾病不同，多繼發(fā)于相關(guān)節(jié)段的退變失穩(wěn)、椎體側(cè)方滑移及旋轉(zhuǎn)從而形成腰椎側(cè)凸畸形、生理前凸減小的病理狀態(tài)。在腰椎正常生理彎曲中通常L3或L4椎體形成了腰椎前凸的頂部，而DLS患者由于出現(xiàn)椎體側(cè)方滑移、旋轉(zhuǎn)、半脫位、非對(duì)稱性的椎間隙塌陷等病理變化，致使腰椎前凸退變成為腰椎側(cè)凸，其中頂椎節(jié)段的旋轉(zhuǎn)程度直接影響到腰椎冠狀位Cobb角大小[4-5]。對(duì)于退變性脊柱側(cè)凸患者而言，腰椎前凸角往往隨著側(cè)凸角度的增加而呈現(xiàn)出減小的趨勢(shì)，從而加重了矢狀位失平衡[5]。有學(xué)者認(rèn)為[6]腰椎前凸的改變是導(dǎo)致矢狀位失平衡的始動(dòng)因素，且患者的術(shù)后療效與腰椎前凸的恢復(fù)密切相關(guān)[7]?；謴?fù)正常腰椎生理前凸不僅是重建矢狀面平衡的關(guān)鍵所在，也是改善患者生活質(zhì)量的重要途徑。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，頂椎旋轉(zhuǎn)程度與術(shù)后殘留下腰痛明顯相關(guān)，椎體重度旋轉(zhuǎn)必然引起力學(xué)失衡性下腰痛[8]。因此，有必要通過有效的手術(shù)操作盡可能糾正側(cè)凸頂椎側(cè)方滑移、旋轉(zhuǎn)，恢復(fù)椎間隙高度，使腰椎病理狀態(tài)的側(cè)凸盡可能恢復(fù)為生理狀態(tài)的前凸，從而達(dá)到或接近正常的生理狀態(tài)，以達(dá)到重建矢狀面平衡的目的。

表1 退行性脊柱側(cè)凸患者主觀功能評(píng)價(jià)及影像學(xué)測(cè)量結(jié)果

圖3 術(shù)前X線片示腰椎側(cè)凸Cobb角26.4°，腰椎前凸14.5° 圖4 術(shù)前CT示頂椎椎體旋轉(zhuǎn)24° 圖5 術(shù)前腰椎MRI示L4～5椎管狹窄

圖6 術(shù)中在旋轉(zhuǎn)較重的間隙處，于椎弓根的內(nèi)外側(cè)壁置入“S”型旋轉(zhuǎn)復(fù)位器 圖7 術(shù)后影像學(xué)資料示椎體旋轉(zhuǎn)矯正滿意，腰椎側(cè)凸得到矯正，腰椎前凸恢復(fù)滿意

由于存在脊柱的三維畸形，DLS與單純腰椎管狹窄及椎間盤突出患者臨床癥狀亦有所不同，常表現(xiàn)為頑固性腰背痛，伴有或不伴有下肢神經(jīng)根性痛及間歇性跛行等癥狀，患者常因疼痛、站立或行走困難等癥狀影響其生活質(zhì)量而就診。目前普遍認(rèn)為[9]側(cè)凸程度與患者臨床癥狀或生活質(zhì)量無(wú)明確相關(guān)性，矢狀面不平衡是導(dǎo)致腰背痛、活動(dòng)功能受限的主要原因。但退行性腰椎側(cè)凸引起椎體間的側(cè)方滑移、旋轉(zhuǎn)、半脫位等病理改變勢(shì)必對(duì)椎管內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生干擾。有研究證實(shí)[10]，退行性腰椎側(cè)凸患者小關(guān)節(jié)存在實(shí)質(zhì)性不對(duì)稱和異常走向，這些異常改變將直接影響神經(jīng)根管的解剖形態(tài)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，DLS患者L4或L5神經(jīng)根受壓發(fā)生率達(dá)90%以上[11]，Toyone等[12]認(rèn)為，導(dǎo)致腰腿痛的主要原因是側(cè)方滑移椎體的上、下關(guān)節(jié)突壓迫或牽拉神經(jīng)根和硬膜囊造成。Liu等[13]對(duì)退變性脊柱側(cè)凸患者神經(jīng)損傷的病理特點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，指出下肢股神經(jīng)癥狀常出現(xiàn)在側(cè)凸的凹側(cè)，主要因?yàn)長(zhǎng)3或L4神經(jīng)根的壓迫多來(lái)自于凹側(cè)椎間孔區(qū)域的狹窄；而L5或S1神經(jīng)根的壓迫多來(lái)自于側(cè)凸的凸側(cè)側(cè)隱窩狹窄，多表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)癥狀。因此，在手術(shù)治療退行性腰椎側(cè)凸的過程中復(fù)位滑移及旋轉(zhuǎn)椎體，矯正側(cè)凸畸形不僅有利于恢復(fù)腰椎生理前凸，重建脊柱矢狀位平衡，也是神經(jīng)根及硬膜囊得到有效減壓的保障。

3.2 后路經(jīng)椎弓根側(cè)方旋轉(zhuǎn)復(fù)位技術(shù)的應(yīng)用 充分減壓、穩(wěn)定脊柱、恢復(fù)腰椎的前凸角、改善頂椎的旋轉(zhuǎn)度和側(cè)方位移是手術(shù)治療退變性腰椎側(cè)凸獲得良好療效的有力保障[14]。脊柱畸形的矯正通常需要三個(gè)步驟：軟組織的松解；不同級(jí)別的截骨；器械的輔助矯形。既往手術(shù)治療退行性腰椎側(cè)凸在完成松解及減壓后，通常采用椎弓根內(nèi)固定器械進(jìn)行凹側(cè)的撐開與凸側(cè)的加壓，結(jié)合轉(zhuǎn)棒技術(shù)去椎體旋轉(zhuǎn)，達(dá)到脊柱側(cè)凸的矯形目的，在此矯形過程中，椎弓根螺釘成為了矯形的主要應(yīng)力點(diǎn)。但退變性脊柱側(cè)凸相對(duì)與其他類型的脊柱側(cè)凸多比較僵硬，且好發(fā)于50歲以上的中老年人群[15]，多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，矯形過程中易造成椎弓根螺釘?shù)乃蓜?dòng)、拔出，致使內(nèi)固定失效，矯形效果不滿意。有學(xué)者[16]應(yīng)用椎間撐開器實(shí)施椎間隙“插入-旋轉(zhuǎn)”復(fù)位技術(shù)治療退行性脊柱側(cè)凸患者，其原理是逐級(jí)旋轉(zhuǎn)椎間撐開器，撐開凹側(cè)椎間隙，利用椎間撐開器與椎體上下終板的旋轉(zhuǎn)摩擦力矯正椎體的旋轉(zhuǎn)及側(cè)方滑移。筆者認(rèn)為該操作僅可達(dá)到椎間隙松解的目的，矯形力量有限。

腰椎椎弓根起自椎體后上端部分，并向后突出形成短而厚的橢圓柱體結(jié)構(gòu)，其四壁是堅(jiān)硬的皮質(zhì)骨，是椎骨中最堅(jiān)強(qiáng)的部分，被稱為“力之核心”[17]，同時(shí)椎弓根也是連接椎弓與椎體間的橋梁結(jié)構(gòu)。椎弓根的解剖學(xué)特點(diǎn)為實(shí)施椎弓根側(cè)方旋轉(zhuǎn)復(fù)位提供了保障。本研究是在后路及椎間隙松解的基礎(chǔ)上，利用自行設(shè)計(jì)的一種頭端為橫向“S”型的復(fù)位器械，“S”兩端分別置于旋轉(zhuǎn)椎體與鄰近椎體的椎弓根內(nèi)外側(cè)壁，從側(cè)方旋轉(zhuǎn)椎弓根，達(dá)到復(fù)位旋轉(zhuǎn)及側(cè)方滑移椎體的目的，可取得更滿意的矯形效果，降低內(nèi)固定失敗率。利用椎弓根復(fù)位器械將旋轉(zhuǎn)復(fù)位的矯形力直接作用在旋轉(zhuǎn)椎弓根的側(cè)壁而非椎弓根螺釘之上，與傳統(tǒng)的轉(zhuǎn)棒復(fù)位相比較，通過旋轉(zhuǎn)椎弓根復(fù)位作用力更直接，改變了傳統(tǒng)脊柱矯形的理念。同時(shí)，來(lái)自椎弓根側(cè)方復(fù)位的力量也有利于椎體側(cè)方滑移復(fù)位。本組病例頂椎旋轉(zhuǎn)角度從術(shù)前(17.5±2.2)°恢復(fù)到(6.4±1.7)°，腰椎前凸角從(10.6±2.7)°增加到(21.3±1.5)°，側(cè)凸Cobb角從(28.6±2.5)°減少到(8.7±1.3)°，獲得了滿意的影像學(xué)指標(biāo)，臨床癥狀明顯改善。該技術(shù)的操作應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：a)應(yīng)按照矯正椎體旋轉(zhuǎn)的原則置入“S”型器械，一端置于椎體旋轉(zhuǎn)較重的椎弓根內(nèi)側(cè)壁，另一端置于相鄰椎體椎弓根外側(cè)壁，矯正旋轉(zhuǎn)，而非按矯正椎體側(cè)方滑移的方向置入器械。因?yàn)槿S狀態(tài)下的椎體側(cè)方滑移方向在正位X線片上往往存在假象。b)于開放的椎間孔處置入和旋轉(zhuǎn)器械時(shí)，應(yīng)注意對(duì)神經(jīng)根的保護(hù)，尤其是上位神經(jīng)根。c)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作要輕柔，由于該操作可產(chǎn)生巨大旋轉(zhuǎn)力量，不易過度矯形，以避免腹部臟器尤其是腹主動(dòng)脈的損傷。

作者認(rèn)為，對(duì)于腰椎退行性側(cè)凸患者的手術(shù)矯形，應(yīng)盡量避免較大范圍的三柱截骨。在后方關(guān)節(jié)突及前方椎間隙廣泛松解的前提下，結(jié)合后方經(jīng)關(guān)節(jié)突的截骨，同時(shí)有效利用器械輔助矯形，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，避免發(fā)生不必要的災(zāi)難性并發(fā)癥。本研究為需要實(shí)施矯形的腰椎退行性側(cè)凸手術(shù)治療提供一種可選擇的矯形方法，因?qū)儆谂R床初期應(yīng)用，缺乏與其它矯形方法的對(duì)比研究，需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證該技術(shù)的有效性及安全性。

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