SO-to-FMC時(shí)間與急性ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的關(guān)系研究

徐桂安，陳文山

心血管疾病是目前威脅人類生命最重要的因素，以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┳顬槌Ｒ?。隨著人口老齡化和不良生活習(xí)慣的影響，其發(fā)病率越來越高，并有年輕化的趨勢，引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注，每年死于冠心病的患者高達(dá)1710萬[1]。急性冠脈綜合征是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂繼發(fā)的以完全或不完全血栓栓塞為病例基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛[2]。研究表明急性心肌梗死患者在發(fā)病后1 h內(nèi)死亡的比例占全部急性心肌梗死死亡患者的一半。盡快盡早處理，恢復(fù)缺血心肌血液供應(yīng)，縮小梗死灶，對(duì)于改善預(yù)后具有重要意義[3]。多國專家共同指出“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”的理念必須貫徹急性心肌梗死的治療過程[4]，美國心臟病學(xué)院及美國心臟協(xié)會(huì)（AHA/ACC）推薦采取球囊擴(kuò)張的STEMI患者就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間控制在90 min內(nèi)，并提出將門診至球囊擴(kuò)張（D2B）作為考察治療效果的指標(biāo)[5]。然而，許多患者在發(fā)病至首次醫(yī)療接觸前的時(shí)間并未納入對(duì)于其預(yù)后的關(guān)注中，因此有學(xué)者和專家提出將發(fā)病至首次醫(yī)療接觸（SO-to-FMC）納入STEMI患者的急救體系中[6]。本研究對(duì)147例STEMI患者SO-to-FMC時(shí)間進(jìn)行分析，探討其與患者預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2014年1月～2015年1月于鄭州人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的STEMI患者147例，其中男性85例，女性62例，年齡35～85歲，平均（66.4±8.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，診斷符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：胸痛發(fā)作12 h以內(nèi)，伴有至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV，或肢導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯，可伴有心肌損傷標(biāo)志物升高；②患者或家屬自愿參加本研究，且能提供準(zhǔn)確的發(fā)病經(jīng)過和時(shí)間特征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料不全，放棄治療或自動(dòng)出院者；②未做心肌酶檢測；③未行再灌注治療；④院內(nèi)發(fā)生的STEMI患者，或者在外院治療后轉(zhuǎn)院至我院的患者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審核通過，所有患者或家屬均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者同意PCI后，在急診手術(shù)前嚼服腸溶阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg。術(shù)中靜脈注射肝素50～70 U/kg，經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影，造影中明確冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)和梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA），并按照常規(guī)方法實(shí)施PCI。術(shù)后低分子肝素70～100 U/kg，12 h靜脈輸注維持3～5 d，并給予腸溶阿司匹林100 mg/d長期服用，氯吡格雷75 mg/d維持治療1年。

1.3 資料收集 常規(guī)收集病歷資料，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。記錄患者發(fā)病至入院及接受PCI的時(shí)間，包括：SO-to-FMC、首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間（FMC2B）、D2B。患者出院后，通過門診或電話隨訪，隨訪時(shí)間至少1年或至死亡，記錄患者出院后死亡和心血管事件的發(fā)生情況。依據(jù)SO-to-FMC時(shí)間將患者分為A組（≤90 min，83例）和B組（＞90 min，64例）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 兩組患者年齡、性別、既往病史、病變血管數(shù)量和IRA差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者發(fā)病至接受治療的流程時(shí)間參數(shù)比較 A組患者FMC2B時(shí)間和D2B時(shí)間分別為（138.2±33.1）min和（87.4±21.2）min， B組FMC2B時(shí)間和D2B時(shí)間分別為（129.5±28.3）min和（85.5±22.9）min，兩組FMC2B時(shí)間和D2B時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后心血管事件發(fā)生率比較 兩組患者非致命心梗、腦血管意外、心力衰竭發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組患者心源性死亡率和死亡合計(jì)率分別為1.20%和2.41%，均低于B組（7.81%和14.06%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 PCI術(shù)后心血管相關(guān)事件的多因素分析 以術(shù)后是否發(fā)生心血管事件為因變量，納入多項(xiàng)臨床相關(guān)因素（性別、年齡、既往病史、病變血管數(shù)量、IRA和流程時(shí)間參數(shù)），結(jié)果顯示SO-to-FMC（OR=2.884，95%CI：2.281～3.479；P=0.031）、FMC2B（OR=4.224，95%CI：3.954～4.576；P=0.032）、D2B（OR=3.172，95%CI：3.138～3.225；P=0.016）和年齡（OR=2.582，95%CI：2.371～2.753；P=0.027）是STEMI患者PCI術(shù)后心血管相關(guān)事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。

表1 一般臨床資料比較

3 討論

急性ST段抬高性心肌梗死又稱透壁性心肌梗死，其發(fā)生機(jī)制與冠脈粥樣硬化斑塊突然破裂，血栓引起冠狀動(dòng)脈急性閉塞，導(dǎo)致局部心肌缺血甚至壞死，患者可能出現(xiàn)心力衰竭、惡性心律失常、猝死等嚴(yán)重后果。STEMI的治療目標(biāo)是早期、快速、完全梗死相關(guān)血管，保證心肌再灌注，減少梗死灶，挽救缺血心肌，改善左室功能，降低病死率和改善預(yù)后。目前，梗死相關(guān)動(dòng)脈完全開通的治療方法有靜脈溶栓和PCI，與靜脈溶栓相比PCI具有療效準(zhǔn)確、血管開通率高、時(shí)間窗短和并發(fā)癥少的特點(diǎn)，因此PCI也成為STEMI患者首選的治療方法[8]。研究表明心肌總?cè)毖獣r(shí)間與預(yù)后負(fù)相關(guān)，缺血總時(shí)間延長30 min，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加7.5%[9]，其他影響患者預(yù)后的因素還有年齡、病史和基礎(chǔ)疾病等[10]，相比而言降低患者發(fā)病至治療的時(shí)間最有實(shí)際操作價(jià)值，因此成為各國指南中的關(guān)鍵指標(biāo)[11]，一些國家和地區(qū)還發(fā)展出了“胸痛中心”整合院外急救系統(tǒng)和院內(nèi)相關(guān)學(xué)科，形成一套能夠快速識(shí)別、治療致命性胸痛的模式，顯著提高了STEMI患者的就診效率。

表2 兩組患者流程時(shí)間參數(shù)比較

表3 兩組患者術(shù)后心血管事件和死亡率比較（n，%）

表4 PCI術(shù)后心血管相關(guān)事件發(fā)生的Logistic分析

D2B由美國心臟病學(xué)會(huì)提出，旨在縮短開通梗死相關(guān)血管的時(shí)間，改善STEMI患者的預(yù)后而制定的臨床實(shí)踐操作指南。美國國家心肌梗死注冊庫通過比較大量患者數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)D2B與STEMI患者病死率相關(guān)[12]，Nallamothu等[13]研究表明D2B＜90 min時(shí)STEMI患者院內(nèi)死亡率為3%，而當(dāng)D2B時(shí)間為120 min、150 min和＞150 min時(shí)的院內(nèi)病死率分別為4.2%、5.7%和7.4%。迄今為止，已有大量研究證實(shí)了控制D2B時(shí)間在90 min以內(nèi)，能夠保證患者從PCI治療中獲取最大收益，然而STEMI的救治是一個(gè)鏈狀的體系，從發(fā)病至開通梗死相關(guān)血管的整個(gè)處理過程都將對(duì)患者的預(yù)后和治療效果產(chǎn)生影響。研究顯示冠狀動(dòng)脈急性閉塞20～40 min心肌細(xì)胞即發(fā)生不可逆損傷，閉塞3 h梗死區(qū)超過2/3心肌壞死，閉塞6 h達(dá)到透壁性心肌壞死[14]。因此僅僅關(guān)注D2B對(duì)于整個(gè)STEMI患者的搶救來說是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，2013年AHA/ACC發(fā)布的新版STEMI管理指南提出了縮短首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間的目標(biāo)[15]。因此本研究在以往研究基礎(chǔ)上納入了FMC2B和發(fā)病至首次醫(yī)療接觸，將整個(gè)發(fā)病至PCI的過程都納入觀察。結(jié)果顯示SO-to-FMC≤90 min的患者發(fā)生心源性死亡和死亡合計(jì)均顯著低于＞90 min的患者，多因素分析顯示SO-to-FMC是STEMI患者術(shù)后心血管相關(guān)事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明縮短SO-to-FMC對(duì)于改善STEMI患者預(yù)后，降低PCI術(shù)后心血管事件發(fā)生率有積極意義。相比于縮短D2B時(shí)間，減少SO-to-FMC可能具有更大的空間，其原因在于患者及家屬不能正確判斷病因，不了解時(shí)間對(duì)于STEMI治療的重要意義，老年人對(duì)于疾病造成的不適忍耐程度高[16]，因此如果針對(duì)性地開展健康教育，幫助高危人群提高識(shí)別致命性胸痛的能力，普及縮短發(fā)病至治療的時(shí)間對(duì)于改善預(yù)后的作用的相關(guān)知識(shí)，就能極大減少患者SO-to-FMC的時(shí)間，對(duì)于提高患者生存率具有重要意義。值得注意的是兩組患者FMC2B和D2B時(shí)間沒有差別，并且D2B的平均時(shí)間均低于90 min，提示我院STEMI的院內(nèi)搶救體系還是比較完善的，對(duì)于保障STEMI患者預(yù)后和生存率具有重要意義。

綜上所述，SO-to-FMC是急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，縮短SO-to-FMC對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義。

參 考 文 獻(xiàn)

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