醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與政府和社會資本合作模式

崔廣源

【摘 要】隨著我國老齡化程度不斷加劇、國家對養(yǎng)老事業(yè)重視程度的不斷提高，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)特別是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合迎來重大發(fā)展機遇。文章通過對我國養(yǎng)老行業(yè)相關(guān)政策、我國老齡化程度等方面的介紹，提出PPP（即政府和社會資本合作模式或公私合作模式，PublicPrivate-Partnership）在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的應用和推廣，并提出相關(guān)建議。

【關(guān)鍵詞】養(yǎng)老政策；PPP；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

一、我國養(yǎng)老行業(yè)政策概述

我國經(jīng)濟發(fā)展基本面總體向好，為養(yǎng)老行業(yè)發(fā)展營造了一個良好環(huán)境。在政策方面，國家不斷加強保障和改善民生方面的政策支持，特別是養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)政策不斷細化、完善；在需求方面，隨著我國人口老齡化程度加深，養(yǎng)老市場需求不斷擴大，這些都為養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展奠定了基礎。而隨著供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的深化、新舊動能轉(zhuǎn)換速度的加快，地方政府對養(yǎng)老行業(yè)的重視程度也在逐漸增加，企業(yè)對養(yǎng)老行業(yè)的關(guān)注度持續(xù)升溫，諸多企業(yè)紛紛布局養(yǎng)老行業(yè)。

自2013年以來，國家及各部委為支持養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展，陸續(xù)印發(fā)一系列的文件。

1.國家層面指導性政策

2013年9月13日，《國務院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》（國發(fā)[2013]35號）正式發(fā)布。35號文作為今后一段時期內(nèi)我國養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展史上的里程碑式文件，是我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策制定的根本性指導政策，也是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策出發(fā)的原點，文中明確將“積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合”納入未來養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的六大主要任務。同月28日，國務院出臺《關(guān)于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)[2013]40號），明確提出將“推進醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)等加強合作”、“發(fā)展社區(qū)健康養(yǎng)老服務”作為主要任務。40號文進一步明確了國家推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念的態(tài)度，成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策創(chuàng)制的第二項國家指導政策。35號文和40號文將養(yǎng)老事業(yè)納入國家戰(zhàn)略，并明確指出要積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展奠定了堅持基礎。

2.各部委實施意見

2014年9月，國家發(fā)改委發(fā)布《關(guān)于加快推進健康與養(yǎng)老服務工程建設的通知》（發(fā)改投資[2014]2091號），通過放寬市場準入條件，積極鼓勵社會資本投資健康與養(yǎng)老服務工程。

2015年2月，民政部、國家發(fā)改委、教育部、財政部、人力資源社會保障部、國土資源部、住房城鄉(xiāng)建設部、國家衛(wèi)生計生委、銀監(jiān)會、保監(jiān)會聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于鼓勵民間資本參與養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的實施意見》（民發(fā)[2015]33號），鼓勵民間資本參與養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展，提出逐漸使社會力量成為發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的主體，探索采取建立產(chǎn)業(yè)基金、PPP等模式，支持發(fā)展面向大眾的社會養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)。

2015年4月，民政部與國家開發(fā)銀行聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開發(fā)性金融支持社會養(yǎng)老服務體系建設的實施意見》（民發(fā)[2015]78號），探索運用開發(fā)性金融的理論和方法，發(fā)揮開發(fā)性金融的資金引領作用支持養(yǎng)老服務體系建設。

2015年5月，財政部印發(fā)《中央財政服務業(yè)發(fā)展專項資金管理辦法》（財建[2015]256號），將養(yǎng)老服務、健康服務、家政服務等民生服務業(yè)納入專項資金支持范圍。

2015年11月18日，國務院辦公廳發(fā)布《國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計生委等部門關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合指導意見的通知》（國辦發(fā)[2015]84號）。這是國家層面關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的專門性指導文件，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)在2017年和2020年的發(fā)展目標、未來的重點任務、相關(guān)保障措施和組織實施等方面進行了梳理。標志著國家全面推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合成為積極應對人口老齡化、不斷深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的戰(zhàn)略政策。

2016年4月，民政部、國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務機構(gòu)許可工作的通知》，從機構(gòu)準入的角度對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的具體任務做出明確規(guī)定。民政部門與衛(wèi)生計生部門明確各自分工，并從各自的職能范圍內(nèi)為有需要的機構(gòu)提供準入許可。除準入許可外，兩部門還將通過政策宣講、籌建指導、納入工作規(guī)劃等方式進一步扶持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務機構(gòu)的未來發(fā)展。

由此可見，我國關(guān)于養(yǎng)老服務業(yè)的各項政策不斷深化、細化，為養(yǎng)老服務業(yè)在頂層設計、戰(zhàn)略規(guī)劃以及財政支持、職能部門審批、融資等操作層面提供全方位的支持，政策傾斜、優(yōu)惠補貼支持力度持續(xù)加大，并且將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的重點方向。一系列的政策為我國養(yǎng)老業(yè)的蓬勃發(fā)展打下了堅持的基礎，創(chuàng)造了良好的條件。

二、我國老齡化概況

人口老齡化是指總?cè)丝谥幸蚰贻p人口數(shù)量減少、年長人口數(shù)量增加而導致的老年人口比例相應增長的動態(tài)。國際上通?？捶ㄊ?，當一個國家或地區(qū)60歲以上老年人口占人口總數(shù)的10%，或65歲以上老年人口占人口總數(shù)的7%，即意味著這個國家或地區(qū)的人口處于老齡化社會。

可以發(fā)現(xiàn)，我國人口總數(shù)量從2012年末的135404萬人增加到2016年末的138271萬人，年均增加717萬人，老年人口數(shù)量從19390萬人增加到23086萬人，年均增加924萬人，平均人口每新增100人，老年人口新增129人。老年人口占比也從2012年末的14.3%上升到2016年末的16.7%，平均每6人，就有1個老年人。由此可見，我國老年人口數(shù)量近年來一直呈增長趨勢，占比逐年擴大，且老年人口增量大于總?cè)丝谠隽?，老齡化程度逐年加劇。

2012年-2016年，我國60歲以上老年人口增長率在4.0%～4.9%，年均增長率4.46%，65歲以上老年人口增長率由2012年末的3.5%上升到2016年末的4.3%，到2016年末65歲以上老年人口增長率已超過60歲以上老年人口增長率。不難發(fā)現(xiàn)，我國60歲以上老年人口增長率及65歲以上老年人口增長率均遠高于全國人口增長率，人口老齡化程度正在不斷加劇。

根據(jù)2012年-2016年的全國人口及60歲以上、65歲以上人口數(shù)量，結(jié)合近年來我國人口增長率，預計到2021年，我國60歲以上人口比例將達到19.7%，65歲以上人口比例達到12.90%

三、山東省養(yǎng)老行業(yè)概況

1.山東省老年人口變化情況

山東省是全國老年人口數(shù)量最多的省份，也是全國老齡化程度最高的省份之一。截至2016年末的山東省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報數(shù)據(jù)顯示，山東省全省人口總數(shù)9947萬人，65歲以上人口達1311萬人，占比13.2%，60歲以上人口預計達2057萬人，占比21%，遠高于全國10.9%和16.7%的比例。

從人口比例方面看。山東省老年人口比例不斷上升，從2012年末的17.4%上升到2016年末的20.7%；65歲以上人口比例由2012年末的10.42%上升到2016年末的13.18%。

根據(jù)2012年-2016年的山東省人口及60歲以上、65歲以上人口數(shù)量，結(jié)合近年來山東省人口增長率，預計到2021年，我國60歲以上人口比例將達到19.7%，65歲以上人口比例達到12.90%。可見，相對于全國的人口老齡化形勢和人口老齡化比例，山東省的老齡化趨勢和老齡化程度均高于全國平均水平。

2.山東省積極推進養(yǎng)老服務行業(yè)發(fā)展

為了應對山東省嚴峻的人口老齡化形勢，山東省根據(jù)國家相關(guān)政策，結(jié)合省情實際，制定了一系列養(yǎng)老服務標準化文件，持續(xù)關(guān)注、推進養(yǎng)老服務業(yè)的發(fā)展。

根據(jù)北京師范大學中國公益研究院的長期跟蹤結(jié)果，截至2015年末，山東省總計出臺養(yǎng)老服務標準文件14個，在養(yǎng)老服務機構(gòu)質(zhì)量規(guī)范、社區(qū)居家養(yǎng)老服務標準體系、社區(qū)居家養(yǎng)老服務人員管理規(guī)范、日托服務規(guī)范、社區(qū)居家養(yǎng)老服務信息管理規(guī)范、社會福利事業(yè)開支規(guī)范、養(yǎng)老機構(gòu)等級劃分、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合基本服務規(guī)范等方面都做出了很明確的規(guī)定，這些文件在全國范圍內(nèi)都具有一定的示范和參考意義。

山東省人口基數(shù)大，老齡化人口比例高，兩種因素疊加影響下，山東省應對老齡化形勢嚴峻，預計到2020年，全省老年人口將達2208萬人，占比達22.3%。積極應對人口老齡化，要在依托國家對養(yǎng)老行業(yè)的頂層設計、利用好國家政策的同時，還要結(jié)合省情實際、因地制宜，制定符合山東省實際情況的扶持政策。同時，還需要解決養(yǎng)老行業(yè)資金缺口大、財政資金有限的現(xiàn)實矛盾。這就需要充分發(fā)揮財政資金的引領作用，依托行業(yè)支持政策，大力推進PPP模式，吸引社會資本進入養(yǎng)老行業(yè)，解決財政資金不足的難題。

四、醫(yī)養(yǎng)結(jié)模式概況

1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要模式

《國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計生委等部門關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合指導意見的通知》（國辦發(fā)[2015]84號）指出，加快推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合，有利于滿足人民群眾日益增長的多層次、多樣化健康養(yǎng)老服務需求，有利于擴大內(nèi)需、拉動消費、增加就業(yè)，有利于推動經(jīng)濟持續(xù)健康發(fā)展和社會和諧穩(wěn)定，對穩(wěn)增長、促改革、調(diào)結(jié)構(gòu)、惠民生和全面建成小康社會具有重要意義，是社會各界普遍關(guān)注的重大民生問題，也是積極應對人口老齡化的長久之計，同時也是我國經(jīng)濟發(fā)展新常態(tài)下重要的經(jīng)濟增長點。

目前，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主要模式有：一是醫(yī)療機構(gòu)設立養(yǎng)老機構(gòu)；二是養(yǎng)老機構(gòu)設立醫(yī)療機構(gòu)；三是養(yǎng)老機構(gòu)與周邊醫(yī)療機構(gòu)簽訂合作協(xié)議。

2.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)運作情況

在機構(gòu)運營方式方面，從全國范圍看，公辦、民辦養(yǎng)老機構(gòu)冰火兩重天，公辦養(yǎng)老機構(gòu)普遍地理位置好、設施好、收費低，而民辦養(yǎng)老機構(gòu)普遍位置偏遠、入住率低，盈利情況差，更加導致其服務質(zhì)量下降。個別高端養(yǎng)老機構(gòu)，則因為收費高，入住率低，無法實現(xiàn)盈利，甚至處于虧損狀態(tài)?！吨袊淆g產(chǎn)業(yè)發(fā)展報告（2014）》數(shù)據(jù)顯示，51%以上的民辦養(yǎng)老機構(gòu)盈虧平衡，40%的民辦養(yǎng)老機構(gòu)常年處于虧損狀態(tài)，能盈余的只占9%，且利潤率5%以下的占到78%。大多數(shù)民辦養(yǎng)老機構(gòu)認為公辦養(yǎng)老機構(gòu)與自己存在競爭關(guān)系。

但是隨著我國老齡化的加劇，老年人口數(shù)量激增，人們對養(yǎng)老服務水平的要求越來越高，公辦養(yǎng)老機構(gòu)在規(guī)模、服務等方面將逐漸無法滿足人們的養(yǎng)老服務需求，而且將進一步加大財政負擔。因此，如何借助社會資本的力量發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)，將成為養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的大趨勢。

從2013年起，國家開始進行公辦養(yǎng)老機構(gòu)改革試點工作。2016年7月，《民政事業(yè)發(fā)展第十三個五年規(guī)劃》進一步明確，“十三五”期間將在全國范圍內(nèi)建立健全“公建民營”管理辦法，加大公辦養(yǎng)老機構(gòu)實行“公建民營”試點工作力度?？梢姡笆濉逼陂g，公辦養(yǎng)老機構(gòu)民營化改革將全面鋪開。公辦養(yǎng)老機構(gòu)改革的全面鋪開，為社會資本進入養(yǎng)老服務業(yè)，特別是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)鋪平了道路。

五、PPP模式助推醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展

1.PPP模式推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目主要模式

采用PPP模式，是今后養(yǎng)老服務業(yè)特別是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的主要手段和模式。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目在運用PPP模式時，需關(guān)注的主要有：

（1）確定項目實施機構(gòu)，一般為政府或其指定的有關(guān)職能部門，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目的項目實施機構(gòu)一般為項目所在地的民政部門。

（2）項目實施機構(gòu)要委托專業(yè)機構(gòu)根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目經(jīng)驗及當?shù)貙嶋H情況編制可行的、符合當?shù)貙嶋H的實施方案。

（3）當?shù)刎斦块T或PPP中心配合完成項目的物有所值評價（Value for Money）及財政承受能力論證。四是選擇在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目運營、管理及項目融資方面綜合實力較強的社會資本。五是根據(jù)不同的項目選擇PPP項目運作方式。

基于項目的PPP協(xié)議，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目的未來收益進行ABS，達到快速回籠資金的目的。對于養(yǎng)老地產(chǎn)部分，將地產(chǎn)的未來租金、經(jīng)營收入以及出售收入包裝為REITs產(chǎn)品，同樣達到回籠資金的目的。項目公司將主要重點放在對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目以及養(yǎng)老地產(chǎn)的管理與運營方面，提升服務質(zhì)量，更加有利于提高項目未來收益，進而達到降低ABS以及REITs成本的目的，進一步降低社會資本的財務費用，提高綜合收益，從而增加養(yǎng)老服務業(yè)對社會資本方的吸引力，讓更多的社會資本支持我國養(yǎng)老業(yè)發(fā)展。

2.PPP模式在養(yǎng)老服務中的延伸

在實際中，養(yǎng)老項目情況多種多樣，在BOT、TOT、ROT等運作方式的基礎上，可以加以延伸。

針對居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老等基數(shù)大、位置分散的服務需求，可以通過PPP模式，將一定范圍內(nèi)的養(yǎng)老需求打包，通過可行性缺口補助的方式，引入社會資本方，提供優(yōu)質(zhì)、及時的養(yǎng)老服務。

針對敬老院等純公益性質(zhì)或半公益性質(zhì)的養(yǎng)老服務，由于每所敬老院服務人數(shù)較少，也可以通過打包的方式引入社會資本方，通過可用性付費的方式，以PPP模式改進養(yǎng)老服務，同時轉(zhuǎn)變政府職能。

總體來講，PPP模式在養(yǎng)老行業(yè)的推廣和發(fā)展對我國經(jīng)濟社會發(fā)展具有重要的意義。PPP模式的優(yōu)勢在于可以更大限度的調(diào)動社會資本方的積極性，讓社會資本方在養(yǎng)老項目建設中發(fā)揮更大的作用，提供融資、建設、運營、管理等更加專業(yè)、全方面的綜合服務。從而更好的解決我國老齡化趨勢加劇造成的社會、財政負擔，促進我國經(jīng)濟社會平穩(wěn)、健康發(fā)展。

六、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨的困境

近年來，國家將養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)納入國家發(fā)展戰(zhàn)略，各部委、地方政府多措并舉大力推進養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展，但是我國在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面起步較晚，雖有國家、地方政策大力支持，但仍面臨諸多困境。

1.法律體系有待完善

我國社會保障方面的法律有待完善，特別是在養(yǎng)老方面，缺乏完備的法律制度支撐。在大力推進PPP模式，引入社會資本方的同時，建立、健全養(yǎng)老相關(guān)法律體系是非常必要的方面。

2.養(yǎng)老行業(yè)相關(guān)政策有待完善

目前，我國養(yǎng)老行業(yè)還未形成一套完整的行業(yè)標準、監(jiān)管體系，行業(yè)內(nèi)存在經(jīng)營不規(guī)范的現(xiàn)象。特別是在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面，存在多頭監(jiān)管的問題，民政部門管養(yǎng)老、衛(wèi)計部門管醫(yī)療，很可能造成“踢皮球”、標準不統(tǒng)一的問題，增加企業(yè)經(jīng)營成本和難度。

3.市場風險、融資成本影響社會資本方信心

與其他消費群體相比，老年群體在生理、心理、經(jīng)驗等方面有著明顯的差異，造成對養(yǎng)老服務需求的不確定性。另外，大多數(shù)老人偏向于低收費的公辦機構(gòu)，造成對民營機構(gòu)客源的擠占。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目一般規(guī)模較大，基礎設施、設備等方面前期投入大，后期的運營及管理成本高，融資成本成為社會資本方進入養(yǎng)老行業(yè)的一大障礙。因此，需要進一步加大對民營機構(gòu)的政策傾斜與補貼，推進PPP項目收益資產(chǎn)證券化與養(yǎng)老地產(chǎn)REITs等融資方式的嘗試，為民營機構(gòu)減負。

4.養(yǎng)老醫(yī)護人員素質(zhì)有待提升

護理人員和醫(yī)護人員是養(yǎng)老機構(gòu)中最重要的人員隊伍。目前，我國護理人員和醫(yī)護人員在數(shù)量、學歷、專業(yè)水平上均存在較大差距。國家應在養(yǎng)老醫(yī)護人員的培養(yǎng)方面加大政策支持力度，如鼓勵醫(yī)學院校設立相關(guān)專業(yè)，對養(yǎng)老機構(gòu)對在職醫(yī)護人員培訓給予補貼等。

5.完善養(yǎng)老保險制度

隨著提供的養(yǎng)老和醫(yī)療服務水平升級，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)入住費用也相應增加。入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的老人，除了日常生活護理費用，還需要支付看病、吃藥等醫(yī)療費用。而我國大部分地區(qū)的醫(yī)保結(jié)算還沒有覆蓋到養(yǎng)老機構(gòu)，造成入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老人費用負擔較重。除了完善醫(yī)保制度外，發(fā)展、完善養(yǎng)老保險制度也是一個重要方面。2017年7月，國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)養(yǎng)老保險的若干意見》（國辦發(fā)[2017]59號），指出，發(fā)展商業(yè)養(yǎng)老保險是養(yǎng)老保障體系的重要組成部分，對于健全多層次養(yǎng)老保障體系，促進養(yǎng)老服務業(yè)多層次多樣化發(fā)展，應對人口老齡化趨勢，進一步保障和改善民生，促進社會和諧穩(wěn)定等具有重要意義?？梢姡瑖乙呀?jīng)加快對完善養(yǎng)老保險制度的步伐。

加快推進、發(fā)展養(yǎng)老行業(yè)，特別是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，是功在當代、利在千秋的大事，是破解我國老齡化趨勢難題的大事，關(guān)系到整個國家的長治久安和經(jīng)濟社會和諧、可持續(xù)發(fā)展。政府主導、財政補貼、社會資本積極參與，將會為我國養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展帶來前所未有的動力與機遇。

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