基于醫(yī)院管理部門開展的患者滿意度調(diào)研測評工具研究

■ 張 莎 閆 韜 姜 春 劉寶花

患者滿意度調(diào)查是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要方法，也是改善醫(yī)療服務(wù)、和諧醫(yī)患關(guān)系、體現(xiàn)“以患者為中心”、反映醫(yī)院社會(huì)效益的重要途徑，開展患者滿意度測評是評價(jià)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要手段。自20世紀(jì)80年代，我國便已開始患者滿意度評價(jià)工作的探索和實(shí)踐，但多數(shù)滿意度評價(jià)由醫(yī)院自行開展，存在調(diào)查問卷實(shí)用性和科學(xué)性不強(qiáng)、調(diào)查方案不合理和調(diào)查客觀性不足等問題，且測評工具多由各醫(yī)院自行研制使用，滿意度測評結(jié)果難以橫向比較。

2015年國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局出臺《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃》[1]中要求：“要定期開展效果評價(jià)……將患者評價(jià)作為檢驗(yàn)成效的重要依據(jù)……將評價(jià)結(jié)果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核指標(biāo)體系。”將患者滿意度納入醫(yī)院績效考核，能夠充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員和管理工作的積極性和主動(dòng)性，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。但是，由于缺乏客觀統(tǒng)一的患者滿意度評價(jià)工具，導(dǎo)致患者評價(jià)結(jié)果難以納入績效考核，使醫(yī)院管理部門的績效管理實(shí)踐難以開展。

因此，本研究以北京市朝陽區(qū)醫(yī)院管理部門實(shí)踐工作需求為出發(fā)點(diǎn)，結(jié)合轄區(qū)內(nèi)直屬二、三級醫(yī)院的具體情況，針對測評工具不統(tǒng)一且科學(xué)性不強(qiáng)等問題，委托北京市高?？蒲姓n題組作為第三方，設(shè)計(jì)調(diào)研工具，開展第三方患者滿意度調(diào)研，有效規(guī)避了醫(yī)院自行調(diào)研弊端，為管理部門后續(xù)統(tǒng)一管理及將患者滿意度納入績效的實(shí)踐奠定基礎(chǔ)。本次調(diào)研受委托方為科研高校專業(yè)人員，科研素養(yǎng)和分析能力相較于普通調(diào)研公司更有優(yōu)勢。本研究于2017年3～7月通過文獻(xiàn)查閱、德爾菲法專家咨詢、預(yù)調(diào)查等初步制定出適用于北京市朝陽區(qū)直屬醫(yī)院患者滿意度評價(jià)工具，并驗(yàn)證其信效度。

1 對象與方法

1.1 指標(biāo)體系的建立

本研究采用德爾菲法建立指標(biāo)體系。咨詢專家來自高校、科研機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和政府管理部門等不同機(jī)構(gòu)，從事醫(yī)院管理、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、量表研制等多領(lǐng)域，共22人。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①副高及以上職稱，曾做過患者滿意度研究或從事醫(yī)院管理領(lǐng)域研究5年以上或單位患者滿意度工作的主管負(fù)責(zé)人；②同意參加專家咨詢，并能夠積極參加完成指標(biāo)體系咨詢。最終入選專家20人。

德爾菲法專家咨詢共進(jìn)行兩輪。其中第1輪專家咨詢問卷通過文獻(xiàn)查詢和小組討論初擬。問卷由4部分構(gòu)成，包括：研究背景和目的；咨詢專家的個(gè)人信息及研究問題的熟悉程度；咨詢主體部分，即患者滿意度三級指標(biāo)體系咨詢；專家判斷依據(jù)和意見建議。第2輪咨詢問卷根據(jù)第1輪專家咨詢結(jié)果對患者滿意度問卷進(jìn)行增減調(diào)整并再次進(jìn)行重要性評分。

1.2 調(diào)查問卷的驗(yàn)證

通過對朝陽區(qū)直屬的5所二級和三級醫(yī)院的門診和住院患者進(jìn)行問卷調(diào)查，驗(yàn)證德爾菲法建立的問卷信效度。樣本量計(jì)算依據(jù)醫(yī)院2016年上報(bào)的門診人次數(shù)和出院人次數(shù)比例，共計(jì)調(diào)查患者500人，回收有效問卷469份，有效回收率93.80%。其中門診問卷發(fā)放300份，回收279份；住院問卷發(fā)放200份，回收190份。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法和賦值標(biāo)準(zhǔn)

本研究數(shù)據(jù)錄入使用EpiData 3.1軟件；數(shù)據(jù)整理和分析使用SPSS 16.0軟件包和Excel 2016。

1.3.1 指標(biāo)體系賦值依據(jù)。專家咨詢問卷中涉及的相關(guān)性、代表性、可操作性和重要性，評分范圍為0～9分共10個(gè)分值，分值越高，程度越強(qiáng)。專家熟悉程度賦值情況為很熟悉（0.9）、熟悉（0.7）、一般（0.5）、不熟悉（0.3）、很不熟悉（0.1）。判斷依據(jù)具體賦值方法見表1[2]。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)分析方法。專家積極系數(shù)根據(jù)問卷回收率衡量，回收率越高說明專家積極性越高。根據(jù)專家對研究問題的熟悉程度（熟悉程度系數(shù)）和專家做出判斷的依據(jù)（判斷系數(shù)）的算術(shù)平均值計(jì)算專家的權(quán)威程度。根據(jù)咨詢問卷的樣本均值與標(biāo)準(zhǔn)差的比值計(jì)算變異系數(shù)，反映專家對各評價(jià)指標(biāo)意見的協(xié)調(diào)程度；通過秩和檢驗(yàn)計(jì)算協(xié)調(diào)系數(shù)Kendall's W，反映所有專家對全部指標(biāo)評價(jià)意見的協(xié)調(diào)程度，協(xié)調(diào)系數(shù)越大，表示協(xié)調(diào)程度越好[3-4]。

1.3.3 問卷信效度驗(yàn)證的統(tǒng)計(jì)分析方法。問卷的信度通過SPSS 16.0軟件直接計(jì)算獲得Cronbach's α系數(shù)，問卷效度通過因子分析的方法進(jìn)行球型檢驗(yàn)和KMO檢驗(yàn)，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 德爾菲法咨詢基本情況分析

2.1.1 咨詢專家分布情況。本次參加咨詢的專家共計(jì)20人，男女比為1∶1.22，年齡主要分布在40～60歲，85%的專家為副高及以上職稱，專家主要集中為高校教師或科研人員。

2.1.2 專家積極系數(shù)。兩輪德爾菲法均采用郵件問詢方式，第1輪發(fā)出問卷20份，回收20份，回收率100%；第2輪發(fā)出問卷20份，回收19份，回收率95%，專家積極性較高。

2.1.3 專家權(quán)威程度。本研究中專家平均熟悉程度為0.68，判斷依據(jù)的影響程度均值為0.91，計(jì)算的權(quán)威程度均值為0.80，專家咨詢權(quán)威程度較高。

2.1.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度。本研究通過變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)兩項(xiàng)指標(biāo)來評價(jià)專家意見的協(xié)調(diào)程度。本研究以指標(biāo)變異系數(shù)≥0.3作為指標(biāo)排除標(biāo)準(zhǔn)，保持專家對各指標(biāo)評價(jià)意見的協(xié)調(diào)程度相對較高。專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)Kendall's W為0.61（P＜0.05），專家意見的協(xié)調(diào)程度較高。

2.2 患者滿意度三級指標(biāo)體系專家咨詢結(jié)果

本研究初步建立了患者滿意度三級指標(biāo)，并根據(jù)咨詢得分計(jì)算出權(quán)重系數(shù)。醫(yī)院患者滿意度=門診患者滿意度×權(quán)重系數(shù)1+住院患者滿意度×權(quán)重系數(shù)2，以門診和住院患者滿意度作為一級指標(biāo)，二級和三級指標(biāo)以指標(biāo)相關(guān)性、代表性和可操作性任一項(xiàng)得分均值≤7且變異系數(shù)≥0.3作為排除標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合專家意見決定最終排除情況，并依據(jù)第2輪專家重要性得分計(jì)算權(quán)重系數(shù)。最終得到一級和二級指標(biāo)及其權(quán)重如圖1所示，三級指標(biāo)分層權(quán)重及組合權(quán)重詳見表2、表3。另外，患者手術(shù)滿意度及多次住院患者的出院滿意度也在住院滿意度指標(biāo)體系中得到體現(xiàn)，但不納入醫(yī)院整體滿意度評價(jià)體系，僅作為補(bǔ)充指標(biāo)，各具體條目權(quán)重詳見表4。

2.3 測評工具的信效度驗(yàn)證分析結(jié)果

2.3.1 信度分析。在本研究中，279份門診患者滿意度量表的內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.934，190份住院患者滿意度量表的Cronbac’s α系數(shù)為0.825，信度較高。由此可見問卷的信度較好，內(nèi)部一致性較高。

2.3.2 效度分析。本研究通過因子分析檢驗(yàn)量表的結(jié)構(gòu)效度，觀察所設(shè)計(jì)的指標(biāo)對患者滿意度評價(jià)結(jié)果的影響程度。研究進(jìn)行KMO和Bartlett球型檢驗(yàn)，結(jié)果為門診量表KMO=0.921，住院量表KMO=0.825，同時(shí)球型檢驗(yàn)顯著性水平P＜0.01，結(jié)構(gòu)效度良好。門診和住院量表各因子通過正交旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)后其累計(jì)解釋總方差均＞60%。

3 討論

3.1 管理部門委托第三方設(shè)計(jì)測評工具有利于調(diào)研的中立性和真實(shí)性

第三方測評是委托獨(dú)立第三方進(jìn)行醫(yī)院的滿意度調(diào)查，能夠有效克服醫(yī)院自行調(diào)查受到的方法和人員限制，避免問卷設(shè)計(jì)不合理、調(diào)查質(zhì)控不到位、數(shù)據(jù)分析缺乏深度等現(xiàn)象，指出醫(yī)院存在的問題，杜絕醫(yī)院自滿的問題[5]。雖然醫(yī)院委托第三方調(diào)查優(yōu)勢明顯，但相關(guān)調(diào)查結(jié)果[6]卻顯示醫(yī)院對第三方機(jī)構(gòu)普遍持不認(rèn)可態(tài)度，原因包括醫(yī)院認(rèn)為自己能夠勝任滿意度測評工作不需要第三方機(jī)構(gòu)、由于費(fèi)用問題而不接受第三方機(jī)構(gòu)和沒有委托第三方進(jìn)行滿意度調(diào)查的意識等。而本研究通過醫(yī)院管理部門委托第三方調(diào)查，不但避免了醫(yī)院自行調(diào)研的主觀隨意性，同時(shí)規(guī)避了醫(yī)院委托第三方的費(fèi)用問題。開展區(qū)域性的整體患者滿意度調(diào)查，既能夠客觀真實(shí)地反映患者體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)各醫(yī)院之間的比較，發(fā)現(xiàn)亮點(diǎn)，尋找不足，保證調(diào)研的中立性；同時(shí)也能實(shí)現(xiàn)滿意度整體數(shù)據(jù)的挖掘，便于管理層從宏觀角度進(jìn)行分析和探討[7]。本研究從第三方角度出發(fā)設(shè)計(jì)測評量表，能夠全面地從專業(yè)角度出發(fā)進(jìn)行深入文獻(xiàn)檢索，針對不同醫(yī)院的綜合性特征和患者就診的各種需求包括硬件設(shè)施、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、技術(shù)水平、診療流程等設(shè)計(jì)擬定測評工具，調(diào)查過程中由于第三方身份的中立性也有利于患者反饋信息，保證調(diào)研的真實(shí)性。因此在日后的管理工作實(shí)踐中，應(yīng)積極探索從醫(yī)院管理部門出發(fā)，利用高校等專業(yè)學(xué)術(shù)資源，開展區(qū)域性統(tǒng)一的患者滿意度調(diào)查研究。

表1 指標(biāo)判斷依據(jù)及影響程度量化表

圖1 醫(yī)院患者滿意度評價(jià)指標(biāo)權(quán)重樹圖

3.2 構(gòu)建患者滿意度指標(biāo)體系過程科學(xué)完善，質(zhì)控嚴(yán)格

本次測評工具研究主要運(yùn)用德爾菲法建立指標(biāo)體系，指標(biāo)體系的構(gòu)建是進(jìn)行預(yù)測或評價(jià)研究的前提和基礎(chǔ)。袁勤儉等[8-9]指出構(gòu)建指標(biāo)體系是德爾菲法在我國的第一大應(yīng)用領(lǐng)域，具有專業(yè)性、匿名性、信息反饋性和統(tǒng)計(jì)推斷性4個(gè)優(yōu)勢，說明德爾菲法在指標(biāo)體系構(gòu)建過程中扮演著不可或缺的角色。

本研究在構(gòu)建指標(biāo)體系過程中，嚴(yán)格保證咨詢質(zhì)量。首先，嚴(yán)格篩選專家，確保專家人數(shù)。有學(xué)者認(rèn)為參與咨詢的專家人數(shù)在15～50人為宜[10]。本研究共咨詢專家20人，人數(shù)在適宜范圍內(nèi)；且專家研究領(lǐng)域涉及醫(yī)院管理、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理、行政管理等多方面，保證了專家角度的多樣性，使得咨詢結(jié)果更具科學(xué)性。咨詢專家可靠性檢驗(yàn)在德爾菲法應(yīng)用中是比較容易被忽視的一個(gè)環(huán)節(jié)，其對保證研究的科學(xué)性和提高問卷的信度效度有重要意義[9]，本研究中專家的權(quán)威程度均值為0.80，專家咨詢權(quán)威程度較高，咨詢結(jié)果穩(wěn)定可靠。

表2 門診患者滿意度三級指標(biāo)專家咨詢結(jié)果

表3 住院患者滿意度三級指標(biāo)專家咨詢結(jié)果

其次，在咨詢輪數(shù)的設(shè)定上，本研究采用兩輪咨詢。首先在文獻(xiàn)檢索及專題小組討論的基礎(chǔ)上形成了患者滿意度問卷初始指標(biāo)體系，在第1輪專家咨詢時(shí)向?qū)＜姨峁┲笜?biāo)設(shè)計(jì)的背景和目的等，提高專家對本研究的認(rèn)知程度，同時(shí)設(shè)置開放性問題收集專家意見；在第2輪咨詢前對第1輪咨詢結(jié)果進(jìn)行整理、歸納、統(tǒng)計(jì)，并根據(jù)咨詢結(jié)果和專家意見調(diào)整咨詢問卷，通過兩輪咨詢最終確定了患者滿意度評價(jià)指標(biāo)體系。第2輪專家咨詢結(jié)束后，專家的觀點(diǎn)趨于一致。有文獻(xiàn)研究顯示德爾菲法一般采用2～3輪專家咨詢?yōu)橐薣11]。國內(nèi)幾項(xiàng)大型德爾菲法應(yīng)用研究[12-13]顯示，經(jīng)2～3輪咨詢后協(xié)調(diào)系數(shù)一般在0.5上下波動(dòng)。本研究各指標(biāo)的變異系數(shù)均小于0.3，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.61，評價(jià)指標(biāo)得到專家認(rèn)可，咨詢結(jié)果科學(xué)可信。

最后，在專家咨詢過程中，嚴(yán)格把控質(zhì)量。在咨詢中，通過郵件方式征詢專家意見，保證信息反饋的及時(shí)性；同時(shí)在咨詢過程中，采用背對背匿名方式表達(dá)觀點(diǎn)，保證觀點(diǎn)不受他人的影響和壓力，能夠保證指標(biāo)體系的專業(yè)性；在問卷回收過程中，通過郵件及面對面的方式提醒專家及時(shí)完成問卷，保證問卷的回收率，提高專家的積極性。

但本研究指標(biāo)構(gòu)建過程中仍存在一定的局限性。由于德爾菲法是一種半定性的基于專家主觀意向的指標(biāo)篩選方法，在評價(jià)過程中缺乏嚴(yán)格依據(jù)，容易受到專家主觀因素影響，因此在后續(xù)的調(diào)研使用中應(yīng)進(jìn)一步探索將德爾菲法結(jié)果與其他客觀分析方法相結(jié)合，降低指標(biāo)體系的主觀性。

3.3 構(gòu)建的患者滿意度問卷結(jié)果全面專業(yè)，信效度較高

本研究經(jīng)過2輪德爾菲法，最終確立患者滿意度評價(jià)指標(biāo)體系，形成門診患者滿意度和住院患者滿意度兩套問卷。經(jīng)驗(yàn)證，兩套問卷的信度和效度均處于較高水平，可以應(yīng)用于實(shí)踐。但本次驗(yàn)證問卷時(shí)樣本量較少，問卷有待在更大規(guī)模的應(yīng)用實(shí)踐中繼續(xù)完善。

本次構(gòu)建的問卷體系包括門診患者滿意度和住院患者滿意度2個(gè)一級指標(biāo)，就診體驗(yàn)、硬件環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、效果（僅對住院）和價(jià)格費(fèi)用6個(gè)二級指標(biāo)，包括門診24個(gè)、住院25個(gè)三級指標(biāo)，對于住院患者同時(shí)涵蓋手術(shù)和出院相關(guān)條目作為補(bǔ)充，全面涵蓋了患者就診過程的各個(gè)方面。評價(jià)指標(biāo)的設(shè)計(jì)和完善過程中對指標(biāo)與患者滿意度的相關(guān)性、指標(biāo)內(nèi)容的代表性和實(shí)際調(diào)查的可操作性等進(jìn)行綜合考量，全面確定指標(biāo)的重要程度，確保指標(biāo)能較為準(zhǔn)確、客觀地考核醫(yī)院的患者滿意度整體水平，使用方便，且操作性強(qiáng)。

專家咨詢結(jié)果顯示住院患者滿意度權(quán)重略高于門診患者滿意度權(quán)重，但基本接近0.5∶0.5，這與北京市公立醫(yī)院患者滿意度綜合評價(jià)結(jié)果相似[14]。而根據(jù)專家意見判斷住院患者權(quán)重較高的原因可能是住院過程較長，患者體驗(yàn)項(xiàng)目較多，與各項(xiàng)服務(wù)和人員的接觸較多，相對的權(quán)重略高，這與朝陽區(qū)醫(yī)院管理實(shí)踐應(yīng)用現(xiàn)狀一致。二級指標(biāo)和三級指標(biāo)根據(jù)專家咨詢結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，最終重要性評分均值均大于7，變異系數(shù)小于0.3，專家意見基本趨于一致。問卷在設(shè)計(jì)過程中通過文獻(xiàn)查閱和專題小組討論反復(fù)完善問卷?xiàng)l目，確保問卷覆蓋患者全部就診流程和醫(yī)院人員、硬件設(shè)施等多個(gè)方面，保證問卷內(nèi)容能夠切實(shí)測評醫(yī)院患者滿意度的整體水平，指標(biāo)體系科學(xué)完善。

表4 住院患者出院及手術(shù)權(quán)重情況

綜上，本研究所得量表方法應(yīng)用嚴(yán)謹(jǐn)，調(diào)研過程科學(xué)，咨詢結(jié)果合理，條目設(shè)置全面，權(quán)重計(jì)算細(xì)致，問卷經(jīng)驗(yàn)證可應(yīng)用于實(shí)踐，可以為區(qū)域性醫(yī)院管理部門的患者滿意度調(diào)研實(shí)踐提供參考。

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