用診斷相關(guān)組付費(fèi)方式重塑價(jià)值醫(yī)療

■文／躍華 李曦

診斷相關(guān)組（Diagnosis-Related Groups，DRGs）最初是上世紀(jì)60年代由美國(guó)耶魯大學(xué)設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)，美國(guó)1983年以法律的形式確定DRG-PPS醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制度作為老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支付系統(tǒng)。此后，DRG經(jīng)歷數(shù)次系統(tǒng)改進(jìn)和完善，其強(qiáng)大的控費(fèi)效果使其他國(guó)家和地區(qū)陸續(xù)引進(jìn)，并結(jié)合本國(guó)國(guó)情建立不同的本土化改良模式。DRG是當(dāng)前全球普遍用于住院服務(wù)的支付方式，例如澳大利亞、德國(guó)、日本、韓國(guó)和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)都陸續(xù)在上世紀(jì)90年代末或2000年初引進(jìn)DRG付費(fèi)體系，根據(jù)本國(guó)（地區(qū)）的實(shí)際情況對(duì)DRG 進(jìn)行修訂，建立了具有本國(guó)（地區(qū)）特點(diǎn)的DRG付費(fèi)體系。目前34個(gè)經(jīng)合組織（OECD）國(guó)家中有28個(gè)國(guó)家使用DRG進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用支付。

DRG付費(fèi)制度能夠量化醫(yī)療提供服務(wù)內(nèi)容，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化，增加成本透明度，縮短住院時(shí)間，用支付方式改革合理引導(dǎo)分級(jí)診療，進(jìn)而提高整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)效率。這不僅符合我國(guó)醫(yī)改方向，也能夠滿足醫(yī)療保險(xiǎn)基金精細(xì)化管理和醫(yī)院的發(fā)展訴求。

中國(guó)版診斷相關(guān)組

2015年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中提出“鼓勵(lì)推行按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)方式”；2017年6月國(guó)家衛(wèi)計(jì)委召開(kāi)按DRG收付費(fèi)改革試點(diǎn)啟動(dòng)會(huì)，確定在福建三明、廣東深圳、新疆克拉瑪依及福建的3所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)《全國(guó)按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范》，開(kāi)展中國(guó)版疾病診斷相關(guān)分組（C-DRG）收付費(fèi)改革試點(diǎn)工作。C-DRG規(guī)范依據(jù)臨床相似性和資源消耗相似性進(jìn)行DRG分組，根據(jù)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的特點(diǎn)和實(shí)際情況，發(fā)展成為具有中國(guó)特色的DRG。C-DRG在實(shí)際應(yīng)用中通過(guò)住院患者的主要診斷和主要操作，結(jié)合患者的年齡、住院天數(shù)、其他診斷及醫(yī)療資源使用情況對(duì)患者進(jìn)行分組。C-DRG是一個(gè)臨床實(shí)踐和數(shù)據(jù)驗(yàn)證相結(jié)合的體系，從DRG分組、相對(duì)權(quán)重測(cè)算、定價(jià)到支付各個(gè)環(huán)節(jié)都需要大量的住院數(shù)據(jù)支持。除了反映資源消耗的成本數(shù)據(jù)以外，還需收集患者基本情況、疾病情況、在院期間治療情況等數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)主要來(lái)源于住院病案首頁(yè)及其附頁(yè)。

DRG區(qū)別于原有按服務(wù)項(xiàng)目、按人頭等醫(yī)療費(fèi)用收付費(fèi)方式，主要考慮包括住院病人身體特征和疾病情況等因素，包括性別、年齡、住院天數(shù)、診斷、手術(shù)和合并癥與并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸等多種因素，是一種量化比較醫(yī)療服務(wù)優(yōu)劣而做出最優(yōu)選擇的方法。醫(yī)保使用DRG作為支付工具，建立資源配置與成本選擇的核心機(jī)制，有以下預(yù)期政策目標(biāo)：

打破壟斷、實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)：DRG預(yù)付費(fèi)制在醫(yī)療保險(xiǎn)部門和醫(yī)療服務(wù)提供方之間直接實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，醫(yī)保與醫(yī)院的博弈將打破醫(yī)院對(duì)藥商和患者的兩個(gè)壟斷， 通過(guò)“總量控制”激勵(lì)醫(yī)院自發(fā)進(jìn)行“結(jié)構(gòu)調(diào)整”提高績(jī)效。

對(duì)醫(yī)療服務(wù)能力進(jìn)行量化評(píng)價(jià)：通過(guò)比較區(qū)域各醫(yī)院、科室或醫(yī)生收治患者的DRG組數(shù)，可以評(píng)價(jià)該醫(yī)院、科室或醫(yī)生收治病例的范圍，以收治病例的平均權(quán)重?cái)?shù)評(píng)價(jià)病例的難易程度和技術(shù)難度。

評(píng)價(jià)院間醫(yī)療服務(wù)效率：將治療同組疾病花費(fèi)高低和住院時(shí)間來(lái)作為區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)服務(wù)效率的關(guān)鍵指標(biāo)。

評(píng)價(jià)醫(yī)療安全：以同類疾病的低風(fēng)險(xiǎn)死亡率評(píng)價(jià)區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)性和安全性。

實(shí)施DRG 付費(fèi)制度改革和順利推進(jìn)需要具備良好的外部環(huán)境：一方面，DRG 付費(fèi)制度得到了我國(guó)以社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主的支付方、公立醫(yī)院為主的服務(wù)提供方的支持，這是中國(guó)能更快自上而下推行DRG收付費(fèi)改革的良好基礎(chǔ)。另一方面，中國(guó)需要培育完善的第三方社會(huì)組織為DRG付費(fèi)制度的運(yùn)行提供專業(yè)支持。 DRG收付費(fèi)方式是目前對(duì)實(shí)施條件要求最高的，經(jīng)辦管理難度也是最大的。人社部多次強(qiáng)調(diào)經(jīng)辦不足問(wèn)題要借助信息技術(shù)解決，而非靠人海戰(zhàn)術(shù)。

C-DRG面臨的問(wèn)題

現(xiàn)在我國(guó)一些地方試點(diǎn)推行的“按單病種分值付費(fèi)制”實(shí)際上是國(guó)際上通行DRG的簡(jiǎn)化版，真正的DRG精細(xì)化管理要比現(xiàn)行的分值付費(fèi)更加精細(xì)和科學(xué)，需要更多更準(zhǔn)確的信息系統(tǒng)和人才參與，任重道遠(yuǎn)。目前中國(guó)順利開(kāi)展C-DRG面臨以下幾個(gè)問(wèn)題。

測(cè)算需要的數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊。病案首頁(yè)和附頁(yè)中住院診療記錄，尤其是詳細(xì)診斷信息和治療信息是DRG分組、支付、相對(duì)權(quán)重、收付費(fèi)信息與數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)，也是生產(chǎn)和調(diào)整DRG分組的關(guān)鍵材料和決策基礎(chǔ)。但目前我國(guó)病案首頁(yè)存在版本不統(tǒng)一、疾病編碼不統(tǒng)一，以及信息填寫不完整、不詳細(xì)、邏輯錯(cuò)誤或漏填等多種情況。病種編碼名稱缺乏全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)劃是我國(guó)發(fā)展C-DRG的主要瓶頸。例如，目前國(guó)家病案首頁(yè)采用的疾病編碼為ICD-10分類編碼體系、手術(shù)及操作編碼為ICD-9-CM-3分類體系。但該體系在各地存在多個(gè)版本，同時(shí)一些基層臨床醫(yī)生對(duì)ICD編碼缺乏統(tǒng)一培訓(xùn)和認(rèn)知，對(duì)ICD編碼不了解、看不懂，存在病案室編碼員從病歷記錄拼湊出一組數(shù)據(jù)，全憑感覺(jué)完成ICD編碼，其編碼準(zhǔn)確性、正確性無(wú)從考證。另外病案編碼人員對(duì)“疾病診斷”和“手術(shù)操作”分類編碼體系的認(rèn)知不一，且沒(méi)有統(tǒng)一的疾病診斷或手術(shù)操作與分類體系的對(duì)應(yīng)關(guān)系，導(dǎo)致同一疾病或操作對(duì)應(yīng)的編碼不同，出現(xiàn)錯(cuò)填現(xiàn)象。這種情況會(huì)從根本上動(dòng)搖DRG實(shí)施的基礎(chǔ)。

此外關(guān)于成本核算也存在較大問(wèn)題，除了某些高水平醫(yī)院，絕大多數(shù)的醫(yī)院沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的成本核算方法，無(wú)法基于真實(shí)的成本對(duì)每一個(gè)疾病分組給予準(zhǔn)確的定價(jià)。

缺乏醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)體系。沒(méi)有哪一種支付方式單獨(dú)使用就可以解決所有的醫(yī)療問(wèn)題，國(guó)際實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，DRG的優(yōu)勢(shì)在于控制單次住院費(fèi)用的總額、提高效率、減少誘導(dǎo)性支出，但同時(shí)也可能產(chǎn)生醫(yī)院通過(guò)縮短病人再入院周期、病種編碼升級(jí)、通過(guò)分解住院和再入院來(lái)轉(zhuǎn)嫁成本等不良后果。中國(guó)目前還沒(méi)有形成完善的全國(guó)覆蓋的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)，在缺乏DRG實(shí)施后醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的情況下，不僅會(huì)浪費(fèi)醫(yī)療資源，也會(huì)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。

在現(xiàn)有公立醫(yī)院體制機(jī)制改革還沒(méi)有完善情況下，醫(yī)院存在較大盈利驅(qū)動(dòng)力，對(duì)質(zhì)量負(fù)面影響可能會(huì)擴(kuò)大。較為嚴(yán)重或復(fù)雜的疾病(疾病難度系數(shù)大)會(huì)得到更高的支付補(bǔ)償，醫(yī)院存在將不太嚴(yán)重的疾病描述為較為嚴(yán)重的疾病分組中獲得更高的利潤(rùn)，醫(yī)生涉嫌造假，從而DRG執(zhí)行一陣后會(huì)出現(xiàn)編碼升級(jí)的不正?，F(xiàn)象。同時(shí)還會(huì)造成醫(yī)院在DRG組內(nèi)篩選輕病患者，推諉重病人。絕大多數(shù)國(guó)家在實(shí)施DRG的同時(shí)，都制定了其他相應(yīng)的政策，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)、高難度病人進(jìn)行額外補(bǔ)償，防止推諉重病人的現(xiàn)象。同時(shí)，如果沒(méi)有一個(gè)精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)評(píng)估體系，醫(yī)院如果為了節(jié)約成本而使用質(zhì)量不良的耗材或藥品，患者也難以分辨維護(hù)自己的利益。

另外需要注意DRG的適用范圍，目前DRG支付適用于急性入院患者，不適用于非急性期的精神心理疾病患者、康復(fù)治療患者和慢性病患者的支付。長(zhǎng)期護(hù)理支付系統(tǒng)，常常依賴機(jī)構(gòu)的性質(zhì)來(lái)建立病例組合系統(tǒng)，使用長(zhǎng)期護(hù)理診斷相關(guān)組（MS LTC-DRGs）、病例組合（CMGs）、資源使用關(guān)聯(lián)組（RUGs）、居家健康資源組（HHRGs）等支付方式進(jìn)行支付，充分反映患者的需要及資源的耗用。

如何調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)生的積極性。隨著三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的深化，取消藥品加成后，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力增大，通過(guò)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格還難以完全補(bǔ)償，在工資微漲的同時(shí)，一些灰色收入減少，某種程度上影響到部分醫(yī)生的總收入。使用DRG收付費(fèi)方式后，醫(yī)院沒(méi)有了多開(kāi)藥、多做檢查、多用耗材的動(dòng)力，讓醫(yī)院更有動(dòng)力控制費(fèi)用。但如何在“結(jié)余留用”的機(jī)制下，兼顧臨床醫(yī)生的薪酬收入，通過(guò)調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，讓醫(yī)生勞務(wù)收入能夠從患者的健康改善中獲得，在成本核算中加快建立規(guī)范的財(cái)務(wù)管理制度和分配激勵(lì)機(jī)制，重視醫(yī)生勞務(wù)收入的價(jià)值體現(xiàn)，改變既有收入格局值得期待。任何沒(méi)有醫(yī)生擁護(hù)的改革最終都必將失敗，醫(yī)生的被動(dòng)參與與不支持，會(huì)帶來(lái)服務(wù)質(zhì)量的下降，影響患者健康，損害醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。

討論和建議

DRG收付費(fèi)改革要進(jìn)行本土化改良，結(jié)合多種付費(fèi)方式、配套政策整合使用才能獲得預(yù)期效果。在實(shí)踐中，許多國(guó)家（地區(qū)）對(duì)DRG分組原則都進(jìn)行了本土化特色的改良。比如日本在DRG的基礎(chǔ)上推出了根據(jù)不同疾病類別的標(biāo)準(zhǔn)住院日的標(biāo)準(zhǔn)定額支付方式（DPC）；韓國(guó)研制了預(yù)付制與補(bǔ)償基本醫(yī)療成本相混合的DRG支付系統(tǒng)；中國(guó)臺(tái)灣于2002年公開(kāi)臺(tái)灣地區(qū)版DRG，并于2010 年分階段導(dǎo)入1000多個(gè)DRG分組，結(jié)合傳統(tǒng)支付方式進(jìn)行整合使用，避免使用單一支付方式帶來(lái)的不良后果?？紤]到DRG支付盡管單次費(fèi)用控制較好，但依然存在醫(yī)院?jiǎn)未畏?wù)提供不足、質(zhì)量下降，靠增加住院次數(shù)完成醫(yī)療服務(wù)的盈利動(dòng)機(jī)，因此在實(shí)施中通過(guò)獲取精確的數(shù)據(jù)，將部分醫(yī)保付費(fèi)與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤，激勵(lì)服務(wù)提供方注重醫(yī)療質(zhì)量的改善，建立獨(dú)立輔助質(zhì)量、總成本監(jiān)管系統(tǒng)進(jìn)行管理。

推行DRG或許只是我國(guó)醫(yī)療改革中重要的一步，未來(lái)還需要在DRG、按人頭付費(fèi)、按資源消耗付費(fèi)等多種支付方式探索改革基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新，形成一套相互配合的混合支付系統(tǒng)，以真正實(shí)現(xiàn)健康為導(dǎo)向的價(jià)值醫(yī)療。

建立統(tǒng)一數(shù)據(jù)平臺(tái)和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)院和保險(xiǎn)方的互聯(lián)互通。實(shí)施和推廣DRG的一個(gè)重要前提是能夠精確計(jì)算每個(gè)疾病分組的成本，這離不開(kāi)強(qiáng)大的信息系統(tǒng)，需要采集ICD--10編碼、診斷名稱、分類號(hào)等各類信息，需要病案系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、預(yù)算系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)的配合應(yīng)用，將患者、醫(yī)院和保險(xiǎn)方互聯(lián)互通，建立完備的成本核算體系和質(zhì)量監(jiān)控體系。

另外實(shí)施和推廣DRG，一個(gè)關(guān)鍵前提條件是病案的編碼質(zhì)量，能夠準(zhǔn)確地確定疾病分組。結(jié)合DRG分組及標(biāo)準(zhǔn)化管理需求，應(yīng)建立全國(guó)統(tǒng)一的臨床疾病診斷術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)，采用統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)操作項(xiàng)目名稱。建立主要診斷和主要操作的判斷細(xì)則，提高病案首頁(yè)填報(bào)信息的準(zhǔn)確性。要求軟件公司開(kāi)發(fā)分組相關(guān)應(yīng)用信息化自動(dòng)匹配軟件，減少編碼人員工作量，提高操作編碼填寫的完整性和正確性。

培訓(xùn)專業(yè)編碼人才。需要專業(yè)的編碼人才以及對(duì)醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的編碼培訓(xùn)，從前端入手提高病案首頁(yè)關(guān)鍵數(shù)據(jù)質(zhì)量。在保險(xiǎn)方，DRG的應(yīng)用也需要相應(yīng)的專業(yè)人才對(duì)病種進(jìn)行分類管理、監(jiān)測(cè)與審核?！?/p>