加速康復(fù)外科在脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)治療門脈高壓癥患者臨床應(yīng)用研究*

李亮亮，馬金良，莢衛(wèi)東，張傳海，韓梅，李國(guó)芹

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）作為一種科學(xué)的治療理念，是由丹麥外科醫(yī)師Wilmore于2001年率先提出，其最終要意是通過圍手術(shù)期采取各種有效的措施達(dá)到加速患者術(shù)后康復(fù)、緩解患者身體應(yīng)激反應(yīng)、縮短住院時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、降低住院費(fèi)用[1]。近年來，加速康復(fù)外科受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，其核心內(nèi)容包括以最佳的圍手術(shù)期疼痛管理，減輕應(yīng)激反應(yīng)對(duì)患者心理和機(jī)體的損傷、術(shù)后早期恢復(fù)自主飲食、早期下床活動(dòng)等?，F(xiàn)已證實(shí)，ERAS在胃腸道、食管和胰十二指腸切除術(shù)等相關(guān)外科領(lǐng)域的應(yīng)用取得了良好的效果[2-4]。在膽道外科領(lǐng)域的廣泛推廣應(yīng)用也體現(xiàn)了其優(yōu)越性和可行性。國(guó)際上已相繼發(fā)表了擇期結(jié)腸手術(shù)、直腸和（或）盆腔手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、胃切除術(shù)和肝切除術(shù)的ERAS指南或共識(shí)。國(guó)內(nèi)普通外科領(lǐng)域亦先后發(fā)表了結(jié)直腸手術(shù)、肝膽胰外科術(shù)后和圍術(shù)期管理等ERAS專家共識(shí)[5-7]。我科自2015年開始將ERAS理念應(yīng)用于行脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療門脈高壓癥患者的臨床治療，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年6月～2017年6月我科收治的門脈高壓癥患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為肝硬化有上消化道出血、門脈高壓癥和脾功能亢進(jìn)癥或雖無出血史但胃鏡檢查提示中度至重度食管胃底靜脈曲張，紅色征陽性。肝功能Child-Pugh A級(jí)/B級(jí),術(shù)前血常規(guī)提示白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板均低于正常水平。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有嚴(yán)重的心肺疾病不能耐受麻醉、腎疾病或精神障礙者，需急診手術(shù)、肝功能為Child C級(jí)。其中40例在圍手術(shù)期嚴(yán)格按照ERAS管理理念處理，另40例患者在圍手術(shù)期采用傳統(tǒng)外科處理方案處理。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

表1 兩組術(shù)前臨床資料（%，±s）比較

表1 兩組術(shù)前臨床資料（%，±s）比較

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1.2 圍手術(shù)期的處理措施 對(duì)凝血功能異常者，補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物予以糾正，對(duì)低蛋白血癥者予以輸注血漿或白蛋白糾正，給予腹水患者利尿劑治療，消除腹水。對(duì)貧血患者，予以輸注紅細(xì)胞懸液，糾正血紅蛋白水平達(dá)到100 g/L以上。改善肝功能至術(shù)前評(píng)估為Child A級(jí)。在ERAS組，術(shù)前宣傳教育包括：1、告知患者麻醉和手術(shù)過程，圍手術(shù)期處理措施的主要項(xiàng)目和目的；2、進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)分大于3分者，予以行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療；3、術(shù)前不予腸道準(zhǔn)備；4、術(shù)前6 h禁食，麻醉前2 h允許飲水，術(shù)前1 d晚給予10%葡萄糖溶液500 ml口服，糖尿病患者用0.9%生理鹽水500 ml代替；5、術(shù)前30 min給予頭孢呋辛1.5加入0.9%生理鹽水100 ml中靜脈滴注。術(shù)中：1、應(yīng)用電熱毯和加溫輸液器，控制室溫在25℃，術(shù)中用溫生理鹽水沖洗腹腔；2、根據(jù)需要臨時(shí)留置胃管并于術(shù)后次日晨拔除；3、腹腔鏡手術(shù)：在氣管插管麻醉下，患者取仰臥位。采用四孔法，臍下置入10 mm trocar建立氣腹（氣腹壓1.3～1.9 kPa），置入腹腔鏡探查。在右鎖骨中線肋下及左腋前線脾下極分別置5 mm trocar、左鎖骨中線上置12 mm trocar，作為主操作孔。沿著胃大小彎側(cè)用超聲刀離斷胃體部大小網(wǎng)膜后，顯露胰腺和脾臟。在胰腺上緣游離出脾動(dòng)脈，用Hemolock夾閉。用超聲刀離斷脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶及脾門血管下極分支，避開胰腺尾部和結(jié)腸脾曲。應(yīng)用電凝鉤或超聲刀打開脾蒂后方和脾下極后腹膜，分開脾蒂、胰尾、結(jié)腸脾曲。在胰尾的上方，用腸鉗或吸引器在脾蒂后方小心分離，建立隧道。根據(jù)脾門的大小，用強(qiáng)生直線型切割閉合器通過隧道分次切割閉合離斷脾蒂。由于脾蒂靜脈曲張，導(dǎo)致脾門增寬，需離斷兩次。用超聲刀離斷脾膈韌帶后，將脾臟完整切除，并延長(zhǎng)臍下4～5 cm，取出脾臟。應(yīng)用直線型切割閉合器離斷曲張的胃冠狀靜脈，用超聲刀離斷賁門周圍血管，直到食管下段6～8 cm。術(shù)后，進(jìn)行腹腔清洗，確認(rèn)無誤后放置引流管并縫合；傳統(tǒng)開腹手術(shù)：行氣管插管、麻醉，常規(guī)切除脾臟并行賁門周圍血管離斷。放置引流管，關(guān)腹。4、限制補(bǔ)液，保持中心靜脈壓小于5 cmH2O。術(shù)后：1、手術(shù)后當(dāng)日，待麻醉清醒后試飲水，術(shù)后第一天視患者飲食情況，予以流質(zhì)飲食，逐步過度到半流食或正常飲食；2、采取個(gè)體化、多模式、超前鎮(zhèn)痛方案，使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合非甾體類藥物鎮(zhèn)痛；3、限制補(bǔ)液在每日2000 ml以內(nèi)，給予烏司他丁10萬U加入5%葡萄糖氯化鈉溶液500 ml中靜脈滴注，連續(xù)3 d。給予小劑量的利尿劑，預(yù)防腹水的發(fā)生；4、第1 d在護(hù)理人員陪同下鼓勵(lì)患者床上、床旁或下床緩慢活動(dòng)；5、給予生長(zhǎng)抑素3 mg加入0.9%生理鹽水50 ml中持續(xù)靜脈泵入，到第5 d復(fù)測(cè)引流液淀粉酶。當(dāng)其正常時(shí)，拔除引流管。對(duì)B超檢查提示有腹水時(shí)，予以縫合引流管口。在對(duì)照組，術(shù)前:1、常規(guī)予以灌腸、清潔腸道，手術(shù)前留置導(dǎo)尿管和胃管，術(shù)前30 min給予頭孢呋辛1.5預(yù)防感染；2、術(shù)中不限制補(bǔ)液，不行保溫措施，手術(shù)方法同ERAS組；3、術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液，待肛門排氣后拔除胃管，開始進(jìn)食，僅采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵止痛?；颊咦栽赶麓不顒?dòng)。復(fù)查腹腔引流液淀粉酶，待其正常和B超檢查無腹水或引流管引流量小于每日50 ml時(shí)，予以拔除引流管。

1.3 出院標(biāo)準(zhǔn) 患者體溫正常，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞在正常范圍，肝功能指標(biāo)正?；蚪咏＃嬍痴＃瑹o需靜脈輸液，可自由活動(dòng)，疼痛緩解或口服止痛藥控制疼痛良好，少量腹水經(jīng)口服利尿劑能有效控制。

1.4 檢測(cè)方法 使用深圳邁瑞全BS-190全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)；常規(guī)進(jìn)行血細(xì)胞計(jì)數(shù)；采用CNPG3法檢測(cè)引流液淀粉酶(上?？迫A生物工程股份有限公司)；根據(jù)WHO四級(jí)疼痛評(píng)分法，結(jié)合數(shù)字評(píng)分法（NRS），將0～10刻在直線上，0分為無痛；1分為安靜平臥時(shí)不痛，翻身咳嗽時(shí)疼痛；2分為咳嗽時(shí)疼痛，深呼吸不痛；3分為安靜平臥時(shí)不痛，深呼吸咳嗽時(shí)疼痛；4分為安靜平臥時(shí)疼痛；5分為安靜平臥時(shí)持續(xù)痛；6分為安靜平臥時(shí)疼痛較重；7分為疼痛嚴(yán)重，翻轉(zhuǎn)不安，無法入睡；8分為持續(xù)疼痛難忍，全身大汗；9分為疼痛劇烈，無法忍受；10分為劇痛，痛不欲生[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分（±s）比較

表2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分（±s）比較

與對(duì)照組比①P＜0.05

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2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)（±s）比較

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)（±s）比較

與對(duì)照組比①P＜0.05

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2.3 兩組肝功能指標(biāo)變化的比較 見表4。

表4 兩組肝功能指標(biāo)（±s）變化的比較

表4 兩組肝功能指標(biāo)（±s）變化的比較

與對(duì)照組比①P＜0.05

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2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 ERAS組術(shù)后19例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中惡心、嘔吐4例，切口感染2例，不完全性腸梗阻1例，胸腔積液4例，門靜脈血栓5例，腹腔慢性滲血（引流管引流出新鮮血，患者有失血性休克表現(xiàn)，經(jīng)補(bǔ)液、止血、輸血等保守治療后出血控制）3例；對(duì)照組術(shù)后29例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中術(shù)后一般并發(fā)癥15例，包括惡心、嘔吐8例，切口感染4例，不完全性腸梗阻3例，手術(shù)特有并發(fā)癥14例，包括胸腔積液5例，門靜脈血栓6例，術(shù)后腹腔慢性滲血3例，兩組術(shù)后一般并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)特有并發(fā)癥發(fā)生率之間無明顯差異（P＞0.05）。

3 討論

術(shù)后早期拔除各項(xiàng)引流管是患者術(shù)后早期進(jìn)食和下床活動(dòng)的基礎(chǔ)[9]。在胃腸和肝切除手術(shù)后，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管會(huì)增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。Meta分析結(jié)果顯示，吻合口周圍引流管留置與否對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥和臨床結(jié)局并無明顯的影響[13]。在門脈高壓患者離斷脾蒂時(shí)有損傷到胰尾的可能性，術(shù)后可能會(huì)導(dǎo)致胰漏。所以，我們?cè)谄⒏C內(nèi)常規(guī)放置引流管，并預(yù)防性應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、白蛋白和小劑量利尿劑，預(yù)防腹水的發(fā)生。

ERAS鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食和活動(dòng)，可有利于加快患者機(jī)體的恢復(fù)，從而有效地縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用[14]。門脈高壓癥患者本身胃腸道血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生了改變，靜脈回流受阻，腸道淤血水腫，容易出現(xiàn)腸黏膜損傷和消化不良[15，16]。所以，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)既與腸道生理一致，又能保護(hù)腸黏膜活力，減少細(xì)菌和內(nèi)毒素隨門靜脈血流入肝，緩解肝臟負(fù)擔(dān)。有利于改善肝功能，刺激肝臟合成蛋白質(zhì)，加速機(jī)體康復(fù)[17]。

ERAS理念在胃腸外科和婦產(chǎn)科等領(lǐng)域的應(yīng)用證實(shí)術(shù)后加速康復(fù)的關(guān)鍵在于盡量減少對(duì)患者的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)。目前，多家醫(yī)療中心在肝膽胰手術(shù)患者中采用ERAS圍術(shù)期處理措施也取得了較好的療效[18，19]。術(shù)中保持患者的體溫處于穩(wěn)定的狀態(tài)對(duì)預(yù)防交感神經(jīng)過度興奮、機(jī)體缺氧和切口并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的意義[20]。本研究在ERAS組患者，采用術(shù)中監(jiān)測(cè)體溫，常規(guī)使用保溫毯保溫，使用加溫輸液器輸液，以溫生理鹽水沖洗腹腔，盡量避免因嚴(yán)重低溫引發(fā)的凝血功能障礙、體溫過低、代謝性酸中毒等致死三聯(lián)征的發(fā)生，取得了良好的效果。

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