擇期成人手術(shù)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的研制

廖敏 張立力 柯雅娟

海南省人民醫(yī)院手術(shù)室（海口570311）；南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院（廣州510515）

壓力性損傷曾被稱為褥瘡、壓力性壞死、缺血性潰瘍和壓瘡，最新定義為皮膚和（或）皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，常因壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致［1］。它的出現(xiàn)增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)支出，也增加疾病診療難度，延長(zhǎng)住院時(shí)間，浪費(fèi)醫(yī)療資源［2］。在大量研究中逐漸發(fā)現(xiàn)手術(shù)也是壓力性損傷的重要影響因素之一。壓力性損傷的院內(nèi)發(fā)生率是2.5%～8.8%，其中23%與手術(shù)有關(guān)［3］。國(guó)內(nèi)手術(shù)壓力性損傷發(fā)生率為4.7%～66%，國(guó)外3.5%～29.5%［4］。研究［5］顯示，準(zhǔn)確的評(píng)估及正確的預(yù)防措施，可使其發(fā)生率下降50%～60%。但目前現(xiàn)有的Braden、Norton、Waterlow和其他改良或自制的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表主要針對(duì)臥床、老年和其他住院患者，不能獨(dú)立應(yīng)用于擇期成人手術(shù)患者，常造成過(guò)度預(yù)測(cè)而進(jìn)行過(guò)度預(yù)防。本次研究研制適用于擇期成人手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的量表，以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)相應(yīng)人群的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，正確指導(dǎo)護(hù)理措施，有效降低手術(shù)壓力性損傷發(fā)生率，方法介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利選取2016年12月至2017年1月103例手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查，需滿足以下條件：年齡≥18歲；患者或家屬自愿參與并簽署知情同意書。排除急診和局麻手術(shù)患者。

1.2 建立條目池 檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、pubmed等數(shù)據(jù)庫(kù)，利用“手術(shù)+壓瘡”、“手術(shù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素”、“壓瘡評(píng)估”、“壓力性損傷”等中英文詞條檢索文獻(xiàn)，收集條目。收集醫(yī)療護(hù)理專家意見和臨床案例分析結(jié)果，確定備選條目池，初步分為3個(gè)維度共67個(gè)條目：現(xiàn)病史（36）、麻醉信息（9）和手術(shù)信息（22）。

1.3 篩選條目 研究小組用評(píng)分法刪除備選條目池中語(yǔ)義含糊、重復(fù)、不易理解的條目，形成初選條目池（40個(gè)條目）。將初選條目池同時(shí)進(jìn)行專家咨詢及形成測(cè)試量表進(jìn)行臨床預(yù)實(shí)驗(yàn)，采用7種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行條目篩選。

1.3.1 德爾菲專家咨詢法 選取全國(guó)10所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的23位臨床專家，包括3位燒傷與皮膚修復(fù)外科專家，10位手術(shù)室護(hù)理專家，5位傷口造口護(hù)理專家和5位麻醉學(xué)專家。要求專家具備中級(jí)及以上職稱，手術(shù)室護(hù)士和主治醫(yī)師工作10年以上，傷口造口專家?？谱o(hù)理5年以上。以掛號(hào)信及電子郵件兩種形式進(jìn)行函詢并電話確認(rèn)。量表維度評(píng)價(jià)包括“理論分析”和“實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)”，評(píng)分為1，2，3三個(gè)等級(jí)，分?jǐn)?shù)越高表明該維度對(duì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響程度越高。第一輪咨詢?cè)u(píng)價(jià)“條目的重要性”和“條目定義明晰程度”。采用likter五分等級(jí)法，分別按非常強(qiáng)、強(qiáng)、一般、弱、非常弱和非常好、好、一般、差、非常差賦值5?1五級(jí)。實(shí)際得分為0.8*（條目的重要性）+0.2*（“條目定義明晰程度”），將同一條目的專家得分取平均數(shù)后降序排列，刪除后20%的條目。將第一輪篩選結(jié)果再次咨詢，評(píng)價(jià)條目評(píng)估的難易度，按非常容易、容易、一般、難、非常難賦值5～1五級(jí)。將結(jié)果降序排列，刪除后20%的條目。

1.3.2 條目數(shù)據(jù)完整性和應(yīng)答分布 結(jié)合病歷信息和患者和/或家屬的主觀應(yīng)答完成量表，評(píng)估各條目的數(shù)據(jù)是否容易收集，若某條目缺失數(shù)據(jù)＞20%，考慮剔除。應(yīng)答分布則刪除集中一個(gè)答案占95%以上的條目。

1.3.3 條目的變異度測(cè)試 計(jì)算各個(gè)條目的標(biāo)準(zhǔn)差，變異程度低的條目無(wú)法貢獻(xiàn)有效量度信息，將標(biāo)準(zhǔn)差＜0.3作為剔除標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.4 相關(guān)系數(shù)法 計(jì)算條目得分與總得分的相關(guān)系數(shù)，若絕對(duì)值較大且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明該條目對(duì)總量表的代表性較強(qiáng)，刪除相關(guān)系數(shù)＜0.2的條目；同一量表?xiàng)l目間還應(yīng)具有一定的獨(dú)立性，統(tǒng)計(jì)學(xué)上的表現(xiàn)是條目間的Pearson相關(guān)系數(shù)的絕對(duì)值不能太大，考慮刪除Pearson相關(guān)系數(shù)＞0.8的條目。

1.3.5 因子分析法 采用主成分法做因子分析，提取特征值＞1的公因子，刪除在兩個(gè)以及兩個(gè)以上因子負(fù)荷系數(shù)相近并且均＞0.4的條目。

1.3.6 克朗巴赫系數(shù)法 計(jì)算總量表的克朗巴赫系數(shù)，再逐一去除任意1個(gè)條目后再次計(jì)算，保留使克朗巴赫系數(shù)達(dá)到最高值的條目組合，其余條目考慮刪除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采取雙側(cè)檢驗(yàn)的方法進(jìn)行檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 質(zhì)量控制 選擇2名具有護(hù)理師以上職稱、工作時(shí)間＞5年的手術(shù)室護(hù)士擔(dān)任調(diào)查員，進(jìn)行統(tǒng)一崗前培訓(xùn)，調(diào)查時(shí)間為手術(shù)通知單發(fā)送后至手術(shù)開始前。調(diào)查員如實(shí)填寫量表，無(wú)法獲得信息時(shí)填寫“未知”，作為缺失值處理。數(shù)據(jù)缺失≥20%的問(wèn)卷視為作廢問(wèn)卷。雙人雙份錄入數(shù)據(jù)，及時(shí)糾正錯(cuò)誤數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

專家咨詢和臨床測(cè)試各發(fā)放問(wèn)卷46份和110份，分別回收有效問(wèn)卷43份和103份，有效率為93.47%及93.64%。專家積極系數(shù)為100%，Cr值為0.914。樣本人群的年齡28～91歲，平均44.76歲。刪除被4種以上方法選中刪除的條目，考慮取舍被3種方法選中的條目，其余給予保留。經(jīng)討論：“麻醉方式”已在大量研究中確認(rèn)為重要危險(xiǎn)因素，給予保留；“術(shù)中皮膚潮濕”與“術(shù)中切口沖洗量”造成的皮膚潮濕有重合，刪除；“術(shù)中摩擦力和剪切力”可來(lái)自于手術(shù)操作、體位固定和體位調(diào)整等可能移動(dòng)患者的操作［2］，與“術(shù)中調(diào)節(jié)體位”與“術(shù)中施加外力”重合，刪除。篩選結(jié)果見表1。最終獲得正式量表，見表2。

3 討論

3.1 維度設(shè)置 目前常用3種方法確定維度：依據(jù)成熟或已被公認(rèn)的應(yīng)用量表；依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或者訪談、文獻(xiàn)資料；依據(jù)數(shù)理統(tǒng)計(jì)原理。本研究綜合以上方法設(shè)置量表維度。查閱文獻(xiàn)，KIM等［6］和O′BRIEN等［2］將手術(shù)壓力性損傷因素分為患者固有（自身）因素和手術(shù)相關(guān)因素，LOPES等［7］列出了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后危險(xiǎn)因素，錢維民等［8］所研制的量表包含患者因素、手術(shù)因素和麻醉因素3個(gè)一級(jí)指標(biāo)。但Waterlow、Norton和Braden量表中均未設(shè)置維度。參考以上信息，研制初期設(shè)定“現(xiàn)病史”、“麻醉信息”和“手術(shù)信息”3個(gè)維度。篩選條目后，經(jīng)小組討論取消量表維度，僅設(shè)置評(píng)估條目和等級(jí)。

3.2 條目和等級(jí)設(shè)置 通過(guò)訪談法、文獻(xiàn)查閱法、案例分析法收集手術(shù)壓力性損傷的影響因素，對(duì)條目和等級(jí)設(shè)置進(jìn)行循證。性別、體質(zhì)指數(shù)參考Waterlow評(píng)估表；貧血狀態(tài)和水腫狀態(tài)參考人民衛(wèi)生出版社出版的第五版《診斷學(xué)》；移動(dòng)/活動(dòng)能力參考Braden評(píng)估表；年齡、合并癥和預(yù)計(jì)出血量分級(jí)參考蒙羅壓瘡量表［9］；手術(shù)時(shí)間綜合參考BULFONE等［10］的調(diào)查意見、Waterlow評(píng)估表、蒙羅壓瘡量表和馬瓊等［11］設(shè)計(jì)的3S評(píng)估表。體位受壓點(diǎn)皮膚情況參考魏革［12］、錢維民［8］、馬瓊［10］等的自制量表。麻醉方式和術(shù)中施加外力參考錢維民［8］的自制量表。雖然在陳曉唯等［13］的調(diào)查中截石位和側(cè)臥位發(fā)生壓瘡的例數(shù)較多，但美國(guó)傷口造口失禁護(hù)理學(xué)會(huì)［14］認(rèn)為俯臥位的壓力性損傷發(fā)生率最高，在鈔海蓮等［15］的研究中可高達(dá)17%，因此手術(shù)體位分級(jí)結(jié)合了專家意見和臨床案例分析結(jié)果。

表1 量表?xiàng)l目篩選結(jié)果表Tab.1 Results of items selection

3.3 條目的篩選 目前臨床使用的Braden、Nor?ton、Waterlow等評(píng)估表和自行研制的量表，均以主觀評(píng)價(jià)條目為主。評(píng)估者應(yīng)用時(shí)常無(wú)法理解條目或選項(xiàng)內(nèi)容導(dǎo)致評(píng)估偏差或結(jié)果缺失，使結(jié)果產(chǎn)生較大差異。為了縮小此類差異，降低評(píng)估難度，本研究盡量使用客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，以增加預(yù)測(cè)結(jié)果的可靠性。

表2 擇期成人手術(shù)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表Tab.2 Surgical pressure injury risk assessment scale for elective adult surgery patients

本次研究對(duì)象為擇期手術(shù)患者，充分的術(shù)前準(zhǔn)備使一些可能異常的臨床指標(biāo)如血氧飽和度、凝血功能、體溫等沒(méi)有明顯的區(qū)分度。此外，在其他研究中提出的“麻醉方式”在本次研究中區(qū)分度不高?？赡苁请S著生活和醫(yī)療水平提高，患者更重視手術(shù)過(guò)程的舒適性，傾向于選擇“睡一覺(jué)”的全身麻醉。同時(shí)，全身麻醉技術(shù)提高，其風(fēng)險(xiǎn)降低也使其成為最常被選擇的方式之一。但全麻是否會(huì)成為首選麻醉方式還有待進(jìn)一步調(diào)查，如果是，這一風(fēng)險(xiǎn)因素沒(méi)有較大價(jià)值，可考慮刪除。

本量表不適用于兒童、嬰幼兒和各項(xiàng)檢查結(jié)果不完善的急診手術(shù)患者，有一定的局限性。由于研究時(shí)間和人力物力的限制，樣本量偏小，對(duì)于目前臨床發(fā)生率較低的手術(shù)壓力性損傷來(lái)說(shuō)還有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行分析，并對(duì)所研制的量表進(jìn)行信效度測(cè)評(píng)和完善。

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