益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方治療非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變20例臨床研究

龔佳怡 顧 鑫 周苾文

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州215009）

隨著民眾生活水平的提高，糖尿病發(fā)病率快速上升，據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟2013年的統(tǒng)計，中國有9800萬糖尿病患者，為全球20～79歲糖尿病患者最多的國家[1]。糖尿病患者的病程越長，糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的發(fā)病率越高，DR已成為工作年齡人群的第一位致盲性疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療DR多在控制血糖的前提下，給予藥物、激光、玻璃體切除術(shù)、玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子和糖皮質(zhì)激素等，這些方法在取得一定療效的同時，伴隨諸多副作用且遠期療效不確定。目前對DR防治尚無特效的方法。本院眼科在吳門醫(yī)派絡(luò)病理論指導(dǎo)下，用益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方治療氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻證非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR），取得較好療效，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院眼科門診2016年5月至2017年10月間符合納入標準的40例（78眼）氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻證NPDR患者，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組20例（40眼）：男9例，女11例；年齡34～69歲，平均年齡（54.9±9.425）歲；病 程1.5～11年，平均 病 程6.775年；DRⅠ期13眼，Ⅱ期15眼，Ⅲ期12眼。對照組20例（38眼）：男10例，女10例；年齡36～69歲，平均年齡（52.05±9.451）歲；病程0.8～10年，平均病程5.44年；DRⅠ期10眼，Ⅱ期17眼，Ⅲ期11眼。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷及分期標準 參考《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）》[2]擬定。（1）明確的糖尿病病史。（2）NPDR分期：Ⅰ期，僅有毛細血管瘤樣膨出改變；Ⅱ期，介于輕到重度間的視網(wǎng)膜病變，可并有視網(wǎng)膜出血、硬滲和（或）棉絮斑；Ⅲ期，每個象限視網(wǎng)膜出血點≥20個，或至少2個象限有明確靜脈串珠樣改變，或至少1個象限有視網(wǎng)膜微血管異常（IRMA），無明顯的增生性DR。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參考《糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)診療標準》[3]擬定。NPDR氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻證：（1）主癥：視物模糊，目睛干澀；（2）次癥：神疲乏力，氣短少言，口咽干燥，自汗，便溏或干；（3）舌脈：舌胖嫩、暗紫或有瘀斑，脈沉細無力。同時具備主癥、次癥2項以上，參考舌脈即可診斷。

1.3 納入標準 符合Ⅱ型糖尿病和NPDR診斷者；符合中醫(yī)氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻證者；年齡在30～70歲；入組前3個月內(nèi)血糖已穩(wěn)定，在正常范圍者；知情同意自愿參加，堅持本方案治療者。

1.4 排除標準 血糖未有效控制者；合并其他眼?。ㄈ缑鞔_影響眼底檢查的葡萄膜炎、青光眼、白內(nèi)障、視神經(jīng)疾病及其他視網(wǎng)膜病變或視網(wǎng)膜脫離等）或已行內(nèi)眼手術(shù)者（包括視網(wǎng)膜局部光凝術(shù)等）；伴臨床有意義黃斑水腫者；目前適宜光凝或手術(shù)治療者；有藥物過敏，合并同類藥物或其他治療者；合并有心腦血管、肝腎或血液系統(tǒng)疾病，精神病患者及其他不能配合者；準備妊娠、妊娠或哺乳期婦女。

2 治療方法

2組患者均接受基礎(chǔ)干預(yù)，包括糖尿病教育、低鹽低脂糖尿病飲食、合理運動、降糖藥口服或胰島素注射控制血糖[4]。

2.1 治療組 予益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方（經(jīng)驗方）：黃芪、黃精、熟地各15g，蒲黃、葛根、雞血藤、澤瀉各10g，水蛭6g。每日1劑，分早晚2次溫服。

2.2 對照組 予羥苯磺酸鈣分散片口服（國藥準字H20080288，江蘇萬高藥業(yè)有限公司），0.5g/次，3次/d。

2組均以治療30d為1個療程，連續(xù)用藥3個療程。

3.3 中醫(yī)證候療效標準 主癥（視物模糊、目睛干澀）每項分無、輕、中、重4個等級，分值分別為0、2、4、6分；次癥（神疲乏力、氣短少言、口咽干燥、自汗、便溏或干）每項分無、輕、中、重4個等級，分值分別為0、1、2、3分；舌脈不分級，正常0分，異常2分。治療前后予以評分記錄，患者中醫(yī)證候積分為各項評分之和。積分改善率=[（治療前積分－治療后積分）/治療前積分]×100%。顯效：積分改善率≥70%；有效：30%≤積分改善率＜70%；無效：積分改善率＜30%。[6]

3.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料若符合正態(tài)分布用（±s）表示，組內(nèi)比較用配對 t 檢驗，組間比較符合方差齊性用兩獨立樣本t 檢驗；若正態(tài)分布不符合用中位數(shù)（四分位間距）M（Q）表示，用秩和檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計數(shù)資料則用χ2檢驗，均以α=0.05為檢驗標準，即P＜0.05示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.5 治療結(jié)果

3.5.1 2組患者治療前后視力比較 見表1。治療后組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 療效性指標 視力（標準對數(shù)視力表檢查，以LogMAR格式記錄檢查結(jié)果）、眼底體征（采用德國蔡司VISUCAM PRO NM機行FFA眼底熒光血管造影檢查，按7個標準視野連續(xù)拍片，以FFA 5min為標準，測算眼底微血管瘤數(shù)目，程序測量手動勾畫的眼底出血、滲出、熒光滲漏和毛細血管無灌注區(qū)4項指標的各個病變面積）[5]、中醫(yī)證候積分、血液流變學(xué)。

3.1.2 安全性指標 肝腎功能、空腹血糖、糖化血紅蛋白及血、尿常規(guī)。

3.2 NPDR綜合療效標準 顯效：（1）視力提高≥4行或視力≥0；（2）FFA示眼底微血管瘤數(shù)減少≥10%，出血、滲出、熒光滲漏和毛細血管無灌注區(qū)4項指標的面積減少各≥10%，有2項以上達到要求。有效：（1）視力提高≥2行；（2）FFA示0≤眼底微血管瘤數(shù)減少數(shù)＜10%，0≤出血、滲出、熒光滲漏和毛細血管無灌注區(qū)4項指標的面積減少各＜10%，有1項以上達到要求。無效：各指標未達上述標準。惡化：（1）視力下降≥2行；（2）FFA示視網(wǎng)膜黃斑水腫加重，血管滲漏增加，毛細血管無灌注區(qū)增大或有視網(wǎng)膜新生血管等增殖性改變。[6-7]

表1 治療組與對照組治療前后視力比較（±s）

表1 治療組與對照組治療前后視力比較（±s）

注：*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 眼數(shù) 治療前 治療后治療組 40 0.520±0.094 0.270±0.136*對照組 38 0.479±0.121 0.318±0.164*

3.5.2 2組患者治療后NPDR綜合療效比較 見表2。

表2 治療組與對照組NPDR綜合療效比較 眼

3.5.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分及證候療效比較 治療后治療組顯效3例（15.0%），有效14例（70.0%），無效3例（15.0%），總有效率85.0%；對照組顯效0例（0%），有效13例（65.0%），無效7例（35.0%），總有效率65.0%。治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。2組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表3。

表3 治療組與對照組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 分

表3 治療組與對照組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 分

注：*與本組治療前比較，P＜0.05；#與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值治療組 2 0 2 5.2 5 0±2.5 1 1 1 1.8 0 0±4.5 3 8*# -1 3.4 5 0±3.6 2 0#對照組 2 0 2 4.2 0 0±2.8 5 8 1 3.8 0 0±5.1 7 7* -1 0.4 0 0±3.5 0 0

3.5.4 2組患者治療前后血液流變學(xué)指標比較 見表4。治療前2組患者紅細胞聚集指數(shù)、血漿和全血黏度均明顯高于正常，紅細胞變形指數(shù)較低，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明NPDR患者處于血液高凝狀態(tài)。治療后2組患者各項指標較治療前均有明顯改善（P＜0.05），治療組改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3.6 安全性觀察 治療期間2組患者肝腎功能、空腹血糖、糖化血紅蛋白及血、尿常規(guī)檢查基本在正常范圍，未見明顯藥物不良反應(yīng)。

表4 治療組與對照組治療前后血液流變學(xué)指標比較（±s）

表4 治療組與對照組治療前后血液流變學(xué)指標比較（±s）

注：*與本組治療前比較，P＜0.05；#與對照組治療后比較，P＜0.05。

紅細胞變形指數(shù)組別 時間 例數(shù) 全血黏度（高切）全血黏度（低切） 血漿黏度 紅細胞聚集指數(shù)治療組 治療前 2 0 5.6 2 0±0.8 8 9 1 3.4 0 2±1.2 3 8 1.7 5 0±0.2 8 2 2.6 0 7±0.1 3 9 1.0 0 3±0.0 6 9治療后 2 0 4.5 9 5±0.6 1 6*# 7.4 7 1±1.1 6 2*# 1.4 1 5±0.2 5 6*# 2.0 9 6±0.0 7 0*# 1.1 5 5±0.0 8 9*#對照組 治療前 2 0 5.5 3 5±0.7 6 5 1 3.2 9 6±1.2 2 9 1.7 6 5±0.3 2 0 2.6 5 1±0.1 2 7 1.0 3 1±0.0 6 7治療后 2 0 4.8 4 0±0.5 7 6*1 1.3 8 0±1.2 6 8* 1.5 3 5±0.3 0 3* 2.4 7 2±0.0 9 7* 1.1 1 6±0.0 7 6*

4 討論

DR是以視網(wǎng)膜微血管閉塞性循環(huán)障礙為特征的眼病。早期眼部常無自覺癥狀，病久可見不同程度視力減退，眼前黑影飛舞，視物變形，甚者視力喪失，眼底表現(xiàn)為微血管瘤、出血和滲出等改變，F(xiàn)FA可見熒光滲漏、毛細血管無灌注區(qū)等表現(xiàn)[8]。本病病理過程包括周細胞減少，內(nèi)皮和平滑肌細胞功能減弱，微血管基底膜變厚致微血管瘤出現(xiàn)，同時血液流變學(xué)發(fā)生改變（紅細胞變形性下降而聚集性增強，血小板黏附和聚集力增強，纖維蛋白原增加，血漿和全血黏度增高等），這些變化導(dǎo)致血液瘀滯，微血栓形成，毛細血管阻塞及視網(wǎng)膜缺血缺氧，最終形成DR。羥苯磺酸鈣是目前治療DR較多用的一類臨床藥物，可改善基底膜膠原的生物合成，抑制微血管高通透性，減小微血管壁阻力，降低血小板及紅細胞等的高聚性，降低血黏度，防止微血栓形成，同時間接加強淋巴的引流而減輕水腫，對DR有一定的療效[9]。

中醫(yī)文獻對DR無特有的病名記載，但對原發(fā)?。ㄏ剩┰斐傻哪坎∮小霸旗F移睛”“視瞻昏渺”“暴盲”和“血灌瞳神”等描述，現(xiàn)代命名為“消渴內(nèi)障”[8]?！秾徱暚幒吩唬骸皟?nèi)有大絡(luò)者五……中絡(luò)者六……外有旁支細絡(luò)，莫知其數(shù)……通乎血氣往來以滋于目?！蹦恐薪j(luò)脈纖細幽深，分支眾多，氣血行緩，最易瘀阻[10]。消渴陰虛燥熱，日久耗氣傷津，氣陰兩虛，血行欠暢，目絡(luò)瘀阻；燥熱進一步耗傷肝腎之陰，肝腎虧虛，津血乏源，目絡(luò)失養(yǎng)，因虛致瘀；陰損及陽，虛寒內(nèi)生，血瘀痰凝，目絡(luò)閉塞。本病病位在絡(luò)，病性為本虛標實，虛實夾雜。本虛為氣陰兩虛、陰陽俱虛，標實為瘀血、痰濕阻絡(luò)。因此DR是一種典型的絡(luò)脈病變，“瘀”是其基本的病因病機[11]。我們基于吳門醫(yī)派絡(luò)病學(xué)說，針對消渴目病早期氣陰兩虛、目絡(luò)瘀阻的證候特點，從絡(luò)論治，以益氣養(yǎng)陰固本，活血通絡(luò)兼治其標為立方治則。方中黃芪益氣攝血，黃精補氣養(yǎng)陰，熟地補血養(yǎng)陰同為君藥；水蛭破血通絡(luò)、逐瘀消癥為臣，與君藥合用祛邪而不傷正；葛根辛甘涼，疏散風(fēng)熱、生津止渴；雞血藤行血補血、調(diào)經(jīng)活絡(luò)，與葛根同為使藥；佐藥蒲黃收斂止血、活血消瘀，澤瀉利水消腫、滲濕泄熱。全方補氣而不滯，滋陰而不膩，行中有收，攻補同施，兼顧標本，可使目絡(luò)得通，雙目得養(yǎng)，諸癥向愈?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪可增強紅細胞變形能力，降低血小板黏附和血液黏度，并能雙向調(diào)節(jié)血糖，降壓降脂；黃精、澤瀉有明顯的降糖降壓降脂作用；葛根可改善微循環(huán)，與熟地同有降糖降壓作用；蒲黃、雞血藤和水蛭均有改善血液流變學(xué)和降脂作用[12]。

本研究結(jié)果表明，在控制血糖基礎(chǔ)上使用中藥益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方治療NPDR可改善患者視力、眼底體征和血液流變學(xué)指標，對綜合療效和中醫(yī)證候療效以及血液流變學(xué)的改善程度優(yōu)于羥苯磺酸鈣，臨床應(yīng)用安全，無明顯不良反應(yīng)。但本研究樣本量較小，觀察周期較短，結(jié)果可能有所偏差，中藥作用機理也未明確，尚有待進一步研究。

參考文獻

[1]International Diabetes Federation.IDF Diabetes Atlas（6th edn）[M].Brussels，Belgium ：International Diabetes Federation，2013：1.

[2]中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)會眼底病學(xué)組.我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）[J].中華眼科雜志，2014，50（11）：851.

[3]中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會.糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)診療標準[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6（7）：632.

[4]OLA M S，NAWAZ M I，SIDDIQUEI M M，et al.Recent advances in understanding the biochemical and molecular mechanism of diabetic retinopathy[J].Journal of Diabetes and its Complications，2012，26（1）：56.

[5]王京曄，汪楓樺，周彥萍.糖尿病視網(wǎng)膜病變伴黃斑水腫眼底立體彩色照相單一讀片與綜合讀片結(jié)果一致性分析[J].中華眼底病雜志，2015，31（2）：122.

[6]國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案（合訂本）[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011：360.

[7]LUO D，QIN Y，YUAN W，et al.Compound danshen dripping pill for treating early diabetic retinopathy：a randomized，double-dummy，double-blind study[J].Evid Based Complement Alternat Med，2015：539185.

[8]彭清華.中醫(yī)眼科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：185.

[9]曹文捷，蔣英華，陳裔裔.羥苯磺酸鈣治療糖尿病視網(wǎng)膜病變血漿ET-1和CGRP的變化研究[J].中國實用眼科雜志，2009，27（9）：977.

[10]郭承偉，張宏國，馬棟.從絡(luò)論治糖尿病視網(wǎng)膜病變的理論與應(yīng)用探討[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2011，21（5）：255.

[11]葛惠男，歐陽八四.吳門醫(yī)派概要[J].江蘇中醫(yī)藥，2016，48（10）：63.

[12]吳清和.中藥藥理學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2007：220，117，173.