2015—2017年廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控用藥品種應(yīng)用分析

何杏儀，陳麗敏，黃景勝，劉思蘊(yùn)(廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院藥劑科，廣東 佛山 528300)

2015年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合5部門(mén)印發(fā)了《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)的通知》(國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號(hào))，提出落實(shí)輔助用藥等藥品管理制度及跟蹤監(jiān)控制度。云南省、安徽省、蘇州市和四川省等相繼出臺(tái)輔助用藥重點(diǎn)監(jiān)控目錄及管理辦法，并取得了一定的成效[1-3]。我國(guó)臨床輔助用藥種類繁多，適應(yīng)證相對(duì)較廣，無(wú)指征、超說(shuō)明書(shū)用藥等不合理情況突出[4-5]，特別是具有免疫增強(qiáng)、營(yíng)養(yǎng)支持等作用的輔助用藥的不合理使用尤為嚴(yán)重[6]。我國(guó)臨床用藥廣泛存在輔助用藥所占經(jīng)濟(jì)成本過(guò)高的問(wèn)題[7]。過(guò)度用藥不僅易導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)發(fā)生率升高[8]，而且會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。如何加強(qiáng)合理用藥監(jiān)管，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是目前醫(yī)改關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。加強(qiáng)輔助用藥的管理，已成為合理用藥管理的一個(gè)重要組成部分[9]。現(xiàn)回顧性分析廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控品種監(jiān)管措施前后的相關(guān)藥品使用情況，探討監(jiān)管實(shí)踐及成效，為進(jìn)一步建立有效的監(jiān)管措施、促進(jìn)臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

2015年，根據(jù)各省市輔助用藥管理相關(guān)文件、PubMed、《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2010年版)、《新編藥物學(xué)》(17版)、《馬丁代爾藥物大典》(原著37版)及文獻(xiàn)等對(duì)輔助用藥的解釋，結(jié)合藥品說(shuō)明書(shū)和我院相關(guān)藥品的臨床使用情況，制定我院以中成藥、輔助用藥為主的重點(diǎn)監(jiān)控目錄，從2016年開(kāi)始實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控中成藥、輔助用藥管理制度。通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取2015—2017年我院重點(diǎn)監(jiān)控用藥品種的使用數(shù)據(jù)。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)監(jiān)控用藥品種的銷售金額，計(jì)算其占藥品總銷售金額的比例，分析3年來(lái)的用藥趨勢(shì)，包括藥品名稱、規(guī)格、劑型及使用量等。其中，通用名、劑型相同而規(guī)格不同的藥品，分別計(jì)算其使用量和銷售金額。采用Excel軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總和排序。統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)監(jiān)控用藥品種進(jìn)入各年全院所有藥品銷售金額排序前10位的次數(shù)及被點(diǎn)評(píng)次數(shù)。根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)，確定各藥的限定日劑量(defined daily dose，DDD)；用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)=某藥的總使用量/該藥的DDD，其值越高，表明該藥使用頻率越高；藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)=DDDs/實(shí)際用藥時(shí)間(d)，用于衡量藥物使用頻度的科學(xué)性和合理性，其值>1，表示用藥不合理，其值<1，表示用藥合理[9-10]。對(duì)于進(jìn)入全院所有藥品銷售金額排序前10位的重點(diǎn)監(jiān)控用藥品種，我院除采取限購(gòu)措施外，還組織處方點(diǎn)評(píng)小組對(duì)使用量較大的科室和個(gè)人開(kāi)展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作。統(tǒng)計(jì)3年來(lái)重點(diǎn)監(jiān)控用藥品種的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)，分析不合理用藥情況。

2 結(jié)果

2.1 重點(diǎn)監(jiān)控用藥品種的銷售金額及占藥品總銷售金額的比例

2015—2017年我院醫(yī)療收入逐年上升，但通過(guò)2015年的限購(gòu)及專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)等措施以及2016年制定重點(diǎn)監(jiān)控目錄進(jìn)行預(yù)警監(jiān)控，藥品總銷售金額增長(zhǎng)緩慢，重點(diǎn)監(jiān)控用藥品種的銷售金額穩(wěn)步下降(2016年較2015年減少了1 026.30萬(wàn)元，降幅較大，達(dá)35.94%)，其占藥品總銷售金額的比例也持續(xù)降低，見(jiàn)表1。

表1 2015—2017年我院重點(diǎn)監(jiān)控用藥品種的銷售金額及占藥品總銷售金額的比例Tab 1 Consumption sum of intensive monitoring drugs and its proportion accounted for total consumption sum in our hospital during 2015-2017

2.2 銷售金額排序居前10位的重點(diǎn)監(jiān)控用藥品種類別分布

2015—2017年我院藥品銷售金額排序居前10位的重點(diǎn)監(jiān)控用藥品種主要有7類，2015年銷售金額排序居前3位的分別為免疫調(diào)節(jié)類、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類及增強(qiáng)組織代謝類藥物；從2016年開(kāi)始，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類及增強(qiáng)組織代謝類藥物的銷售金額構(gòu)成比有所下降；2016—2017年，免疫調(diào)節(jié)類藥物、腫瘤輔助治療類藥物和活血類中藥注射劑的銷售金額構(gòu)成比較高，銷售金額排序居前10位的重點(diǎn)監(jiān)控用藥品種的總銷售金額呈下降趨勢(shì)，見(jiàn)表2。

表2 2015—2017年我院銷售金額排序居前10位的各類重點(diǎn)監(jiān)控用藥的品種數(shù)、銷售金額及構(gòu)成比Tab 2 Categories, consumption sums and constituent ratios of the top 10 intensive monitoring drugs ranked in consumptions sum in our hospital during 2015-2017

2.3 DDDs排序居前15位的重點(diǎn)監(jiān)控用藥品種及其DUI

各年度重點(diǎn)監(jiān)控用藥品種的DDDs排序雖有前后波動(dòng)，但總體排序比較穩(wěn)定，且其DDDs呈逐年下降趨勢(shì)。2015—2017年我院DDDs排序居前15位的重點(diǎn)監(jiān)控用藥品種及其DUI見(jiàn)表3。由表3可見(jiàn)，DDDs排序居前15位的重點(diǎn)監(jiān)控用藥品種主要為注射劑，口服劑型偏少，但DDDs排序居前2位的藥品均為口服制劑，心血管類口服制劑的DDDs排序連續(xù)3年進(jìn)入前4位，這與我院患者多為老年心腦血管慢性病患者有關(guān)；疏血通注射液、參芎葡萄糖注射液從2016年起退出DDDs排序前15位，喜炎平注射液也于2017年退出DDDs排序前15位；前列地爾注射液的DDDs排序從2015年的前15位之外躍居至2016年的第4位，2017年居第6位；2017年DDDs排序進(jìn)入前15位的還有2016年后引入我院目錄的天麻素注射液和注射用前列地爾干乳劑。DDDs排序居前15位的重點(diǎn)監(jiān)控用藥品種中，2015—2016年DUI>1的藥品有7種，2017年DUI>1的藥品減少為3種，主要有丹參川芎嗪注射液、疏血通注射液、參芪扶正注射液、注射用紅花黃色素、康艾注射液、注射用血栓通及前列地爾注射液等，主要為注射劑，2017年銀杏酮酯滴丸的DUI>1。經(jīng)過(guò)醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)和各項(xiàng)行政干預(yù)后，重點(diǎn)監(jiān)控用藥品種中DUI≤1的藥品所占比例有所上升，藥物應(yīng)用日趨合理。

表3 2015—2017年我院DDDs排序居前15位的重點(diǎn)監(jiān)控用藥品種及其DUITab 3 Top 15 intensive monitoring drugs ranked in DDDs and their DUI in our hospital during 2015-2017

注：“—”表示該藥品的DDDs排序未進(jìn)入該年度的前15位

Note：“—” means the DDDs of this drug ranked out of the top 15

2.4 重點(diǎn)監(jiān)控用藥品種不合理應(yīng)用類型分布

2015—2017年共進(jìn)行了6次醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑264份，其中不合理用藥醫(yī)囑111份(占42.05%)。不合理用藥醫(yī)囑中，無(wú)適應(yīng)證用藥、超說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證用藥(主要為中藥注射劑)所占比重較大，其次為辨證用藥不合理、聯(lián)合用藥不適宜及超說(shuō)明書(shū)療程用藥等，見(jiàn)表4。

表4 重點(diǎn)監(jiān)控用藥品種不合理應(yīng)用類型分布Tab 4 Distribution of types of irrational application of intensive monitoring drugs

3 討論

我院制定了《重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄預(yù)警管理制度》，要求臨床應(yīng)用輔助用藥、中成藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的使用范圍、療程、劑量和適應(yīng)證開(kāi)具使用，原則上不允許出現(xiàn)超說(shuō)明書(shū)用藥情況[11]；列入重點(diǎn)監(jiān)控目錄內(nèi)的藥物原則上不允許聯(lián)合應(yīng)用[12]；每月對(duì)輔助用藥、中成藥的使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)及頻繁發(fā)生藥品嚴(yán)重不良事件等情況時(shí)，及時(shí)調(diào)查并采取限購(gòu)、處方/醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)等有效干預(yù)措施；將不合理用藥納入醫(yī)院質(zhì)量管理及績(jī)效考核體系，嚴(yán)格執(zhí)行《順德區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師不合理用藥行為記分管理制度》，對(duì)濫用藥物的醫(yī)師實(shí)行約談、扣績(jī)效、記分及培訓(xùn)等措施，規(guī)范其執(zhí)業(yè)行為。

通過(guò)處方/醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)和限購(gòu)措施，可以在一定程度上遏制重點(diǎn)監(jiān)控用藥品種的不合理應(yīng)用。有效管控輔助用藥，對(duì)于規(guī)范用藥、降低患者醫(yī)療費(fèi)用都將起到至關(guān)重要的作用[9]。我院在醫(yī)療總收入逐年增長(zhǎng)的情況下，重點(diǎn)監(jiān)控用藥品種的銷售金額及占藥品總銷售金額的比例持續(xù)降低，重點(diǎn)監(jiān)控用藥品種銷售金額進(jìn)入全部藥品銷售金額排名前10位的情況得到了很大改善，從而使我院的藥占比得到了合理的控制[2017年下半年，我院藥占比為28.59%(不含中藥飲片)，低于《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)的通知》(國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號(hào))[13]中30%的目標(biāo)]。可見(jiàn)，重點(diǎn)監(jiān)控用藥品種的監(jiān)管及專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作取得了一定成效。我院銷售金額排序居前10位的重點(diǎn)監(jiān)控用藥品種主要為免疫調(diào)節(jié)類、腫瘤輔助治療類和活血類藥物，與文獻(xiàn)報(bào)道類似[10]，也與我院腫瘤科和骨傷科為重點(diǎn)優(yōu)勢(shì)?？频奶攸c(diǎn)相符。通過(guò)2015年的限購(gòu)及專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)等措施，以及2016年制定重點(diǎn)監(jiān)控用藥目錄進(jìn)行預(yù)警監(jiān)控，增強(qiáng)組織代謝類、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類及清熱類中藥注射劑的銷售金額下降幅度較大，在我院收治患者的疾病譜基本比較穩(wěn)定的情況下，以上數(shù)據(jù)的變化從側(cè)面說(shuō)明某些重點(diǎn)監(jiān)控用藥品種并不是臨床必需使用的。重點(diǎn)監(jiān)控用藥品種專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果顯示，大多數(shù)不合理用藥情況為無(wú)適應(yīng)證用藥。在可用可不用的情況下，基于用藥安全和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，建議臨床減少使用。

各年度藥品DDDs排序變化及DUI可以提示藥物監(jiān)管措施所取得的成效，其數(shù)值可用于監(jiān)控和評(píng)價(jià)新引入藥品的使用情況，同時(shí)也可以預(yù)示哪些品種存在一定程度的不合理應(yīng)用現(xiàn)象，可為處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作的方向提供參考。數(shù)據(jù)顯示，我院處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)抽取處方的標(biāo)準(zhǔn)存在一定缺陷，點(diǎn)評(píng)抽取的方法有待改善，提示未來(lái)可參考藥品的DUI進(jìn)行針對(duì)性的處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，提高工作效率和精準(zhǔn)度，進(jìn)一步促進(jìn)臨床合理用藥。

綜上所述，我院實(shí)施藥品重點(diǎn)監(jiān)控目錄與管理制度，通過(guò)處方/醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)和限購(gòu)措施，對(duì)降低藥占比、提高用藥安全性、促進(jìn)臨床合理用藥及控制藥品費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)等具有積極意義，可為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定降低藥占比和重點(diǎn)用藥品種監(jiān)管措施提供一定的參考。同時(shí)，要達(dá)到提高臨床藥物綜合治療水平、促進(jìn)臨床合理用藥和增強(qiáng)醫(yī)院藥物監(jiān)管的實(shí)效性等目的，臨床藥師必須全面開(kāi)展對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控用藥品種臨床應(yīng)用的監(jiān)管工作，防止其過(guò)度使用，因病施治，使藥物更好地服務(wù)于患者。

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