加強(qiáng)管理前后及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)期間天津市兒童醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用分析

東振彩(天津市兒童醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，天津 300134)

抗菌藥物的合理應(yīng)用已經(jīng)成為當(dāng)前的熱點(diǎn)問題，受到國(guó)家衛(wèi)生行政管理部門和社會(huì)各階層的廣泛關(guān)注[1]。不合理應(yīng)用抗菌藥物，不僅影響治療效果，造成二次感染，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生，還會(huì)給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成社會(huì)資源的浪費(fèi)[2]。隨著抗菌藥物管理長(zhǎng)效機(jī)制的建立，對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用進(jìn)行精細(xì)化管理的意義重大[3]。天津市兒童醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)在探索抗菌藥物精細(xì)化管理的道路上進(jìn)行了不斷的嘗試和努力，現(xiàn)對(duì)我院加強(qiáng)管理前后及持續(xù)改進(jìn)期間抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估干預(yù)效果，為促進(jìn)抗菌藥物的規(guī)范化應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過我院信息系統(tǒng)提取2016年1—6 月(加強(qiáng)管理前)、2016年7—12月(加強(qiáng)管理后)及2017年1—6月(持續(xù)改進(jìn)期間)抗菌藥物臨床應(yīng)用的各項(xiàng)數(shù)據(jù)。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，自行設(shè)計(jì)《抗菌藥物數(shù)據(jù)分析表》，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析，對(duì)比加強(qiáng)管理前后及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)期間各項(xiàng)數(shù)據(jù)的變化情況。

1.3 加強(qiáng)管理措施

(1)構(gòu)建我院藥事管理組織體系，在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)抗菌藥物管理工作組，負(fù)責(zé)全院抗菌藥物合理應(yīng)用的管理工作[4]。(2)嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度：對(duì)臨床醫(yī)師和藥師分別授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)限和抗菌藥物處方調(diào)劑資格[5]；充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)各級(jí)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限進(jìn)行分級(jí)管理[6]。(3)每月組織臨床醫(yī)師、藥師進(jìn)行抗菌藥物醫(yī)囑、處方點(diǎn)評(píng)[7]。(4)建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系[8]。(5)調(diào)整特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家名單，特殊使用級(jí)抗菌藥物專家會(huì)診有明確的會(huì)診流程[9]。(6)每年由院長(zhǎng)與各臨床科室主任簽訂《抗菌藥物合理使用責(zé)任狀》，藥劑科每月對(duì)各臨床科室的完成情況進(jìn)行評(píng)估[10]。(7)加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，針對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌對(duì)其耐藥率>30%的抗菌藥物，向臨床提出預(yù)警[11]。

2 結(jié)果

與加強(qiáng)管理前比較，加強(qiáng)管理后我院住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、門診患者抗菌藥物使用率、急診患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率及原則上不應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率均得到改善，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)期間的改善效果更佳，見表1。與加強(qiáng)管理前比較，加強(qiáng)管理后及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)期間我院住院患者治療性使用各級(jí)別抗菌藥物前的微生物送檢率逐步提高，見表2。

3 討論

我院通過完善制度建設(shè)、加強(qiáng)人員培訓(xùn)和建立技術(shù)支撐體系等多舉措并行，不斷加強(qiáng)抗菌藥物管理，抗菌藥物臨床應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)均有所改善。具體強(qiáng)化措施包括：(1)每年至少完成2次全院醫(yī)師抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)，并在科室內(nèi)部形成自我學(xué)習(xí)機(jī)制。(2)通過發(fā)放院報(bào)、建立健康教育宣傳欄及設(shè)立“用藥咨詢”窗口等多種形式，在門急診、病房等處為患者普及用藥安全知識(shí)，改變患者用藥習(xí)慣。(3)臨床高年資醫(yī)師每月負(fù)責(zé)對(duì)全院22個(gè)專業(yè)抽取現(xiàn)崗病歷和終末病歷各5份，按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委制定的檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)檢，對(duì)開具不合理處方、醫(yī)囑的醫(yī)師進(jìn)行排名、公示、誡勉談話并予以經(jīng)濟(jì)處罰，納入缺陷考核，將抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評(píng)估結(jié)果作為醫(yī)師職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先、收入分配和績(jī)效考核等工作的重要內(nèi)容[12]。(4)加大對(duì)于不合理應(yīng)用抗菌藥物責(zé)任人的處理和懲罰力度，加大對(duì)合理應(yīng)用抗菌藥物行為的獎(jiǎng)勵(lì)力度，杜絕不合理用藥行為。(5)我院自2011年成立感染科，感染科主治醫(yī)師以上級(jí)別醫(yī)師參與全院各科重癥感染病例限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)抗菌藥物合理應(yīng)用的會(huì)診工作，與預(yù)防科合作進(jìn)行醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)，每季度公布1次醫(yī)院感染預(yù)防與控制情況，以期為指導(dǎo)臨床各科室用藥提供依據(jù)。(6)醫(yī)務(wù)科與藥劑科共同制定并印制我院抗菌藥物處方集，下發(fā)至臨床科室，為臨床提供用藥依據(jù)。對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行了嚴(yán)格限定，明確了各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。特別是加強(qiáng)特殊使用級(jí)抗菌藥物的管理，每月由藥劑科對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行分析評(píng)估；調(diào)整特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家名單，由2016年的22名調(diào)整至18名，不適宜擔(dān)任會(huì)診專家的人員及時(shí)退出專家?guī)?，特殊使用?jí)抗菌藥物會(huì)診人員經(jīng)過抗菌藥物管理工作組認(rèn)定，特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家資格需經(jīng)天津市衛(wèi)生計(jì)生委考核合格后方可授予，人員資質(zhì)符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號(hào))規(guī)定，由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液科、微生物檢驗(yàn)科及藥學(xué)部門等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、檢驗(yàn)人員和具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。(7)明確規(guī)定越級(jí)使用抗菌藥物時(shí)只授予1 d的使用權(quán)限。對(duì)不符合藥品說明書規(guī)定的用法與用量給予提示、警示等信息顯示，預(yù)先防范用藥差錯(cuò)。(8)醫(yī)務(wù)科根據(jù)責(zé)任制指標(biāo)本年度完成情況制定下一年度抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)目標(biāo)值，超出責(zé)任制指標(biāo)的科室由本科室主任出具當(dāng)月抗菌藥物使用情況分析報(bào)告，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。

表1 加強(qiáng)管理前后及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)期間抗菌藥物使用情況Tab 1 Application of antibiotics before and after management enhancing and during quality continuous improvement

表2 加強(qiáng)管理前后及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)期間治療性使用抗菌藥物前微生物送檢情況Tab 2 Bacteria examination rates before remedial application of antibiotics at before and after management enhancing and during quality continuous improvement

通過一系列措施的實(shí)行，我院抗菌藥物臨床應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)顯著改善。加強(qiáng)管理前住院患者抗菌藥物使用率為64.15%，加強(qiáng)管理后為63.70%，持續(xù)改進(jìn)期間降至63.18%，下降了0.97%；加強(qiáng)管理前抗菌藥物使用強(qiáng)度為25.92 DDDs/(100人·d)，加強(qiáng)管理后為23.39 DDDs/(100人·d)，持續(xù)改進(jìn)期間降至20.88 DDDs/(100人·d)，下降了19.44%；加強(qiáng)管理前門診患者抗菌藥物使用率為23.78%，加強(qiáng)管理后為23.46%，持續(xù)改進(jìn)期間降至21.19%，下降了2.59%；加強(qiáng)管理前急診患者抗菌藥物使用率為42.53%，加強(qiáng)管理后為40.28%，持續(xù)改進(jìn)期間降至38.99%，下降了3.54%；加強(qiáng)管理前Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率為9.31%，加強(qiáng)管理后為8.24%，持續(xù)改進(jìn)期間降至7.37%，下降了1.94%；加強(qiáng)管理前原則上不應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率為3.83%，加強(qiáng)管理后為3.65%，持續(xù)改進(jìn)期間降至1.15%，下降了2.68%。

同時(shí)，指派專員負(fù)責(zé)細(xì)菌分布及耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、反饋和上報(bào)，做到動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)抗菌藥物送檢率，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)及時(shí)發(fā)布監(jiān)測(cè)結(jié)果，使治療性使用抗菌藥物前的微生物送檢率持續(xù)提高。加強(qiáng)管理前住院患者治療性使用抗菌藥物前微生物送檢率為75.47%，加強(qiáng)管理后為76.75%，持續(xù)改進(jìn)期間升至77.83%，提高了2.36%；加強(qiáng)管理前住院患者治療性使用限制使用級(jí)抗菌藥物前微生物送檢率為78.17%，加強(qiáng)管理后為80.44%，持續(xù)改進(jìn)期間升至81.33%，提高了3.16%；加強(qiáng)管理前住院患者治療性使用特殊使用級(jí)抗菌藥物前微生物送檢率為87.48%，加強(qiáng)管理后為88.45%，持續(xù)改進(jìn)期間上升至89.92%，提高比例為2.44%。

綜上所述，通過實(shí)施有效的監(jiān)督管理，我院抗菌藥物臨床應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)均較加強(qiáng)管理前逐步改善，但住院患者抗菌藥物使用率與國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委<60%的要求還有一定差距。在今后的工作中，我院將對(duì)住院患者抗菌藥物使用率進(jìn)行持續(xù)干預(yù)，繼續(xù)加強(qiáng)管理以期達(dá)到既定目標(biāo)，具體措施包括：(1)治療過程中及時(shí)調(diào)整抗菌藥物品種、劑量、給藥頻次及給藥途徑，避免靜脈用藥療程過長(zhǎng)，待患者病情改善后及時(shí)采用序貫口服給藥，并在病原學(xué)檢查結(jié)果和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后及時(shí)調(diào)整用藥或停藥[13]。(2)避免無指征用藥和超適應(yīng)證用藥，嚴(yán)格按照診療規(guī)范合理用藥。(3)嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用，減少聯(lián)合用藥，輕度或中度感染避免聯(lián)合用藥[14]。(4)強(qiáng)化以科室主任為核心的培訓(xùn)體系建設(shè)，在科室內(nèi)部形成有效的自主學(xué)習(xí)體制，不斷將抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)的培訓(xùn)覆蓋至全員，強(qiáng)化醫(yī)師安全用藥理念。(5)發(fā)揮醫(yī)院自媒體作用，定期進(jìn)行合理用藥宣傳。(6)不斷完善抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)考核機(jī)制，督促臨床科室切實(shí)做到合理選藥、用藥。

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