胺碘酮聯(lián)合琥珀酸美托洛爾治療急性心力衰竭伴室性心律失常的療效觀察

汪紅艷，朱冬梅(仙桃市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 仙桃 433000)

急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常造成心肌收縮力迅速降低，從而加重心臟負(fù)荷，使急性心排血量驟降，肺循環(huán)壓力上升，周圍循環(huán)阻力增加，最終導(dǎo)致急性肺淤血、肺水腫并伴有器官灌注不足的心源性休克臨床綜合征。大部分AHF患者伴有室性心律失常(ventricular arrhythmia，VA)，而VA是導(dǎo)致AHF患者死亡的主要原因之一[1]。AHF起病急，病情進(jìn)展快，致死率高。目前，臨床治療AHF伴VA通常以藥物治療為主，胺碘酮是抗心律失常的首選藥物，可改善患者心功能，提高患者運(yùn)動(dòng)耐量，降低因VA引起的死亡風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。琥珀酸美托洛爾可逆轉(zhuǎn)心室重塑，延緩心力衰竭進(jìn)程[4]。本研究探討了胺碘酮聯(lián)合琥珀酸美托洛爾治療AHF伴VA的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2016年2月—2017年2月仙桃市第一人民醫(yī)院收治的AHF伴VA患者66例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：射血分?jǐn)?shù)<40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并哮喘、人體重要臟器疾病、肝腎功能障礙及慢性阻塞性肺疾病者。按照抽簽法將患者隨機(jī)分為A、B組，每組33例。A組患者中，男性17例，女性16例；年齡53.3～77.4歲，平均(65.35±3.8)歲；VA類型：室性前期收縮8例，室性心動(dòng)過速14例，心室顫動(dòng)11例；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)8例。B組患者中，男性18例，女性15例；年齡53.2～77.9歲，平均(65.55±3.6)歲；VA類型：室性前期收縮10例，室性心動(dòng)過速13例，心室顫動(dòng)10例；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)8例。兩組患者一般資料的均衡性較高，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均首先給予抗心力衰竭基礎(chǔ)治療，包括給予洋地黃類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑等。在此基礎(chǔ)上，B組患者給予鹽酸胺碘酮片(規(guī)格：0.2 g)，第1周1次200 mg，1日3次；第2周1次200 mg，1日2次；第3周1次200 mg，1日1次，隨后維持該劑量繼續(xù)治療。A組患者在B組的基礎(chǔ)上加用琥珀酸美托洛爾緩釋片(規(guī)格：25 mg)，初始劑量1次6.25 mg，1日1次，隨后根據(jù)患者病情增加劑量，一般1～2周后可增加至1次25 mg，1日1次；對(duì)于能夠耐受更高劑量的患者可每2周加倍劑量，最大可加至1次190 mg，1日1次；若患者不耐受，則以靜息時(shí)心率>55次/min的劑量為最大耐受劑量，繼續(xù)維持治療。兩組患者均治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的靜息心率，心電圖QT間期、QT離散度及臨床療效。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：VA在24 h內(nèi)恢復(fù)正常，心力衰竭及期前收縮癥狀完全消失或減少≥90%；有效：VA在48 h內(nèi)恢復(fù)正常，心力衰竭及期前收縮癥狀減少≥50%；無效：VA在48 h內(nèi)仍未恢復(fù)正常，心力衰竭及期前收縮癥狀與治療前比較無明顯改善，或改善<50%[5]?？傆行?(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者靜息心率、QT間期及QT離散度比較

治療前，兩組患者靜息心率、QT間期及QT離散度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，A組患者靜息心率、QT離散度明顯低于B組，QT間期明顯長(zhǎng)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者靜息心率、QT間期及QT離散度比較Tab 1 Comparison of resting heart rates, QT intervals and QT dispersions between two

2.2 兩組患者臨床療效比較

A組患者總有效率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]Tab 2 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases (%)]

3 討論

AHF伴VA發(fā)病急、病情危重，其病因復(fù)雜，可能與心室功能、心臟結(jié)構(gòu)異常、心理應(yīng)激因素及心肌應(yīng)激性增高等因素有關(guān)[6-7]。VA會(huì)進(jìn)一步加重心肌損傷和AHF癥狀，不僅會(huì)危及患者生命，還會(huì)嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。積極預(yù)防VA對(duì)提高AHF患者的療效及預(yù)后具有重要意義。QT離散度為12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖中最長(zhǎng)QT間期與最短QT間期的差值，是評(píng)估患者心律異常的重要指標(biāo)。當(dāng)患者應(yīng)用抗心律失常藥后，可能引起患者的QT間期延長(zhǎng)，QT離散度下降[8]。

目前，臨床推薦采用藥物治療AHF伴VA，傳統(tǒng)藥物包括普羅帕酮和奎尼丁，可降低患者心肌興奮性，改善心肌功能，但受不良反應(yīng)的影響，大部分患者不耐受。余柯等[9]的研究結(jié)果表明，胺碘酮能夠降低35%～48%的心律失常觸發(fā)的心臟性猝死。胺碘酮為Ⅲ類抗心律失常藥，其電生理效應(yīng)具有延長(zhǎng)心肌組織的動(dòng)作電位和有效不應(yīng)期，從而消除折返激動(dòng)的作用；能減慢竇房結(jié)的自律性，抑制心房、心室顫動(dòng)，降低房室傳導(dǎo)速度，從而減慢心率，起到終止室性心動(dòng)過速的作用；還可非競(jìng)爭(zhēng)性抑制α和β受體，從而擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加血流量，降低心肌耗氧，且不影響心肌收縮力。張榕華等[10]對(duì)58例心力衰竭合并VA患者采用胺碘酮治療，總有效率達(dá)89.6%，表明胺碘酮是治療心力衰竭伴VA的有效藥物。雖然胺碘酮能夠有效控制患者心率，改善心功能，但也會(huì)引起QT間期延長(zhǎng)的不良反應(yīng)，造成心率減慢，故對(duì)于老年患者或竇房結(jié)構(gòu)功能低下者，應(yīng)適當(dāng)減少藥物劑量。

琥珀酸美托洛爾為β1受體阻斷劑，可抑制兒茶酚胺分泌，抑制血管收縮，減慢心率，避免損傷心肌，從而有效改善心功能；能降低竇性及異位興奮灶的自律性，起到改善心律失常的作用[11-12]；還可增加射血分?jǐn)?shù)，使左心室收縮末期和舒張末期的容量減少，阻斷快速型心律失常患者的交感神經(jīng)活性，減慢心率。胺碘酮聯(lián)合琥鉑酸美托洛爾治療AHF伴VA，可平衡胺碘酮對(duì)離子通道的組織強(qiáng)度，增強(qiáng)其抗心律失常的效果。

本研究結(jié)果顯示，治療后，A組患者靜息心率、QT離散度明顯低于B組，QT間期明顯長(zhǎng)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組患者總有效率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與胡林驊[13]、張玉英等[14]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，胺碘酮聯(lián)合琥珀酸美托洛爾治療AHF伴VA的療效顯著，可改善患者心律。

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