住院患者伏立康唑與伊馬替尼聯(lián)合應用的穩(wěn)態(tài)藥動學研究Δ

湯遠亮，吳東升，徐永祥，楊麗玲，姚國新，秦巧玲，劉治安，黃衛(wèi)娟(.東莞東華醫(yī)院藥學部，廣東 東莞 530； .暨南大學醫(yī)學院附屬東莞醫(yī)院藥學部，廣東 東莞 53900)

伊馬替尼是目前治療慢性粒細胞白血病(chronic myelocytic leukemia，CML)、費城染色體陽性的急性淋巴細胞白血病的首選靶向治療藥物，但該類患者常伴有機體免疫功能低下，尤其是費城染色體陽性的急性淋巴細胞白血病患者在使用伊馬替尼的過程中往往出現(xiàn)粒細胞缺乏癥而并發(fā)各種感染。為避免由此而導致的侵襲性真菌感染，臨床常聯(lián)合應用伏立康唑[1]。伊馬替尼在體內(nèi)主要通過CYP3A酶代謝，伏立康唑的代謝酶為CYP3A4、CYP2C19及CYP2C9，兩藥對各自的代謝酶均有抑制作用[2-3]，故聯(lián)合用藥可能存在藥物相互作用。有關(guān)伊馬替尼與伏立康唑在患者體內(nèi)相互作用的研究尚未見報道。有文獻報道，伊馬替尼、伏立康唑的療效和不良反應與血藥濃度密切相關(guān)[3-5]。本研究對住院患者聯(lián)合應用伏立康唑前后伊馬替尼達穩(wěn)態(tài)后的血漿藥物濃度進行了測定，對谷濃度和部分藥動學參數(shù)進行了自身比較，對聯(lián)合用藥對臨床治療的影響進行了評價。

1 材料與受試者

1.1 儀器

島津LC-15C型高效液相色譜系統(tǒng)，包括SPD-15C紫外檢測器、SIL-10AF自動進樣器、CTO-16柱溫箱、Lab Solutions Essentia色譜工作站(日本島津公司)；BT25S型電子天平(德國Sartorius公司)；Eppendorf 5424R型高速冷凍離心機(Eppendorf中國上海有限公司)；G560E型渦旋震蕩器(上海凌初環(huán)保儀器有限公司)；KQ-300型超聲波清洗儀(江蘇昆山超聲波儀器廠)。

1.2 藥品與試劑

伊馬替尼對照品(連云港潤眾制藥有限公司，批號：03115031，純度>99%)；伏立康唑?qū)φ掌?中國食品藥品檢定研究院，批號：100862-201402，純度>99%)；甲磺酸伊馬替尼膠囊(正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，規(guī)格：100 mg)；伏立康唑片(成都泰合健康科技集團股份有限公司，規(guī)格：50 mg)；甲醇和乙腈為色譜純；磷酸和高氯酸為分析純；水為超純水。

1.3 受試者選擇

納入標準：血液科在正常預防和治療中連續(xù)單獨使用伊馬替尼至少4 d、并且聯(lián)合應用伊馬替尼與伏立康唑達4 d的患者。排除標準：18歲以下者；對伊馬替尼和伏立康唑過敏者；合并使用了對伊馬替尼和伏立康唑藥動學有嚴重影響的藥物者，包括肝藥酶CYP的誘導劑(如利福平、苯妥英、卡馬西平及苯巴比妥等)和抑制劑(如紅霉素、克拉霉素、酮康唑、伊曲康唑、西咪替丁、甲硝唑及葡萄柚汁等)；由于治療無效或發(fā)生嚴重不良反應中途停止用藥者；治療初期肝腎功明顯異常者。共納入患者6例，其中男性5例，女性1例；平均年齡(31.7±9.8)歲；平均身高(168.5±4.3) cm；平均體質(zhì)量(62.2±11.5) kg。本研究經(jīng)東莞東華醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

2 方法與結(jié)果

2.1 色譜條件

色譜柱為WondaSil C18柱(150 mm×4.6 mm，5 μm)；保護柱為WondaSil C18柱(4.0 mm×10 mm，5 μm)；流動相為乙腈(A)-0.1%磷酸水溶液(B)，梯度洗脫[0 min：A-B(15 ∶85)；5～10 min：A-B(15 ∶85→20 ∶80)；10～18 min：A-B(20 ∶80→65 ∶35)；18～21 min：A-B(65 ∶35→95 ∶5)；21～30 min：A-B(95 ∶5)]；流速為0.8 ml/min；檢測波長為258 nm；柱溫為30 ℃；進樣量為20 μl。

2.2 血漿樣品處理

精密吸取血漿樣品300 μl，置于1.5 ml EP管中，加入蛋白沉淀劑(10%高氯酸甲醇)30 μl，渦旋3 min，15 000 r/min離心15 min，吸取上清液經(jīng)0.22 μm水系微孔過濾器過濾，進樣20 μl，行高效液相色譜分析。

2.3 方法學評價

2.3.1 專屬性：取空白血漿、伊馬替尼和伏立康唑混合對照品血漿及患者血漿，按“2.2”項下方法操作，記錄色譜，見圖1。結(jié)果顯示，血漿中的內(nèi)源性物質(zhì)不干擾測定，伊馬替尼和伏立康唑峰形良好，分離完全，基線平穩(wěn)，無雜質(zhì)峰干擾，伊馬替尼和伏立康唑出峰時間分別為11.2和22.5 min。

A.空白血漿；B.空白血漿加伊馬替尼和伏立康唑混合對照品；C.患者血漿樣品；1.伊馬替尼；2.伏立康唑A.blank plasma；B.blank plasma combined with imatinib and voriconazole；C.patient sample；1.imatinib；2.voriconazole圖1 伊馬替尼和伏立康唑的高效液相色譜圖Fig 1 HPLC chromatograms of imatinib and voriconazole

2.3.2 標準曲線及最低定量下限：精密量取伊馬替尼和伏立康唑?qū)φ掌啡芤哼m量，加入空白血漿配制成標準混合含藥血漿，伊馬替尼和伏立康唑的血漿質(zhì)量濃度分別為20.0、28.0 μg/ml，然后以2倍稀釋法配成一系列質(zhì)量濃度的伊馬替尼和伏立康唑血漿混合對照品溶液，按“2.2”項下操作，記錄峰面積。以質(zhì)量濃度(x，μg/ml)為橫坐標、峰面積(y)為縱坐標繪制標準曲線，得伊馬替尼標準曲線回歸方程為y=52 107x+9 469.3(r=0.999 4，n=7)，伏立康唑標準曲線回歸方程為y=19 690x-7 305.8(r=0.999 8，n=7)；伊馬替尼和伏立康唑線性范圍分別為0.31～20.00、0.44～28.00 μg/ml，定量下限分別為0.31、0.44 μg/ml，最低檢測限分別為0.15、0.21 μg/ml(S/N=3)。

2.3.3 精密度及回收率試驗：取空白血漿，按“2.3.2”項下方法，配制成定量下限和低、中、高共4個質(zhì)量濃度的血漿樣品，每個質(zhì)量濃度進行5樣本分析，計算精密度及相對回收率，結(jié)果見表1。

表1 伊馬替尼-伏立康唑的精密度及回收率試驗結(jié)果(n=5)Tab 1 Precision and recovery of imatinib and voriconazole(n=5)

2.3.4 穩(wěn)定性試驗：按“2.3.2”項下方法配制成低、中及高3個質(zhì)量濃度(0.62～0.88、5.00～7.00及15.00～21.00 μg/ml)的伊馬替尼-伏立康唑混合血漿對照樣品各4份，按照“2.2”項下操作得到待測液，在室溫(25 ℃)條件下分別放置0、12、24 h后進樣分析，對實測值進行單方向方差分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果顯示，每個質(zhì)量濃度的均值與標示質(zhì)量濃度的偏差在±15%范圍內(nèi)，符合《中華人民共和國藥典》原則要求，其中低質(zhì)量濃度組伊馬替尼和伏立康唑各時間點測量值之間的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而中、高質(zhì)量濃度組各時間點測量值之間的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明中、高濃度樣品處理后室溫條件下放置24 h內(nèi)穩(wěn)定性良好，而低質(zhì)量濃度樣品處理完需要即刻測定。

2.4 藥動學試驗

所有患者均于每日上午9：00進餐時口服甲磺酸伊馬替尼膠囊400 mg，1日1次，連續(xù)服用至少4 d，在確定將聯(lián)合應用伏立康唑前1日上午9：00服用甲磺酸伊馬替尼膠囊后，分別于0、0.5、1、1.5、2、3、4、8、12及24 h取靜脈血4.0 ml，予以肝素抗凝，于離心管中離心后(轉(zhuǎn)速：3 000 r/min)取血漿，置于-20 ℃冰箱保存。繼續(xù)于上午9：00伊馬替尼劑量與用法不變的情況下，加服伏立康唑片200 mg，1日2次，連續(xù)服用4 d，于第5日上午9：00口服上述兩藥后，分別于0、0.25、0.5、1、1.5、2、3、4、6、8、10、12及24 h取靜脈血4 ml，予以肝素抗凝，于離心管中離心后(轉(zhuǎn)速：3 000 r/min)取血漿，置于-20 ℃冰箱保存，待測。

2.5 數(shù)據(jù)處理

2.5.1 平均血藥濃度-時間曲線：根據(jù)6例患者單獨口服伊馬替尼、聯(lián)合應用伏立康唑后的伊馬替尼和伏立康唑的血藥濃度-時間數(shù)據(jù)，繪制平均血藥濃度-時間曲線，見圖2—3。

圖2 伊馬替尼的平均血藥濃度-時間曲線Fig 2 Imatinib plasma concentration-time curve of imatinib

圖3 伏立康唑的平均血藥濃度-時間曲線Fig 3 Average plasma concentration-time curve of voriconazole

2.5.2 聯(lián)合應用伏立康唑前后伊馬替尼的谷濃度及藥動學參數(shù)：記錄6例患者在0 h時的血漿樣本測定值，定為谷濃度。采用DAS 3.2.8程序進行統(tǒng)計分析，選用非房室模型的統(tǒng)計矩方法計算出藥動學參數(shù)，采用SAS 9.0統(tǒng)計軟件對聯(lián)合應用伏立康唑前后伊馬替尼谷濃度和藥動學參數(shù)進行自身配對t檢驗比較，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥后，僅伊馬替尼的谷濃度較聯(lián)合用藥前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 伊馬替尼和伏立康唑的谷濃度及藥動學參數(shù)(n=6)Tab 2 Valley concentration and pharmacokinetics parameters of imatinib and voriconazol(n=6)

注：與聯(lián)合用藥前比較，*P<0.05

Note：combined with drug combination，*P<0.05

3 討論

大多數(shù)研究結(jié)果顯示，伊馬替尼的血藥濃度與其臨床療效密切相關(guān)。Picard等[6]的研究結(jié)果顯示，伊馬替尼的血漿濃度與CML是否能達到完全細胞遺傳學緩解(complete cytogenetic response，CCyR)或主要分子學緩解(major molecular remission，MMR)相關(guān)；Larson等[7]的研究結(jié)果顯示，伊馬替尼治療CML時，當其血漿谷濃度高，CML的CCyR率、MMR率及無事件生存率均升高，其血漿濃度的高低決定能否達到CCyR。朱凌燕等[5]對伊馬替尼谷濃度與其對CML的臨床療效之間關(guān)系的研究結(jié)果顯示，當其谷濃度在0.99～1.73 μg/ml之間時，達到CCyR的CML患者所占比例最高，顯著高于<0.99 μg/ml組，獲得MMR患者的谷濃度明顯高于未獲得MMR的患者。本研究檢測出的聯(lián)合應用伏立康唑前伊馬替尼的谷濃度范圍為0.73～2.17 μg/ml，聯(lián)合用藥后伊馬替尼的谷濃度范圍為0.91～3.24 μg/ml，兩者之間的差異有統(tǒng)計學意義，顯示出聯(lián)合應用伏立康唑可有效升高伊馬替尼的谷濃度，有助于臨床獲取遺傳學和分子生物學療效。

伏立康唑的臨床療效、安全性與其谷濃度關(guān)系密切。一項Meta分析結(jié)果顯示，伏立康唑的谷濃度≥1 μg/ml時療效增強，而谷濃度≥4 μg/ml時神經(jīng)毒性發(fā)生率升高，≥5 μg/ml時肝毒性發(fā)生率升高，推薦谷濃度范圍為1～4 μg/ml[8]。另一項Meta分析結(jié)果顯示，伏立康唑谷濃度≥1.0～2.2 μg/ml時療效增強，谷濃度≥4～6 μg/ml時不良反應風險增加，建議谷濃度范圍為1～6 μg/ml[9]。國內(nèi)也有關(guān)于伏立康唑穩(wěn)態(tài)谷濃度值分布情況的研究，邵貝貝等[10]回顧性收集了78例服用伏立康唑的患者，日劑量均為400 mg，檢測出的穩(wěn)態(tài)谷濃度為(3.88±2.52)(<0.52～10.70) μg/ml；陳懇等[11]通過檢索計算得出，伏立康唑慢代謝型患者、雜合子快代謝型患者及純合子快代謝型患者的穩(wěn)態(tài)血藥谷濃度分別為4.21、2.47及2.00 μg/ml。本研究所測的伏立康唑穩(wěn)態(tài)血藥谷濃度略高于文獻報道，顯示出聯(lián)合應用伊馬替尼可能會適度升高體內(nèi)伏立康唑的血藥濃度，主要是由于伊馬替尼抑制CYP3A酶系所致，但伏立康唑主要通過CYP2C19代謝，因此伊馬替尼針對伏立康唑代謝酶的抑制作用有限。參與本研究的6例受試者在聯(lián)合應用伊馬替尼后，伏立康唑的谷濃度在2.12～6.42 μg/ml之間，整體偏高于有效濃度，建議聯(lián)合用藥時宜監(jiān)測伏立康唑的谷濃度，必要時調(diào)整劑量；用藥期間，6例患者與感染相關(guān)的臨床癥狀控制良好，均未發(fā)生與伏立康唑相關(guān)的不良反應。

由于入選患者均為臨床真實患者，其病情變化存在許多不定因素可能導致試驗中斷，因此，本研究將達穩(wěn)態(tài)時間控制在96 h(超過伊馬替尼或伏立康唑的5個消除半衰期)，并采取自身對照以消除誤差。本研究也存在不足，表現(xiàn)在入選患者偏少，患者在用藥過程中可能存在未知影響血藥濃度的因素，因考慮患者的接受情況而放棄了夜間采血時間點，這些均可能對藥動學的研究結(jié)果產(chǎn)生不利影響，提示對真實患者的研究中需要嚴格控制試驗條件。

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