腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合新輔助化療在結(jié)直腸癌治療中的作用

陳校力,羅慶偉,周志軍,江旭林,湯俊,李志紅

(武漢大學人民醫(yī)院鄂州醫(yī)院胃腸外科,湖北 鄂州 436006)

流行病學研究[1]顯示，由于飲食結(jié)構(gòu)的改變與人口老齡化，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率有所上升。腹腔鏡手術(shù)是目前臨床治療結(jié)直腸癌的主要手段，但患者術(shù)后的5年生存率欠佳[2]。新輔助化療作為圍術(shù)期重要的輔助治療手段，是肺癌、胃腸道腫瘤及女性生殖系統(tǒng)腫瘤綜合治療方案的重要組成部分[3]。本研究以新輔助化療作為手術(shù)前奏準備，于腹腔鏡下進行手術(shù)，臨床效果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2012年1月鄂州市中心醫(yī)院就診的結(jié)直腸癌患者94例，均經(jīng)臨床及病理證實為結(jié)直腸癌，預計生存期>3個月，且符合新輔助化療的標準。在取得患者知情同意和醫(yī)院倫理委員會批準的前提下，將患者分為對照組與實驗組，每組各47例。對照組中男性21例，女性26例；年齡48～75歲，平均(65.4±5.7)歲；腫瘤發(fā)生部位：結(jié)腸20例，直腸27例；病理類型：低/未分化癌31例，中分化癌13例，高分化癌3例；臨床分期：Ⅱ期7例，Ⅲ期40例。實驗組中男性23例，女性24例；年齡45～75歲，平均(66.1±6.7)歲；腫瘤發(fā)生部位：結(jié)腸22例，直腸25例；低/未分化癌30例，中分化癌13例，高分化癌4例；臨床分期Ⅱ期10例，Ⅲ期37例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可比性良好。

1.2 方法

兩組入院后均按照直腸癌的診療常規(guī)進行治療，包括給予營養(yǎng)支持治療，對患者的高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病進行針對性的干預等。對照組行手術(shù)治療，實驗組在此基礎(chǔ)上給予術(shù)前新輔助化療。

1.2.1 手術(shù)治療 患者確定手術(shù)耐受后安排腹腔鏡手術(shù)。全麻后建立人工氣腹，設(shè)置合適的氣腹壓力，臍部穿孔，明確腫瘤位置。根治性切除肉眼所見的腫瘤全部清除，包括原發(fā)灶及引流區(qū)淋巴結(jié)，據(jù)腫瘤位置選擇切除左半結(jié)腸、右半結(jié)腸或橫結(jié)腸。術(shù)后作抗感染、營養(yǎng)支持治療。

1.2.2 新輔助化療 化療治療3周為1個療程，每個療程治療前后對患者的血尿常規(guī)、腫瘤標志物、心電圖、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶等項目進行詳細檢查，并根據(jù)化療后出現(xiàn)的不良反應給予護胃、護肝、止嘔等對癥支持。實驗組術(shù)前給予2個療程的新輔助化療。采用FOLFOX 6化療方案，亞葉酸鈣400 mg/m2(dL)，靜滴>30 min；隨后5-尿氟嘧啶400 mg/m2(dL)，靜滴>30 min；奧沙利鉑100 mg/m2(dL)，靜滴>2 h；5-尿氟嘧啶2 400～3 000 mg/m2，靜脈持續(xù)泵入48 h。新輔助化療完成后兩周后入院，復查血常規(guī)、清理腸道后進行腹腔鏡手術(shù)治療。手術(shù)完畢后2～4周后再次施行上述化療方案4個療程。對照組的術(shù)后化療方案與實驗組的術(shù)后化療方案一致。

1.3 觀察指標

(1)兩組治療后體力狀態(tài)采用體力狀態(tài)(performance status，PS)評分評價，分值越高體力狀態(tài)越差；(2)兩組治療后功能狀態(tài)評價采用功能狀態(tài)(karnofsky performance status，KPS)評分評價，分值越高健康狀況越好；(3)對兩組進行3年的隨訪觀察，包括患者術(shù)后生存時間、并發(fā)癥及復發(fā)情況，統(tǒng)計兩組3年生存率。(4)生存質(zhì)量以KPS評分標準，患者較治療前增加≥10分為改善，<10分為無效或惡化。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組治療療效比較

治療后，實驗組腫瘤直徑明顯小于對照組(P<0.05)，實驗組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期N2型人數(shù)明顯少于對照組(P<0.05)，實驗組保肛率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

*P<0.05，與對照組比較。

2.2 兩組體力狀況與功能狀態(tài)評分

治療前，兩組PS、KPS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，實驗組的PS、KPS評分均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PS、KPS評分比較分)

*P<0.05，與治療前比較； #P<0.05，與實驗組比較。

2.3 兩組生存質(zhì)量比較

對照組改善24例，無效或惡化23例，生存質(zhì)量改善率51.06%；實驗組改善35例，無效或惡化12例，生存改善率74.47%；兩組比較，實驗組明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組生存時間比較

術(shù)后隨訪率達100%，隨訪時間為治療結(jié)束后1～24個月。實驗組中位生存期(17.03±3.11)個月，無疾病進展生存期為(14.30±1.09)個月；對照組中位生存期(10.78±2.54)個月，無疾病進展生存期為(10.44±1.50)個月。實驗組中位生存期、無疾病進展生存期均明顯長于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組生存時間統(tǒng)計分布，見表3。

表3 兩組生存時間比較

*P<0.05，與對照組比較。

2.5 兩組并發(fā)癥與不良反應比較

實驗組術(shù)后吻合口出血1例，切口感染1例，尿潴留1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.39%；對照組術(shù)后吻合口出血2例，腸梗阻2例，切口感染2例，尿潴留5例，并發(fā)癥總發(fā)生率達23.40%，高于實驗組(P<0.05)。另對照組出現(xiàn)惡心、嘔吐2例，出現(xiàn)肝功能異常1例；實驗組出現(xiàn)脫發(fā)7例，出現(xiàn)惡心、嘔吐5例，出現(xiàn)肝功能異常2例，不良反應發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。

3 討論

結(jié)直腸癌是一種可引起生理生化的惡性疾病，患者在疾病初期無任何癥狀，常與腸結(jié)核炎癥性腸病混淆，早期鑒定較為困難，確診時多為晚期而錯過了最佳的治療時間，使得術(shù)后5年生存率欠佳[4-6]。治療腸癌已摒棄傳統(tǒng)的開腹治療，腹腔鏡下的微創(chuàng)操作能準確判斷腫瘤位置與患病等級，使得腫瘤全切率提高且創(chuàng)傷面積減少[7-8]。輔助化療是一個持續(xù)性過程，其可誘導癌細胞凋亡，減小原發(fā)灶，減輕組織反應性水腫，減輕腫瘤與周圍組織黏連[9]。大量研究[10-12]已表明，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合新輔助放療治療結(jié)直腸癌臨床效果明顯優(yōu)于單純腹腔鏡手術(shù)。

本研究對照組僅行腹腔鏡手術(shù)，實驗組行腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合新輔助化療，治療后實驗組的體力狀態(tài)與功能狀態(tài)均優(yōu)于對照組，且觀察的生存時間與生存質(zhì)量更佳。究其原因與新輔助化療的以下優(yōu)點密切相關(guān)：(1)通過減小原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移病灶控制術(shù)后復發(fā)率[13]；(2)通過控制腹腔鏡手術(shù)引發(fā)的醫(yī)源性轉(zhuǎn)移提高患者的遠期生存率；(3)通過使用高劑量藥物殺傷腫瘤提高腫瘤的治療效果。本次研究數(shù)據(jù)表明，實驗組的腫瘤直徑明顯減小，腫瘤侵犯深度達T4期的例數(shù)明顯少于對照組，保肛率也明顯高于對照組，說明新輔助化療能不同程度地減輕腫瘤負荷，縮小腫瘤，提高腫瘤切除率與保肛成功率，與梁承友等[14]研究結(jié)果一致。本研究還顯示實驗組的生存時間長于對照組，肯定了新輔助化療的可行性，同時根據(jù)KPS評分深入至患者術(shù)后生活質(zhì)量，使得研究論證更具影響力。

骨髓抑制是化療患者的常見不良反應，會造成患者全身惡化或感染性并發(fā)癥，需根據(jù)患者病情調(diào)整劑量及藥物種類，準確掌握化療時機與途徑[15]。本研究化療患者并未出現(xiàn)骨髓抑制引起的系列并發(fā)癥，出現(xiàn)的化療不良反應經(jīng)對癥治療后緩解，且并未中斷化療或延遲手術(shù)?？梢?，本研究化療方案中的藥物種類與劑量適合本研究納入的患者。同時，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)后生存質(zhì)量改善率較高，提示該聯(lián)合方案能有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生風險，改善生存質(zhì)量。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合新輔助化療可有效改善結(jié)直腸癌患者的體力狀況與功能狀態(tài)，且3年生存率較高，可作為結(jié)直腸癌的理想治療手段。

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