微創(chuàng)治療高血壓性腦出血的臨床效果及皮質(zhì)脊髓束成像分析

宿鵬飛 王天宇 宋述清 牛運祺 王廣義

（黑龍江省大慶市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，黑龍江 大慶 163316）

高血壓性腦出血是高血壓患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥，約占急性腦血管病的10%，期臨床特點為病情危急、致殘率、致死率高。男性患者多于女性患者。其發(fā)病與吸煙史、飲酒史、肥胖、糖尿病等相關(guān)[1]。目前高血壓性腦出血治療包括手術(shù)治療和保守治療。早期手術(shù)治療效果往往優(yōu)于保守治療[2]。而微創(chuàng)手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，日益成為高血壓性腦出血患者的術(shù)式選擇。本研究采用微創(chuàng)治療高血壓性腦出血，并采用皮質(zhì)脊髓束成像對患者治療前后進行分析，報道如下。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)計量資料比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)計量資料比較（±s）

觀察組47例 63.4±12.2 128.7±23.5 6.2±1.3 13.6±1.7 26.5±3.2 12.9±2.2 67.3±12.5 85.8±13.2對照組47例 88.4±18.6 259.8±36.7 9.8±1.9 18.5±3.1 26.1±3.5 17.8±2.8 65.8±14.4 74.9±16.1 t 7.705 20.624 10.721 9.501 0.578 9.434 0.539 3.589 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2013年6月至2015年5月于我院就診的高血壓性腦出血患者94例，按照隨機數(shù)字表法分為2組。其中觀察組47例，其中包括男27例，女20例，年齡40～78歲，平均年齡（61.3±6.4）歲，出血點位于基底節(jié)36例，幕下7例，腦葉4例。出血量30～55 mL，平均出血量（42.2±5.8）mL。對照組47例，其中包括男30例，女17例，年齡42～81歲，平均年齡（60.7±6.7）歲，出血點位于基底節(jié)34例，幕下6例，腦葉7例。出血量30～55 mL，平均出血量（41.4±6.6）mL。本研究經(jīng)倫理委員會討論批準(zhǔn)。兩組患者納入研究前均向患者或其家屬簽署知情同意書。兩組患者性別組成、年齡、出血部位及出血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法：觀察組采用微創(chuàng)手術(shù)治療。術(shù)前先用CT確定血腫中心。以血腫中心距離頭皮最近處作為穿刺點?；颊呔致楹笄虚_頭皮，暴露顱骨，以血腫中心為圓點，作一直徑約為3 cm的骨窗，放射狀切開硬腦膜。取引流管穿刺入血腫中心，術(shù)中利用Leksell-G型立體定向框架聯(lián)合CT增加定位準(zhǔn)確性，將血凝物抽吸出顱外。在以穿刺點為中心，以皮質(zhì)腦回為方向，向兩側(cè)均延伸切口1 cm。顯微鏡下清除穿刺點周圍血腫。術(shù)中如遇活動性出血點應(yīng)及時電凝止血。血腫清理完畢后，用生理鹽水沖洗，留置引流裝置。逐層縫合手術(shù)切口。

對照組采用傳統(tǒng)開窗手術(shù)治療?；颊卟捎萌砺樽?，術(shù)前用CT確定血腫位置，血腫距離頭皮最近處，切開一直徑約10 cm的皮瓣，掀開頭皮后，再切開同等面積的骨瓣，放射狀切開硬腦膜，切開皮質(zhì)，探查血腫腔，清除血腫，術(shù)中注意避開功能區(qū)，對活動性出血點及時電凝止血，放置引流裝置后減壓縫合硬腦膜，逐層關(guān)顱。

1.3 皮質(zhì)脊髓束成像：采用Vantage3.0T型MR設(shè)備（日本東芝生產(chǎn)）。首先按照T1WI、T2WI、FAIRI及MRA次序進行常規(guī)掃描。通過dtv R2軟件對獲取的原始數(shù)據(jù)進行處理，獲得FA圖、參數(shù)FA圖及方向編碼彩色圖。參數(shù)設(shè)置：重復(fù)時間6000～7000 ms，回聲時間96 ms，矩陣128×128，彌散梯度磁場b值為1000 s/mm2，脈沖重復(fù)次數(shù)2NEX，間隔5 mm。測量最大病灶中小層面，以增強T1WI圖像、T2WI圖像，獲得感興趣區(qū)的FA值。皮質(zhì)脊髓束可直視下確定，也可由軟件彌散張量成像確定。選擇大腦腳或血腫旁內(nèi)囊作為感興趣區(qū)。FA值比=患側(cè)FA值/健側(cè)FA值。

1.4 其他觀察指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床時間、住院時間及并發(fā)癥。治療前、治療后6個月NIHSS評分及FA值比率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)均采用SAS8.0統(tǒng)計學(xué)軟件錄入、整理、分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗。并發(fā)癥采用n表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

與對照組相比，觀察組手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，下床時間早，住院時間短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療前NIHSS評分、FA值比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組FA值比高，NIHSS評分低，于對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。觀察組并發(fā)癥共7例（14.89%），低于對照組并發(fā)癥16例（34.04%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.663，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討 論

腦出血后手術(shù)的目的是清除血腫，徹底止血，緩解顱內(nèi)高壓，改善腦循環(huán)，阻止腦組織進一步損傷[3]。傳統(tǒng)開窗手術(shù)，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多[4]。而微創(chuàng)手術(shù)則是通過CT引導(dǎo)定位準(zhǔn)確，手術(shù)操作在顯微鏡下進行，術(shù)野較直視下更清楚[5]。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中創(chuàng)傷及術(shù)后恢復(fù)上均優(yōu)于傳統(tǒng)開窗手術(shù)，并發(fā)癥也較少，在臨床中優(yōu)勢明顯。

高血壓性腦出血主要出血部位為基底節(jié)和丘腦，而內(nèi)囊的皮質(zhì)脊髓束是主要受損對象[6]。陳明等[7]采用磁共振擴散張量纖維束成像對腦梗死患者進行皮質(zhì)脊髓束損傷評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其與NIHSS評分、ADL平均相關(guān)性良好。朱增華等[8]進一步提出高血壓性腦出血患者內(nèi)囊后肢和大腦腳區(qū)rFA值對患者預(yù)后評估價值更高。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前FA值比差異不大，而術(shù)后觀察組FA值比高于對照組，其結(jié)果與NIHSS評分結(jié)果一致，這說明了皮質(zhì)脊髓束成像或?qū)⒊蔀楦哐獕盒阅X出血病術(shù)后評估的又一良好指標(biāo)。

總之，微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血手術(shù)時間短，術(shù)中損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，而將MR測得皮質(zhì)脊髓束FA值比則適宜作為預(yù)后評估的定量指標(biāo)。

參考文獻

[1] 陳銀燕,胡飛娥,陳榮浩,等.2012～2015年某院高血壓性腦出血的臨床特點及危險因素[J].中國老年學(xué)雜志,2016,36(11):2748-2749.

[2] 馮玉蘭,龔琪,傅毅,等.高血壓性腦出血患者早期手術(shù)與預(yù)后的相關(guān)性評價[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué),2016,24(3):318-323.

[3] 王佳斌,陳曉麗,林志國.手術(shù)治療高血壓性腦出血317例療效觀察[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015,49(4):361-363.

[4] 賈彬.立體定向聯(lián)合顯微手術(shù)治療高血壓性腦出血療效及再出血危險因素分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2015,32(5):455-457.

[5] 徐明.微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)與小骨窗血腫清除術(shù)及常規(guī)方法治療老年高血壓腦出血的療效比較[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2014,13(13):1083-1086.

[6] 孫偉,錢忠心,趙鴻,等.微創(chuàng)治療高血壓性腦出血對皮質(zhì)脊髓束及預(yù)后的影響[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2016,13(3):220-223.

[7] 陳明,李鳳,韓福剛,等.DTT評估腦梗死皮質(zhì)脊髓束損傷與臨床預(yù)后的相關(guān)性研究[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,38(3):249-252.

[8] 祝增華,楊曉軍.磁共振擴散張量成像用于老年高血壓性腦出血繼發(fā)皮質(zhì)脊髓束損傷的預(yù)后評價[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2016,28(2):250-251.