去骨瓣減壓術對對沖性顱腦外傷顱內壓和預后影響的Meta分析

李建軍 徐文中 丁健 郭志波

(河南科技大學第二附屬醫(yī)院神經外科，河南 洛陽 471000)

對沖性顱腦損傷是頭部受到鈍器打擊使腦組織由于慣性作用在打擊處的對側與顱骨發(fā)生擠壓所造成的挫傷，受損的形式可以是車禍傷、墜落傷、打擊傷等。據世界衛(wèi)生組織估計，由顱腦外傷引起的神經系統(tǒng)障礙或休克占據著神經系統(tǒng)疾病的33%左右[1]。對沖性顱腦外傷最常見的結果是引起組織損傷，其次是顱內壓的升高，癥狀常表現為頭痛、頭暈，甚至出現暈厥或休克，嚴重的神經系統(tǒng)損傷可導致中樞神經系統(tǒng)障礙引起身體的功能受損，如果不及時進行降顱壓治療，可導致神經系統(tǒng)的不可逆性損傷，最終引起肢體上的殘疾。

近幾年來，去骨瓣減壓術已經成為神經外科治療難控制性顱內壓升高挽救患者的常用急救方法，顱內壓升高可以由多種病理原因引起，包括顱內出血、創(chuàng)傷及局部梗阻性缺血等原因。去骨瓣減壓術可以降低外傷引起的顱內壓，使腦組織得到充分的伸展，并可實時監(jiān)測顱內壓變化，使顱內壓更易得到控制，減少腦疝發(fā)生的風險，可以改善患者神經系統(tǒng)功能和預后[2]。

本研究納入國內應用雙側去骨瓣減壓術治療對沖性顱腦外傷的隨機對照試驗，探索這種降顱壓的手術方法治療患者的有效性和病死率。

對象與方法

一、文獻檢索

檢索中國知網、萬方數據庫和中國生物醫(yī)學數據庫，檢索主題詞有：“去骨瓣減壓”、“顱腦損傷”、“顱內壓”。

二、文獻納入與排除標準

文獻納入標準：①患者為對沖性顱腦損傷；②治療方案為或包含雙側去骨瓣減壓術；③隨機對照試驗(random control trial, RCT)；④納入文獻限定為中文。排除標準：①患者有腦血管病史或不是首次發(fā)生的對沖性顱腦損傷；②非隨機對照試驗；③患者有嚴重的器質性疾病或全身代謝性疾?。虎芪墨I不包含本研究所需的信息。

三、數據提取

由兩位工作人員對納入的文獻進行數據提取，遇到有爭議的地方，協商解決。提取文獻的主要信息主要包含文獻的第一作者、發(fā)表年代、對照組與觀察組病例數以及性別組成和年齡范圍、各個治療組后的有效率和病死率(也可以間接的計算得出)、主要受傷的原因等。

四、統(tǒng)計學分析

對提取的數據用Stata 14.0軟件進行Meta分析和統(tǒng)計學t檢驗，檢驗納入對象間的發(fā)表偏倚結果和異質性，風險比(risk ratio, RR)、差值比(risk difference, RD)，置信區(qū)間(confidence interval, CI)以及各組間測量數值是否有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、文獻檢索結果

如圖1所示，文獻檢索共獲得356篇相關文獻，去除發(fā)表重復的文獻(n=198)，去除會議類、綜述類、專利及信件等文獻后，由兩位作者分別閱讀剩余文獻的全文。經工作人員根據納入與排除標準再次篩選出非RCT實驗和不包含雙側去骨瓣減壓術的文獻，并去除無法提取數據的文獻，最終符合納入標準的文獻共11篇[3-13]，總共參與研究的人數為816人。

二、納入文獻信息

如表1和表2所示，納入文獻的基本信息和對照組和觀察組術后治療的有效率和病死率的百分比，以及在術后不同時間(術后1 d、3 d、5 d、7 d)測量的顱內壓平均值。

圖1 文獻檢索與篩選流程

Fig 1 Flow diagram of literature search and selection

圖2 納入文獻有效率森林圖

Fig 2 Forest plots of efficacy of include studies

圖3 納入文獻病死率森林圖

Fig 3 Forest plots of mortality of include studies

表1 納入文獻基本信息及雙側組和單側去骨瓣減壓術的治療有效率和病死率

Tab 1 Summary of included studies and the cured efficacy and mortality between bilateral and unilateral craniectomy groups

AuthorYearMale/FemaleAgeCraniectomyBUaEfficacy(%)BUaMortality(%)BUa 丁友彬[3]201651/4318～67474759．5729．7914．8940．43 許長平[4]201649/3622～63434274．4261．902．332．38 史博[5]201645/2720～69363675．0036．118．3330．56 孔存帥[6]201649/4321～69464678．2654．354．3523．91 關北漩[7]201634/4650．5±4．0404075．0077．5025．0022．50 鞏勇[8]201546/3921～59434274．4261．902．332．38 張子文[9]201537/3320～68353577．1454．292．8622．86 蒲景禮[10]201439/2520～68323259．3825．0015．6340．63 方挺[12]201429/3120～65303090．0066．6710．0033．33 雷尚國[11]201342/2019～68313154．8425．8119．3538．71 李緒雄[13]201240/1217～64262650．0023．0819．2342．31 Total409407

B: bilateral; U: unilateral;aP< 0.01,vsB.

表2 納入文獻在術前和術后不同時間測量的平均顱內壓(mmHg)

Tab 2 The average intracranial pressure of included studies in different periods (mmHg)

AuthorAIPDay0BUAIPDay1BUaAIPDay3BUaAIPDay5BUaAIPDay7BUa 丁友彬44．6844．5223．1830．9418．6427．73 ?15．2624．07 許長平44．5544．5925．2633．75?16．5525．35 鞏勇44．744．625．233．719．127．60 ?16．6025．30 蒲景禮21．3432．6718．6329．20 16．5727．73 李緒雄21．5430．217．4329．73 15．9224．10 史博21．3132．6818．6029．18 16．5227．76 孔存帥22．433．119．6030．10 ?16．1025．70 張子文21．232．218．1029．80 ?15．2024．30 雷尚國21．3332．6618．6229．19 ?16．6527．72 方挺21．3231．6417．6525．11 14．4524．68 關北漩20．3227．2516．6024．36 ?14．5719．26

B: bilateral; U: unilateral; AIP: average intracranial pressure;aP<0.01,vsB.

三、發(fā)表偏倚及異質性檢驗

對納入數據進行Egger發(fā)表偏倚檢驗，有效率檢驗結果t=-1.18，P=0.108；病死率檢驗結果t=2.73，P=0.626，未發(fā)現發(fā)表偏倚。有效率異質性檢驗結果Ⅰ2=24.4%，P=0.211，病死率異質性檢驗結果Ⅰ2=0.0%，P=0.655。

四、Meta分析結果

如圖2有效率的差值比RD= 0.22(95% CI: 0.16～0.28)，圖3病死率的風險比RR=0.48(95% CI 0.35～0.67)。不同亞組時間段及合并標準化均數差結果：Day 0 [0.01, 95% CI (-0.23, -0.25)]，Day 1 [-2.69, 95% CI (-2.88, -2.49)]，Day 3 [-2.73, 95% CI (-2.93, -2.52)]，Day 5 [-3.76,95% CI (-4.18, -3.34)]，Day 7 [-2.54, 95% CI (-2.77, -2.31)]，合并結果為-2.23 [95% CI (-2.33, -2.12)]。

圖4 兩種手術方式不同時間點的顱內壓對比及有效率和死亡率對比

Fig 4 Comparison of intracranial pressure at different times points and the comparison of effective rate and mortality rate between two surgical methods

A: Comparison of intracranial pressure at different time points; B: Comparison of the efficiency and mortality of two kinds of surgery.

aP<0.005,bP<0.0001,vsBilateral.

討 論

由納入研究的數據分析結果可知，在對沖性顱腦損傷的治療結果中，雙側去骨瓣減壓術的降顱壓效果明顯好于單側去骨瓣減壓，并且在不同時間段也能夠顯著性降低顱內壓(圖4A)。此外，經雙側去骨瓣減壓術的患者，術后治療有效率顯著性增高和病死率顯著性降低(圖4B)。

創(chuàng)傷性顱腦損傷通常會引起顱內壓增高，導致腦水腫，腦實質血流灌注降低和腦疝的發(fā)生，嚴重的腦損傷是導致殘疾和死亡的主要原因[14]。治療的主要目的是扭轉增高的顱內壓，滿足腦實質血管的血流灌注，防止損傷的進一步惡化。去骨瓣減壓術可以降低顱內壓、增加腦血流灌注壓，但是該項技術應用的時間窗仍存在爭議，去骨瓣減壓通常在藥物或物理降壓失敗后才建議應用。有研究發(fā)現，藥物治療降壓和去骨瓣降壓可以起到同樣的臨床效果[15]，不過，去骨瓣降壓治療的方法可以改善預后和生存，這可能預示著去骨瓣減壓在未來的應用前景。

此外，本研究有著自身的局限性，由于文獻納入的數量不多，參與試驗的病例規(guī)模不是很大，而且實驗對象來自于各個不同的醫(yī)院，顱內壓測量的誤差等，都會影響本研究分析結果的準確性。另外本研究在分析同一時間的顱內壓時，發(fā)現納入對象間的異質性很大(數據未提供)，這些結果的差異也可能來源于患者之間的個體差異(年齡、性別、身體及心理健康狀況等)。本研究團隊將在以后搜集更多相關的研究，進一步加強本分析結果的可靠性。

參 考 文 獻

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4許長平. 雙側去骨瓣減壓開顱術改善重型對沖性顱腦外傷患者預后的效果探討 [J]. 系統(tǒng)醫(yī)學, 2016, 1(4): 27-29.

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9張子文, 石奉碔. 不同手術方法治療重型對沖性顱腦損傷的臨床療效 [J]. 世界最新醫(yī)學信息文摘, 2015, 11(16): 80-81.

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11雷尚國. 不同手術方法治療重型對沖性顱腦外傷的療效觀察 [J]. 中外醫(yī)療, 2014, 3(13): 109-110.

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13李緒雄, 許海兵, 楊春福, 等. 對沖性重型顱腦損傷雙側去骨瓣減壓療效分析 [J]. 武漢大學學報(醫(yī)學版), 2012, 33(6): 902-904.

14BOHMAN L E, SCHUSTER J M. Decompressive craniectomy for management of traumatic brain injury: an update [J]. Curr Neurol Neurosci Rep, 2013, 13(11): 392.

15NIRULA R, MILLAR D, GREENE T, et al. Decompressive craniectomy or medical management for refractory intracranial hypertension: an AAST-MIT propensity score analysis [J]. J Trauma Acute Care Surg, 2014, 76(4): 944-952.