神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)對腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)的作用

白小飛

(延安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 延安 716000)

高血壓性腦出血是臨床中的常見病，好發(fā)于中老年患者，起病急，預(yù)后差，死亡率高。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血對患者造成的創(chuàng)傷較小，操作簡單易行，能夠準(zhǔn)確快速消除顱內(nèi)出血灶以達(dá)到治療目的，有效預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少病灶對患者神經(jīng)功能的影響，改善預(yù)后[1]。2015年1月至2016年1月期間，我院采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)對30例確診為高血壓性腦出血患者進(jìn)行治療，與采用內(nèi)科保守治療的30例患者治療后的神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療法取得了較好的治療效果，現(xiàn)將研究方法和結(jié)果報(bào)道如下。

對象與方法

一、一般資料

選擇2015年1月至2016年1月在我院經(jīng)顱部CT確診的60例高血壓性腦出血患者為研究對象(符合全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn))。其中男性患者38例，女性患者22例，年齡47～75歲，平均(65.30±4.70)歲。

二、臨床表現(xiàn)

對照組和觀察組患者均出現(xiàn)不同程度的頭暈頭痛，意識模糊等現(xiàn)象。

三、影像學(xué)檢查

對照組和觀察組患者CT表現(xiàn)為顱內(nèi)或圓形、或腎形、或條形或不規(guī)則的高密度影，血腫有時(shí)可破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，病灶周圍有不同程度水腫，病灶較大的患者可出現(xiàn)占位效應(yīng)。選取病灶出血量大約為25～35 mL的患者為本次試驗(yàn)的研究對象。

四、分組

按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(常規(guī)保守治療組)30例和觀察組(微創(chuàng)手術(shù)治療組)30例。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病時(shí)間和病灶出血量等臨床資料比較中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，可以進(jìn)行實(shí)驗(yàn)比較。見表1。

GroupnMaleFemaleAverageageOnsettimetosurgery(h)Bleedingvolume(mL) Observation3021963．31±2．74a14．37±1．61a29．25±2．86a Control30171362．72±2．0813．82±1．3930．89±2．07

aP>0.05,vsControl.

五、病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱部MRI或CT掃描確診為高血壓性腦出血患者(符合國家腦血管學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn))；②發(fā)病時(shí)間<36 h；③年齡45～75歲；④出血量20～50 mL。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：①由外傷、顱內(nèi)血管畸形、顱內(nèi)腫瘤或其他顱內(nèi)占位性病變等原因引起的腦出血；②慢性腦出血患者；③多病灶腦出血患者；④凝血功能障礙者；⑤伴有嚴(yán)重心肺功能不全肝腎功能不全者；⑥有其他嚴(yán)重疾病影響日常生活質(zhì)量者。

六、治療方法

1.對照組治療方法：給予常規(guī)內(nèi)科治療，應(yīng)用甘露醇脫水，立止血止血，穩(wěn)定血壓(硝酸甘油、硝普鈉等)保持鎮(zhèn)靜，保持水電解質(zhì)平衡，治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者心肺肝腎功能。

2.觀察組治療方法：患者麻醉后選擇適當(dāng)體位，根據(jù)CT定位選擇穿刺點(diǎn)和進(jìn)針方向，確定進(jìn)針深度，透皮器切開皮膚鉆顱擴(kuò)孔，刺破硬膜，置入內(nèi)鏡檢查顱內(nèi)情況，內(nèi)鏡下清除血腫，置管引流。

七、神經(jīng)功能恢復(fù)和預(yù)后情況檢測

手術(shù)治療3 w后采用斯坎德納威亞卒中量表評分(Scandinavian stroke scale, SSS)評分對兩組患者恢復(fù)情況及預(yù)后進(jìn)行分析，SSS是從患者治療后的意識(包括最大刺激和最佳反應(yīng))、心肺功能、肌力指標(biāo)等方面對患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評估[2]，檢測項(xiàng)總分共計(jì)45分，其中重型0～15分，中型16～30分，輕型31～45分。

手術(shù)治療3月后采用腦卒中評分量表(modified Rankin scale, MRS)對兩組患者恢復(fù)情況及預(yù)后進(jìn)行分析。評分標(biāo)準(zhǔn)：0級無明顯癥狀(0～5分)；1級有輕微癥狀但對患者生活質(zhì)量不造成影響，無明顯功能障礙(6～10分)；2級輕度殘疾，能完成大部分活動，功能障礙略明顯(11～15分)；3級中度殘疾，完成活動時(shí)間較長或需要他人幫助，功能障礙明顯(16～20分)；4級中重度殘疾，不能獨(dú)自完成活動(20～25分)；5級重度殘疾，臥床，生活不能自理，功能障礙顯著(25分以上)。

手術(shù)治療3個(gè)月后采用日常能力評分量表(activity of daily living, ADL)對兩組患者術(shù)后的生活質(zhì)量進(jìn)行評估分析。ADL是日常生活能力的測定，包括穿衣、吃飯、洗漱、如廁、運(yùn)動、購物、交談等14項(xiàng)檢測項(xiàng)目。ADL 1級：生活完全可以自理能夠正常生活；ADL 2級：恢復(fù)大部分日?；顒幽芰Γ梢元?dú)自生活；ADL 3級：恢復(fù)部分生活能力，日常生活需要他人幫助；ADL 4級：意識清醒但無活動能力；ADL 5級：昏迷狀態(tài)，無意識；死亡(ADL 1、ADL 2級治療結(jié)果為顯效；ADL 3、ADL 4級治療結(jié)果為有效；ADL 5級，死亡，治療結(jié)果為無效)。

八、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析

結(jié) 果

手術(shù)治療3 w后采用SSS評分結(jié)果見表2，由表可知治療前兩組患者SSS評分指數(shù)均較低，兩組評分結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組手術(shù)3 w后對兩組患者再次進(jìn)行測評，結(jié)果顯示觀察組評分結(jié)果明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

GroupnSSSscoreBeforetreatment3waftertreatment Observation308．37±1．64a35．21±6．54b Control309．05±1．3328．65±5．10

aP>0.05,vsControl group;bP<0.05,vsBefore treatment.

手術(shù)治療3個(gè)月后采用MRS(腦卒中評分量表)評分結(jié)果見表3，由表可知，兩組患者在治療前的MRS評分均較高，兩組評分結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在接受治療3個(gè)月之后，兩組患者的神經(jīng)功能均有不同程度的恢復(fù)，但觀察組患者的評分更低，兩組患者治療后MRS評分結(jié)果比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

GroupnMRSscoreBeforetreatment3maftertreatment Observation3018．94±5．03a8．25±2．33b Control3018．33±6．2610．47±1．95

aP>0.05,vsControl group;bP<0.05,vsBefore treatment.

手術(shù)治療3月后采用ADL對兩組患者術(shù)后的生活質(zhì)量進(jìn)行評估分析結(jié)果見表4，在接受治療后，觀察組有28例患者能夠恢復(fù)正常生活，其中有16例患者可以達(dá)到生活自理獨(dú)立生活，神經(jīng)功能得到較好恢復(fù)，預(yù)后理想，總有效率達(dá)到98%；對照組有23例患者治療效果能達(dá)到有效，其中僅有7例患者能夠達(dá)到生活自理獨(dú)立生活，總有效率為76.67%。

表4 手術(shù)治療3個(gè)月后ADL分級人數(shù)統(tǒng)計(jì) (n, %)

Tab 4 Analysis of ADL grading 3 months after surgery (n, %)

GroupnADL1ADL2ADL3ADL4ADL5DeathTotalefficiency(%) Observation30610751193．33a Control3025975276．67

aP<0.05,vsControl group.

討 論

高血壓性腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，中老年人多發(fā)，冬春季易發(fā)。其原因是長期的高血壓病導(dǎo)致顱內(nèi)血管壁出現(xiàn)玻璃樣變性，血管內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積，導(dǎo)致血管壁張力降低，脆性增加[3]。在患者出現(xiàn)強(qiáng)烈的情緒波動或進(jìn)行過度的體力勞動時(shí)引起血壓急劇升高，最終導(dǎo)致已病變的血管壁破裂出血，臨床中以基底節(jié)豆紋動脈的破裂最為常見[4]。高血壓性腦出血起病急驟，數(shù)小時(shí)內(nèi)病情即可發(fā)展到高峰。臨床中主要通過內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)法治療高血壓性腦出血。然而該病病情兇險(xiǎn)，如若診治不及時(shí)，出血量增加，血腫塊增大，可壓迫顱內(nèi)神經(jīng)組織和各中樞系統(tǒng)，嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高時(shí)可引起腦疝，導(dǎo)致中樞性衰竭，患者死亡。因此積極快速合理的治療高血壓性腦出血可減少患者的神經(jīng)功能損傷，降低致殘率，挽救患者生命。

本次研究，觀察組采取神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療法。將確診為高血壓腦出血的患者在影像學(xué)介導(dǎo)下定位病灶位置，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，“十”字切開硬腦膜，硬腦膜穿刺后置入內(nèi)鏡檢查顱內(nèi)情況，將內(nèi)鏡固定好后進(jìn)行鏡下操作，清除血腫，放置引流。對照組患者采取常規(guī)的內(nèi)科保守藥物治療法。將兩種治療方法進(jìn)行比較，觀察組操作時(shí)間短暫，在血腫初期就可對病灶進(jìn)行引流，減低了血腫對病灶周圍正常組織的壓迫和影響；對照組治療時(shí)間較長，血腫對周圍組織影響較大，導(dǎo)致后期恢復(fù)較困難，預(yù)后不佳[5]。其次，觀察組操作準(zhǔn)確，在內(nèi)鏡介導(dǎo)下的手術(shù)治療可及時(shí)觀察到手術(shù)操作的范圍和情況，能夠多角度全方位的觀察手術(shù)進(jìn)程，人為控制對血腫的清除程度，使血腫清除更徹底，這代表著由顱內(nèi)血腫導(dǎo)致顱內(nèi)感染和全身感染的可能性也大大降低，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[6]。最后，觀察組治療方法操作簡單，與傳統(tǒng)的外科開顱手術(shù)比對患者傷害小，手術(shù)后恢復(fù)較快，而內(nèi)科保守治療法治療時(shí)間更長，加重了患者負(fù)擔(dān)。在對兩組患者治療后的恢復(fù)情況進(jìn)行比較，術(shù)后3 w進(jìn)行SSS評分，主要是對患者各器官的病損程度進(jìn)行測評，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后SSS評分為(35.21±6.54)分，對照組為(28.65±5.10)分。該結(jié)果說明微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)后患者各組織器官功能恢復(fù)較好，這與已有文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道結(jié)果相一致。這是由于手術(shù)操作對血腫清除較徹底，腦部神經(jīng)受損程度較低，術(shù)后感染等并發(fā)癥較少，各組織器官只進(jìn)行了輕度代償，原發(fā)病灶清除后可以恢復(fù)到正常功能。術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行的MRS評分，是對患者治療后的整體生活情況進(jìn)行評估。觀察組MRS評分為(8.25±2.33)分，對照組患者為(10.47±1.95)分。該結(jié)果表明觀察組患者治療后的整體恢復(fù)情況尚可，這可能是由于內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)對患者造成的刺激傷害更小，手術(shù)耗時(shí)短，操作相對簡單，患者受到的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)迅速。最后，我們用ADL測評表對患者的日常生活細(xì)節(jié)進(jìn)行評估，觀察組治療有效率高達(dá)93.33%，對照組僅為76.67%。該結(jié)果表示觀察組大部分患者的神經(jīng)功能并未受到損傷，或損傷程度較輕微，這是因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)鏡操作迅速，在出血量較少時(shí)即對病情進(jìn)行了較好的控制，使血腫對周圍神經(jīng)組織只產(chǎn)生了輕微的影響，有效改善了患者的預(yù)后[9]。在觀察組治療過程中出現(xiàn)了一例患者死亡的情況，其原因可能是該患者病情嚴(yán)重出血量較多，出血部位較為復(fù)雜不利于手術(shù)操作，因此，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥仍需要進(jìn)一步探究。研究本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果的SSS、MRS、ADL三項(xiàng)評分，是國際公認(rèn)的判斷神經(jīng)恢復(fù)情況指標(biāo)和預(yù)后指標(biāo)[10-12]，觀察組患者在三項(xiàng)評估中的得分均優(yōu)于對照組，兩組的數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)在治療高血壓腦出血的過程中有操作簡便、清創(chuàng)徹底、創(chuàng)傷更小等優(yōu)點(diǎn)，能夠使患者的神經(jīng)功能得到很好的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后，降低患者死亡率，可以在臨床中推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

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