不同時(shí)機(jī)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療對(duì)冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變患者影響的對(duì)比研究

趙生文，王如勝，蘆 軍

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變（chronic total occlusion，CTO）是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成，血栓機(jī)化再生使冠狀動(dòng)脈管腔完全閉塞且閉塞時(shí)間＞3個(gè)月的病變［1］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是冠狀動(dòng)脈CTO患者的首選治療方案，其在促進(jìn)遠(yuǎn)端血流恢復(fù)、增加血流灌注、緩解臨床癥狀及改善心功能方面效果確切［2-3］。但冠狀動(dòng)脈CTO患者存在PCI難度較高、成功率較低等特點(diǎn)，且與閉塞時(shí)間、病變長(zhǎng)度及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)［4］。本研究旨在比較不同時(shí)機(jī)PCI對(duì)冠狀動(dòng)脈CTO患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病變血管直徑＞2.25 mm；（2）年齡≤75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、嚴(yán)重瓣膜性心臟病、左心衰竭、凝血功能障礙及肝腎功能不全者；（2）有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史、腦卒中病史及內(nèi)臟出血史者；（3）近4周內(nèi)發(fā)生過心肌梗死及心源性休克者。

1.2 一般資料 選取2013年1月—2016年4月銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院收治的冠狀動(dòng)脈CTO患者132例，均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診，且遠(yuǎn)端前向血流TIMI分級(jí)為0級(jí)。根據(jù)PCI時(shí)機(jī)將所有患者分為A組70例和B組62例。兩組患者性別、年齡、血肌酐（Scr）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、空腹血糖、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、心血管疾病危險(xiǎn)因素及PCI史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。所有患者及其家屬簽署知情同意書。

1.3 治療方法 A組患者于閉塞2～12周行PCI，B組患者于閉塞12周后行PCI，采用Judkins法或Amplatz法經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影，置入前向?qū)Ыz開通閉塞血管，如失敗則再次置入逆向?qū)Ыz開通閉塞血管。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)絲用量、支架置入數(shù)量及造影劑用量；（2）比較兩組患者特殊技術(shù)使用率，包括微導(dǎo)管、冠狀動(dòng)脈旋磨、對(duì)側(cè)造影及逆向?qū)Ыz置入；（3）比較兩組患者PCI成功率，PCI成功判定標(biāo)準(zhǔn)：PCI后病變血管血流TIMI分級(jí)≥2級(jí)、殘余血管狹窄率＜30%，且未見嚴(yán)重并發(fā)癥［5］；（4）隨訪12個(gè)月，記錄兩組患者并發(fā)癥及主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況，其中并發(fā)癥包括PCI相關(guān)性心肌梗死和竇部夾層，MACE包括再發(fā)心肌梗死、血運(yùn)重建、腦卒中及心源性猝死。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 A組患者手術(shù)時(shí)間短于B組，造影劑用量少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者導(dǎo)絲用量和支架置入數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表 2）。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（）Table 2 Comparison of operation related index between the two groups

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（）Table 2 Comparison of operation related index between the two groups

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表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 兩組患者特殊技術(shù)使用率比較 A組患者微導(dǎo)管、冠狀動(dòng)脈旋磨使用率及對(duì)側(cè)造影、逆向?qū)Ыz置入者所占比例低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 兩組患者PCI成功率和隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組患者PCI成功率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者隨訪期間PCI相關(guān)性心肌梗死和竇部夾層發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

2.4 兩組患者隨訪期間MACE發(fā)生率比較 隨訪期間A組患者M(jìn)ACE發(fā)生率為12.9%，B組為3.2%；A組患者隨訪期間MACE發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.26，P＜0.05，見表 5）。

表3 兩組患者特殊技術(shù)使用率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of usage rate of special techniques between the two groups

表4 兩組患者PCI成功率和隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of success rate of PCI and incidence of complications during follow-up between the two groups

表5 兩組患者隨訪期間MACE發(fā)生情況（例）Table 5 Incidence of MACE in the two groups during follow-up

3 討論

目前，冠狀動(dòng)脈CTO占所有冠心病的20%～40%，其主要治療措施是PCI。雖然冠狀動(dòng)脈CTO患者行PCI難度較大，但成功開通閉塞血管可有效改善患者心功能、提高患者遠(yuǎn)期存活率［6-7］。

本研究旨在比較不同時(shí)機(jī)PCI對(duì)冠狀動(dòng)脈CTO患者的影響，結(jié)果顯示，A組患者手術(shù)時(shí)間短于B組，造影劑用量少于B組，提示閉塞2～12周行PCI能縮短手術(shù)時(shí)間、減少造影劑用量，分析其原因可能為隨著閉塞時(shí)間延長(zhǎng)閉塞血管復(fù)雜程度增加，故PCI操作時(shí)間延長(zhǎng)、造影劑用量增加［8］。MORENO等［9］研究結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈CTO可導(dǎo)致供血?jiǎng)用}迂曲，其中＞70%的閉塞血管存在明顯鈣化病灶，需借助特殊介入技術(shù)才能取得較好的臨床效果。對(duì)側(cè)造影有助于介入治療操作者準(zhǔn)確判斷血管腔位置，可有效避免動(dòng)脈夾層甚至穿孔；微導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)有助于提高迂曲側(cè)支循環(huán)通過率，降低逆向PCI操作難度［10］。本研究結(jié)果顯示，A組患者微導(dǎo)管、冠狀動(dòng)脈旋磨使用率及對(duì)側(cè)造影、逆向?qū)Ыz置入者所占比例低于B組，提示閉塞2～12周行PCI能減少冠狀動(dòng)脈CTO患者特殊技術(shù)使用率。

WOSIK等［11］研究結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈CTO患者擇期PCI成功率為70%～90%。本研究結(jié)果顯示，A組患者PCI成功率高于B組，提示閉塞2～12周行PCI能有效提高冠狀動(dòng)脈CTO患者PCI成功率，但PCI成功率還受術(shù)者操作熟練程度及特殊器械應(yīng)用等影響［12］。MULLIN等［13］研究結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈完全閉塞時(shí)間＜12周者血栓機(jī)化和鈣化程度較輕，PCI后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。本研究結(jié)果顯示，兩組患者隨訪期間PCI相關(guān)性心肌梗死和竇部夾層發(fā)生率間無差異，與MULLIN等［13］研究結(jié)果存在差異，分析其原因可能與本研究樣本量較小、患者早期血栓機(jī)化或鈣化程度差異較大有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，隨訪期間A組患者M(jìn)ACE發(fā)生率高于B組，提示閉塞2～12周行PCI可能增加冠狀動(dòng)脈CTO患者M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，分析其原因可能與部分患者未置入藥物洗脫支架有關(guān)。既往研究結(jié)果顯示，藥物洗脫支架置入能降低冠狀動(dòng)脈CTO患者再發(fā)心肌梗死和心源性猝死發(fā)生率［14］，但早期血運(yùn)重建可能增加PCI后MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［15］。

綜上所述，與閉塞12周后行PCI相比，閉塞2～12周行PCI可有效縮短冠狀動(dòng)脈CTO患者手術(shù)時(shí)間，減少造影劑用量，降低特殊技術(shù)使用率，提高PCI成功率，但可能增加MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究為單中心回顧性研究且樣本量較小，所得結(jié)果仍需大樣本量、多中心前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

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