某醫(yī)院綜合改革對降低藥品比例的效果分析

盧連君 梁立革 張佳佳 杜劍 李建英 郭亞軍 趙海宏 張翠欣

摘 要：目的：分析某醫(yī)院綜合改革措施實施后降低藥占比的效果。方法：收集某醫(yī)院2012年2015年全院藥占比和9個重點科室的藥占比，以2012年全院、各科室藥占比做為綜合改革實施前的對照組，分析2013年2015年改革三年中藥占比較前降低的效果。結(jié)果：經(jīng)過3年的綜合改革，全院藥占比逐年下降，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。除婦產(chǎn)科2015年藥占比較2012年升高（P<0.001）以外，其他各科室近3年藥占比均較2012年降低。結(jié)論：我院針對藥占比的綜合改革措施初見成效。

關(guān)鍵詞：藥占比；綜合改革措施；績效考核；合理用藥

Abstract： Objective： To study the effect of comprehensive reform measures on reducing the medicine proportion in the hospital.Methods：Gathering the medicine proportion from 2012 to 2015 of both the whole hospital and the nine key departments， analysising the effects of reform in three years during 2013 2015 on reducing the medicine proportion，while the 2012 data before reform was taken as control group.Results： It was found that the medicine proportion of the whole hospital form 2012 to 2015 decreased year by year，and the differences were considered statistically significant. While the medicine proportion in all the departments was lowering，except for the obstetrics and gynecology department with an increase in 2015.Conclusions： Our comprehensive reform measures aiming at lowering medicine proportion have achieved initial success.

Keywords：medicine proportion；comprehensive reform measures；performance appraisal；rational drug use

藥品收入在醫(yī)院醫(yī)療收入中所占的比例簡稱藥占比，可以反映出醫(yī)院的合理用藥情況[1]。近年來，我國人均醫(yī)療費用呈上漲勢頭，藥品收入占醫(yī)院收入比重較大，因此在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，抑制醫(yī)療費用的快速增長已成為我國醫(yī)藥政策改革的重中之重。完善醫(yī)藥費用管控制度，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費用不合理增長，降價藥品和衛(wèi)生材料收入的比重，是城市公立醫(yī)院綜合改革的一項長期而艱巨的任務(wù)。

我院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)于一體的省級大型綜合性現(xiàn)代化三級甲等醫(yī)院，為積極落實我國醫(yī)藥新政策，我院于2013年初全面落實一系列綜合改革措施以有效降低藥占比，本文主要探討上述綜合改革實施后連續(xù)三年我院藥占比降低的效果。

1 材料與方法

1.1 方法

為落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于做好2012年公立醫(yī)院改革工作的通知》，結(jié)合醫(yī)院實際情況，我院于2012年制定了一系列綜合改革措施以降低藥占比，這些措施在2013年初全面落實，具體措施如下：

① 成立專門機構(gòu)。成立專門的控制藥品及高值耗材領(lǐng)導(dǎo)小組，檢查制度落實情況，對不合理的制度及時修改完善，保證制度的公平、公開、公正。②明確專人管理。設(shè)專人專門負(fù)責(zé)管理，按月統(tǒng)計藥占比，按醫(yī)生個人、醫(yī)療小組及科室分別統(tǒng)計，統(tǒng)計結(jié)果予以公示。③限定科室比例。依據(jù)2010至2012年各科室的藥占比，測算出各科比例及系統(tǒng)比例，前三年的平均值為基數(shù)，最高不能超過系統(tǒng)平均比例。經(jīng)過反復(fù)討論并征求大家的意見，規(guī)定每個科室本年度的藥占比。④層層落實，責(zé)任到人。超過限定比例的科室，超出比例×收入=所扣罰數(shù)額，扣罰數(shù)額從成本績效中扣除。⑤實行按月通報、按季考核。每月進(jìn)行一次例會，通報藥占比情況，查找比例增高的原因，總結(jié)經(jīng)驗。實行“三雙”制度（雙公示、雙排序、雙監(jiān)控）。公示用藥前十名的醫(yī)生姓名、科室和金額。⑥根據(jù)監(jiān)測情況和用藥分析，有針對性地采取監(jiān)管措施，停止購進(jìn)用量持續(xù)異常藥品，堅決查處“大處方”等損害患者利益的行為，控制藥品費用。⑦實施行政干預(yù)。召開專題會議討論連續(xù)三個月藥占比超過限定比例者。超比例科室的主任必須參加，需講清原因，并提出整改措施。連續(xù)兩個季度未達(dá)標(biāo)，對科主任進(jìn)行警示談話。

1.2 資料來源及統(tǒng)計方法

通過我院HIS系統(tǒng)收集20122015年我院9個重點科室及全院藥占比數(shù)值，以2012年各科室藥占比和全院藥占比作為綜合改革措施實施前的對照組，20132015年各科室藥占比和全院藥占比為試驗組，應(yīng)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，率和構(gòu)成比的比較采用卡方檢驗，P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 討論

根據(jù)中國統(tǒng)計數(shù)據(jù)，[2]2011年公立醫(yī)院平均住院費用為6990.0元，2015年為8290.5元，5年增長19.98%。醫(yī)療信息系統(tǒng)顯示，住院費用主要由以下部分構(gòu)成：床位費、檢查費、治療費、手術(shù)費、檢驗費、藥品費、護(hù)理費等。[3]在不同地區(qū)的物價水平、消費水平以及不同疾病特點都會對醫(yī)療費用有直接或間接的影響。[4]Liu等[5]研究發(fā)現(xiàn)，在腎癌患者中藥品費用占住院總費用的比例最大，達(dá)三分之一以上?？梢娝幤焚M用是患者醫(yī)療支付費用的重要組成部分，因此制定合理的醫(yī)療政策，在保證醫(yī)療質(zhì)量不變的情況下有效降低藥品比例成為了醫(yī)療衛(wèi)生人員工作的重中之重。

在過去的幾十年里，中國的醫(yī)療改革取得了一些巨大的成功。[6]2013年我國啟動了新的全面深化醫(yī)療改革方案，確立了加快公立醫(yī)院改革、履行政府責(zé)任、建立科學(xué)有效的醫(yī)療績效管理體制的明確目標(biāo)。[78]為了解決長期存在的藥品誘導(dǎo)需求和醫(yī)療費用增長過快等問題，我國衛(wèi)生行政部門將藥占比作為一種關(guān)鍵性的政策工具和管理評價指標(biāo)加以管制和調(diào)控。此外，績效考核醫(yī)療質(zhì)量管理控制可以有效降低藥占比，增強醫(yī)院自身的競爭力，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的快速發(fā)展。不過控制藥占比是一個漫長而反復(fù)的過程，不僅僅是某個部門或某個人的事，更不是一個規(guī)定就可以解決的。我院為積極響應(yīng)國家號召，結(jié)合醫(yī)院實際情況，于2012年制定了一系列綜合改革措施并在2013年全面落實。

2008 年版指南為我國三級綜合醫(yī)院設(shè)定了藥占比參考值，要求三級綜合醫(yī)院的藥品收入占醫(yī)療總收入的比例≤45%。我院2012年的全院藥占比為44.63%，低于指南中的參考值。經(jīng)過3年的綜合改革后全院藥占比逐年下降，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這表明我院針對藥占比的綜合改革措施初見成效。改革落實3年以來，

除婦產(chǎn)科2015年藥占比較2012年升高（P<0.01）以外，其他各科室近3年藥占比均較2012年降低。陸瑜[9]等認(rèn)為，各科室的藥占比與全院藥占比之間無確定關(guān)系，各自是相互獨立的變量，且從各科室的藥占比上無法找到全院藥占比升高的原因。從上表中也可以發(fā)現(xiàn)各科室藥占比差距很大，且各科室每年的醫(yī)療總收入也參差不齊，因此應(yīng)個體化制定各科室的藥占比目標(biāo)，縱向評估綜合改革成效。

不過，藥控制占比也存在一定的局限性。第一，醫(yī)院強制給臨床各科室推行藥占比指標(biāo)，而臨床各科室為了完成任務(wù)，就必然采取濫檢查，濫收費或讓患者上門診購藥、外出購藥等各種方式來拉低藥占比，結(jié)果反而加重了患者的負(fù)擔(dān)。[10]第二，藥占比僅代表藥品費用占醫(yī)療總費用的比例，與合理用藥并無直接關(guān)系，有研究者認(rèn)為，一味地降低藥占比，也會帶來一些負(fù)面作用。[11]第三，一些需要長期用藥的慢性病患者為了減少就醫(yī)次數(shù)，希望多開藥，但按規(guī)定無法滿足患者需求，影響醫(yī)患關(guān)系。[12]目前，新醫(yī)改政策對公立醫(yī)院改革提出“兩升兩降”的目標(biāo)，希望實現(xiàn)服務(wù)量、醫(yī)院收益上升而藥占比、次均費用下降。在現(xiàn)有的公立醫(yī)院運行模式下，在沒有建立有效補償機制的情況下，醫(yī)院在兼顧利潤和效益的同時，很難做到藥占比和次均費用都大幅度下降。

4 結(jié)論

醫(yī)療費用過快增長是我國及許多國家面臨的難題，而藥品費用占醫(yī)療費用相當(dāng)大的比例是影響醫(yī)療費用的重要因素，醫(yī)院可通過一系列改革措施降低藥占比，促進(jìn)臨床合理用藥。不過，藥占比依然存在一定局限性，過度強度藥占比并不科學(xué)。期待國家能出臺一系列新的醫(yī)改政策，在兼顧醫(yī)院利益的情況下，真正解決老百姓“看病貴”的問題。

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作者簡介：第一作者盧連君。