椎弓根釘內固定結合兩種不同椎間植骨融合術治療腰椎不穩(wěn)的臨床療效

王璐

論著·經(jīng)驗交流

椎弓根釘內固定結合兩種不同椎間植骨融合術治療腰椎不穩(wěn)的臨床療效

王璐

目的探討兩種不同椎間植骨融合術治療腰椎不穩(wěn)的臨床療效及各自優(yōu)缺點。方法隨訪自2012年6月～2013年6月在我院分別采用兩種不同的植骨方法對32例腰椎不穩(wěn)患者進行手術，按照患者意愿隨機分為打壓植骨組和椎間融合器植骨組，觀察并比較兩組手術術后椎間隙高度變化，JOA評分，臨床療效優(yōu)良率及植骨融合率等指標。結果術后患者均獲隨訪，隨訪時間16～28月，平均23個月。兩組術后及末次隨訪時椎間隙高度與術前相比均有顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義與術后即刻比較，椎間融合器植骨組顯著小于打壓植骨組，差異有統(tǒng)計學意義術前兩組均行JOA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義末次隨訪時，各組JOA評分均較術前顯著降低。術后1年復查X線片顯示：椎間融合器植骨組植骨融合率均顯著高于打壓植骨組。結論椎弓根釘內固定結合椎間打壓植骨融合與椎間融合器植骨融合治療腰椎不穩(wěn)，兩種術式比較無明顯臨床療效差異，可根據(jù)患者的具體情況選擇相應術式。

椎間融合器；腰椎不穩(wěn)；植骨融合器；椎弓根釘內固定

腰椎不穩(wěn)是常見病，常伴有腰部疼痛及椎管狹窄等癥狀，嚴重影響患者的生活質量[1]。腰椎不穩(wěn)在放射學上常無椎體滑脫表現(xiàn)，在腰椎動力位X線片上可見上下終板夾角變化＞10°，椎體滑動＞3mm，正因為其無明顯的椎體滑移，故腰椎不穩(wěn)的治療原則是減壓、內固定及植骨融合[2]。在脊柱外科生物力學性質上，頸椎的椎弓根螺釘內固定系統(tǒng)優(yōu)于鋼板-螺釘內固定系統(tǒng)，說明椎弓根螺釘內固定具有良好的三柱穩(wěn)定性，然而單純的內固定系統(tǒng)只能維持術后初期的穩(wěn)定，隨著術后患者縱向、側向及旋轉運動，螺釘松動及斷釘斷棒現(xiàn)象時有發(fā)生，而植骨融合才是保證脊柱長期穩(wěn)定的關鍵[3,4]。臨床醫(yī)師目前常選擇椎弓根內固定加椎體植骨融合術來治療退行性腰椎不穩(wěn)[5-7]，但在植骨椎間融合時面臨著多種選擇，常見的有三面皮質的自體髂骨植骨融合，椎間融合器加自體松質骨植骨融合，自體顆粒骨打壓植骨融合等不同方法[8-10]，融合方法對于手術效果起著關鍵性作用[11,12]，我院自2012年6月～2013年6月對32例腰椎不穩(wěn)患者分別采用兩種不同的植骨方法進行治療，均獲得滿意的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年6月～2013年6月在我院骨科行手術治療的32例腰椎不穩(wěn)患者，按照病人意愿隨機分為自體骨顆粒打壓植骨組和椎間融合器植骨組，其中打壓植骨組20例（男14例，女6例），年齡（62.05±8.75）歲，X線片檢查：平均椎間隙高度（7.49±4.98）mm，椎間隙活動度（10.85±4.67）°，椎體后緣移位（4.21±1.02）mm，術前JOA評分（16.53±1.48）分；椎間融合器植骨組：12例（男8例，女4例），年齡（61.85±9.24）歲，X線片檢查：平均椎間隙高度（7.70±5.32）mm，椎間隙活動度（10.78±5.07）°，椎體后緣移位（4.18±1.14）mm，術前JOA評分（17.02±1.34）分。

1.2 納入/排除標準

所有患者均為退行性單階段下腰椎不穩(wěn)，有慢性腰背痛，排除合并其他腰椎病變及椎管狹窄病人。所有患者對治療方案及觀察指標知情同意，并簽署手術同意書。

1.3 手術方法

所有患者手術均由同一經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師主刀，均采用全身麻醉，患者取俯臥位。常規(guī)消毒鋪無菌巾，C臂透視引導下確定手術間隙，以手術間隙為中心取后正中入路切口約5cm，依次切開皮膚、皮下組織，行不穩(wěn)節(jié)段椎板單側或雙側開窗甚至全椎板切除，咬下的棘突留備植骨用，咬除黃韌帶，顯露硬脊膜、神經(jīng)根，神經(jīng)根拉鉤將硬膜囊及神經(jīng)根拉向內側，顯露椎間盤和后縱韌帶，摘除病變單元的腰椎間盤組織，置入椎弓根釘，調整好位置后，將椎弓根固定，探查減壓側隱窩、神經(jīng)根管，使用槽刀擴大椎間隙、刮除該間隙椎間盤及軟骨終板，直至骨性終板，患者進行不同方法的椎間植骨融合。

自體骨顆粒打壓植骨組：修整上述咬除的椎板及棘突骨塊，剔去軟組織，用咬骨鉗咬成0.5cm3的小骨塊，用專用的漏斗型植骨器把骨塊植入椎間隙，反復打壓夯實，骨量不足可加用人工骨，最后鍥狀置入一塊較大的骨塊，以防小骨塊脫出。

椎間融合器植骨組：修整上述咬除的椎板及棘突骨塊，剔去軟組織，用咬骨鉗咬成0.5cm3的小骨塊，部分用植骨器直接植入椎間隙，其余用于填滿相應型號的單枚椎間融合器并斜形敲入椎間隙，距椎體后緣3mm，骨量不足可加用人工骨。

植骨后椎弓根釘內固定，雙極電凝充分止血，生理鹽水沖洗傷口，放置引流，依次縫合刀口。

1.4 術后處理

術后應用抗生素5～7天，常規(guī)脫水、激素、營養(yǎng)神經(jīng)治療。24～48小時拔除引流管。第2天行腰椎X線片檢查，以確認手術情況。術后3～4天鼓勵患者配戴支具坐起并下地活動。術后2周拆線出院，定期隨訪，1～2年待骨性融合后可取出內固定。

1.5 觀測指標

1.5.1 兩組手術前后及末次隨訪時手術節(jié)段椎間隙高度變化

所有病例椎間隙高度測量均有同一醫(yī)師完成，攝腰椎正側位X線片，將側位X線片投照位上同一椎體的左、右下關節(jié)突影像重合，以減少因旋轉造成的誤差。測量手術節(jié)段椎間隙前、中、后高度后取均值，并以上位椎體橫徑作為參考以避免放大誤差。

1.5.2 臨床評估

手術前后分別采用腰背部疼痛JOA評分評估功能恢復情況。

1.5.3 影像學評估

術后1年攝腰椎正側位X線片，融合標準：椎間骨橋行成、融合椎間有連續(xù)骨小梁通過，植骨區(qū)密度無減低，椎間高度無改變，融合器周圍無X射線平片透亮帶，椎體側位動力X射線平片椎間角度改變＜5°，相對活動＜4mm[13,14]。

1.6 統(tǒng)計分析

本實驗采用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，實驗資料中率的比較采用2檢驗，均數(shù)比較采用檢驗，以表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后患者切口均Ⅰ期愈合，無椎間感染等早期并發(fā)癥及假關節(jié)形成等不良反應?；颊呔@隨訪，隨訪時間16～28月，平均23個月。

2.1 兩組手術前后及末次隨訪時手術階段椎間隙高度變化

兩組術后及末次隨訪時椎間隙高度與術前相比均有顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）；與術后即刻比較，末次隨訪時兩組椎間隙高度變化分別為（8.7±1.7）mm、（10.1± 1.8）mm，椎間融合器植骨組顯著小于打壓植骨組，差異有統(tǒng)計學意義見表1。

表1 手術前后各組椎間隙高度比較

表1 手術前后各組椎間隙高度比較

注：*與術前比較與打壓植骨組比較

?

2.2 臨床評估

術前兩組均行JOA評分，兩組之間比較，差異均無統(tǒng)計學意義末次隨訪時，各組JOA評分均較術前顯著降低但組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義見表2

表2 手術前后各組下腰痛JOA評分比較

表2 手術前后各組下腰痛JOA評分比較

注：*與術前比較

?

2.3 影像學評估

術后1年復查X線片顯示：椎間融合器植骨組植骨融合率均顯著高于打壓植骨組，見表3。

表3 術后各組植骨融合情況比較

打壓植骨組：患者男，63歲。主訴：腰痛伴間歇性跛行1年。診斷腰椎不穩(wěn)，術前影像學檢查示L2/3椎間盤突出，椎間隙高度7.51mm動力位X線片示：上下終板夾角變化＞10°，見圖1a。術后1年X線片示內固定牢固，椎間隙高度9.03mm，椎間隙內范圍密度明顯升高脊柱穩(wěn)定，見圖1b。

圖1a 打壓植骨組患者術前側位X線片

圖1b 術后側位X線片

椎間融合器植骨組：患者男，60歲。主訴：腰痛伴右下肢痛2年。診斷：腰椎不穩(wěn)，術前影像學檢查示L4/5椎間盤突出，椎間隙高度7.64mm，動力位X線片示：上下終板夾角變化＞10°，見圖2a。術后1年X線片示內固定牢固，椎間隙高度10.38mm，椎間隙內范圍密度明顯升高，脊柱穩(wěn)定，見圖2b。

圖2a 椎間融合器植骨組患者術前側位X線片

圖2b 術后側位X線片

3 討論

本組中，兩組病例采取不同植骨方法合并椎弓根釘內固定系統(tǒng)治療腰椎不穩(wěn)，均取得了令人滿意的療效。筆者認為，在治療此類疾病時，應用椎間融合器進行椎體融合可以較好地維持脊柱的三柱穩(wěn)定，不僅在術后初期有堅強的內固定，后期也可以維持良好的椎間隙高度，大大降低了斷釘斷棒等手術并發(fā)癥，融合效果比較可靠。多數(shù)學者更認為椎間融合器可明顯提高椎體融合率[15,16]。而單純應用打壓植骨方法進行融合時，自體骨被認為是最佳的植骨材料，無論是在其成骨作用，骨誘導作用還是骨的傳導作用方面都具有明顯優(yōu)勢[17,18]。但其抗壓及承重能力是否滿足術后患者長期活動的需要，這個問題值得考究。本組中，打壓植骨組在術后末次隨訪中對照術后即刻椎間隙高度有不同程度下降，這可能是產(chǎn)生內固定松動及斷釘斷棒的重要原因[19]。本組病例并未出現(xiàn)以上并發(fā)癥，可能是因為選擇了打壓植骨方式，在植骨時盡量夯實，使骨粒充滿椎間隙，盡可能的保證術后初期的穩(wěn)定，這樣雖然在骨融合時也發(fā)生了骨量丟失，但在內固定松動或斷裂前植骨已經(jīng)融合，所以本組病例擁有較好的融合率。

腰椎融合技術目前正在迅速發(fā)展，該技術不僅應用在腰椎不穩(wěn)癥的治療，還廣泛應用于各種腰椎周疾病如腰椎滑脫癥、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等的治療。隨著科技的不斷創(chuàng)新，新的椎間融合材料會不斷涌現(xiàn)[20]。技術方面，微創(chuàng)和內鏡下操作也日益完善，脊柱外科的融合手段越來越豐富，新的脊柱融合技術能減少腰椎手術翻修的比例[21]。另外，腰椎融合術相對于以往的保守治療及非融合類手術，無論是術后近期還是遠期的臨床療效均顯示出了具有統(tǒng)計學意義的優(yōu)越性。筆者認為，手術方式的確定要根據(jù)患者的具體病情來選擇，確立每種融合技術最適合的適應證，選擇最適合的手術方式進行個體化治療，是取得滿意效果的關鍵。

[1]Colaiacomo Mc,Tortora,A,Di biasi C,et al.Intervertebral instability[J].Clin Ter,2009,160（6）:75-82.

[2]陳威，王冰，鐘華，等.不同植骨融合術治療腰椎滑脫癥的療效比較分析[J].中國骨傷，2011，24（1）：11-13

[3]傅廷友，吳銀松，修先倫.腰椎三柱融合與二柱融合治療腰椎不穩(wěn)的臨床比較研究[J].中國矯形外科雜志，2013，21（24）：28-34.

[4]Zaveri GR,Mehta SS.Surgical treatment of lumbar tuberculous spondylo discitisby transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF) and posterior instrumentation.[J]Spinal Disord Tech,2009,22（4）: 257-262.

[5]湯長華，張曉慧，周曉宇，等.TLIF入路椎體間單枚融合器植骨結合椎弓根釘系統(tǒng)內固定治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥并腰椎不穩(wěn)[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2014，29（7）：666-668.

[6]GhahremanA,Ferch RD,RaoPJ,et al.Minimal accessversus open posterior lumbar interbody fusion in the treatment of spondylolisthesis.[J].Neurosurgery,2010,66(2):296-304.

[7]徐杰，劉春華，俞云龍，等.Depuy椎弓根釘棒系統(tǒng)聯(lián)合后路環(huán)形植骨融合治療腰椎滑脫癥[J].中國矯形外科雜志，2013，21（19）：15-19.

[8]Kim KH,Park JY,Chin DK.Fusion criteria for posterior lumbar interbody fusion with intervertebralcages:thesignificanceof traction spur.[J]Korean Neurosurg Soc,2009,46(4):328-332.

[9]Moreland DB,Asch HL,Czajka GA,et al.Posterior lumbar interbody fusion:comparison of single intervertebral cage and single side pedicle screw fixation versus bilateral cages and screw fixation[J].Minim Invasive Neurosurg,2009,52（3）:132-136.

[10]Fogel GR,Toohey JS,Neidre A,et al.Outcomes of posterior lumbar interbody fusion with the 9-mm width lumbar I/F cage and the variable screw placement system.[J]Surg Orthop Adv,2009,18(2): 77-82.

[11]Imagama S,Kawakami N,Matsubara Y,et al.Preventive effect of artificial ligamentous stabilization on the upper adjacent segment impairment following posterior lumbar interbody fusion.[J]Spine (Phila Pa 1976),2009,34(25):2775-2781.

[12]Cole CD,McCall TD,SchmidtMH,et al.Comparison oflow back fusion techniques:transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF) or posterior lumbar interbody fusion(PLIF)approaches.[J].Curr Rev Musculoskelet Med,2009,2(2):118-126.

[13]Huang P,Gupta MC,Srigul-Klijn N,et a1.Two in vivo surgical approaches for lumbar corpectomy using allograft and a metallicimplant:a controlled clinical and biomechanical study.Spine[J], 2006,6(6):648-658.

[14]Arnold PM,Robbins S,Paullus W,et al.Clinical outcomes of lumbar degenerative disc disease treated with posterior lumbar interbody fusion allograft spacer:a prospective,multicenter trial with 2-year follow-up.Am[J]Orthop(Belle Mead NJ),2009,38(7): 115-122.

[15]郝建學，任康，王明昊，等.兩種不同椎間植骨融合術治療腰椎不穩(wěn)臨床療效分析[J].實用骨科雜志，2015，21（11）：998-1001.

[16]劉永皚，劉永恒，周興茂.椎間異體骨打壓植骨與椎間融合器植骨融合術的比較[J].頸椎痛雜志，2014，35（2）:43-45.

[17]郝劍，郝釗.骨移植材料研究進展[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志，2016（01）：94-96.

[18]李佩祺.-磷酸三鈣/膠原復合體與自體骨骨修復能力比較[D].南方醫(yī)科大學，2015.

[19]張志，李健，楊波，等.椎弓根釘置入內固定與兩種不同椎間植骨融合治療退行性下腰椎不穩(wěn):同一機構4年27例資料回顧[J].中國組織工程研究與臨床康復，2015，1（30）：160-163.

[20]張映波，付能高，張偉，等.后路椎間打壓植骨融合與聚醚醚酮植骨融合治療腰椎不穩(wěn)的臨床研究[J].川北醫(yī)學院學報，2013，28（3）：71-75.

[21]陳海嘯，王章富，洪正華，等.微創(chuàng)TLIF治療下腰椎退變性疾病的初步報告[A].浙江省醫(yī)學會骨科學分會30年慶典暨2011年浙江省骨科學學術年會論文匯編[C].2011.

Pedicle screw fixation combined with two different interbody fusion for the treatment of lumbar spine instability

Wang Lu.Departmentof Spine Surgery,theMinda HospitalAffiliatedinHubeiNational University,Enshi Hubei,445000, China

Objective To investigate the clinical effects of wo different interbody fusion for lumbar instability and their respective advantages and disadvantages.Methods From Jun 2012 to Jun 2013 were followed up in our hospital by using two different bone grafts in 32 cases with lumbar instability were operation,in accordance with the wishes of patients were randomly divided into graft for bone graft group bone group and interbody fusion,were observed and compared between the two groups of operation of postoperative intervertebral height changes,JOA score,clinical curative rate and fusion rate index.Results All patients were followed up,the follow-up time ranged from 16 to 28months,average 23 months.Two groups of postoperative and the last follow-up of intervertebral space height compared with those before operation were improved significantly,the difference was statistically significantcompared with the immediate postoperative,lumbar interbodyfusiongroupwassignificantlyless than theimpaction bonegraftinggroup,thedifference was statistically significantThe preoperative JOA score in two groups werecompared,the differences were not statistically significantAt the time of the latest follow-up,three groups of JOA scores were decreased significantly.1 years after operation.X-ray film showed that the lumbar interbody fusion groupwere significantly higher than the fusion rate of bone graft impaction bone grafting group.Conclusion The pedicle screw fixation combined with interbody impaction bone grafting fusion with interbody fusion with bone graft fusion in treatment of lumbarinstability, no significant difference in the efficacy of two kinds of operation type,can choose the appropriate method according to the specific condition of patients

Intervertebral fusion device;Lumbar instability;Bone graft fusion device;Pedicle screw fixation

R681.5

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.05.014

swgk2015-11-00234

王璐（1980-）男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：脊柱和創(chuàng)傷。

2015-11-25）

湖北民族學院附屬民大醫(yī)院脊柱外科，湖北恩施445000