城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中的問題分析及措施

賈小芳

摘 要：職工醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保障體制當(dāng)中的重要構(gòu)成部分，建設(shè)出公平高效的醫(yī)療保障體制歷來是社會(huì)保障體系管理中的發(fā)展方向和目標(biāo)[1]。本文主要分析了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)用中的現(xiàn)狀問題，并對(duì)此提出了建設(shè)性的改革創(chuàng)新實(shí)踐策略，希望對(duì)當(dāng)前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行和發(fā)展提供一定參考價(jià)值。

關(guān)鍵詞：職工醫(yī)療保險(xiǎn)；問題分析；策略探討

文章編號(hào)：1004-7026（2018）05-0098-02 中國圖書分類號(hào)：F842.684 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和科技力量的不斷增長和持續(xù)發(fā)展，人們的生活水平質(zhì)量也隨之得到了大幅度的提高，人們對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的質(zhì)量效果和水平提出了更高的要求。醫(yī)療保險(xiǎn)體系是社會(huì)保險(xiǎn)保障體系中尤為復(fù)雜的社會(huì)事業(yè)體系，它不僅涉及了醫(yī)院供方、參保患方和保險(xiǎn)支撐方的多面關(guān)系，還包括了基金籌集、支出與管理等眾多的復(fù)雜環(huán)節(jié)，因而醫(yī)療保險(xiǎn)的健全和完善是一項(xiàng)任務(wù)十分艱巨的耗時(shí)性系統(tǒng)工程[2]。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的主要構(gòu)成部分之一，其自身的完善和升級(jí)所涉及的參保人員覆蓋面積較為廣泛、人員基數(shù)大，因而對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的健全和完善是當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革創(chuàng)新實(shí)踐的當(dāng)務(wù)之急。

1 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中的現(xiàn)狀問題分析

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度在這一系列的創(chuàng)新實(shí)踐當(dāng)中已然取得了不少成績，同時(shí)也出現(xiàn)了許多問題和不足之處，具體分析如下：

1.1 城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管制度不完善

我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理中面臨的主要難題之一就是不合理支付現(xiàn)象，這一問題嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行和發(fā)展。造成這種“不合理支付”問題的主要原因是沒有建立起完善、全面的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管制度。雖然在事實(shí)上，隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的不斷發(fā)展與壯大，我國已經(jīng)逐步建立起了相應(yīng)的制度運(yùn)營監(jiān)管機(jī)制。但是，這一監(jiān)管體系中仍然存在許多的漏洞與缺陷，還需要不斷的發(fā)展和完善，才能達(dá)到全面保障職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度安全高效運(yùn)行的效果以及最大可能的避免醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛問題。除此之外，還可以通過明確并完善相關(guān)法律法規(guī)來健全和促進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的發(fā)展，從而正面強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管制度高效有序的運(yùn)營發(fā)展。

1.2 保險(xiǎn)基金籌資范圍狹窄

保險(xiǎn)基金是指專門從事風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)營的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，根據(jù)法律或合同規(guī)定，以收取保險(xiǎn)費(fèi)的辦法建立的、專門用于保險(xiǎn)事故所致經(jīng)濟(jì)損失的補(bǔ)償或人身傷亡的給付的一項(xiàng)專用基金，是保險(xiǎn)人履行保險(xiǎn)義務(wù)的條件[3]。當(dāng)前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資來源主要是依靠職工繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用，這種范圍狹窄、方式單一的籌資方式使得保險(xiǎn)基金難以形成規(guī)模，限制了保險(xiǎn)基金的收益率，從而極大地影響城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付結(jié)果。在我國的城鎮(zhèn)企業(yè)當(dāng)中，還存在部分企業(yè)不繳納保險(xiǎn)費(fèi)用的現(xiàn)象，即使職工保險(xiǎn)費(fèi)用全數(shù)上繳也不能實(shí)現(xiàn)大幅度的數(shù)額增長。與此同時(shí)，我國是一個(gè)農(nóng)業(yè)大國單一的保險(xiǎn)基金籌資渠道是阻礙和限制城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理運(yùn)營和發(fā)展的重要影響因素，狹窄的籌資范圍極不利于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的正常運(yùn)行。

1.3 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行效率不高

近年來，雖然我國已經(jīng)逐年增加了醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的政府投入比例，但居民綜合健康指標(biāo)并沒有隨之得到明顯改善[4]，實(shí)際運(yùn)營中的城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)制度的效率低，這主要是由于醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)實(shí)際需求量的增長速度快于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展和完善速度造成的。除此之外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付手續(xù)繁瑣、過程復(fù)雜，一定程度上降低了醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的工作效率，從而間接的影響了職工對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度和參與積極性，這種低效的運(yùn)營管理工作流程與方式極不利于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的自我完善與升級(jí)發(fā)展。

1.4 醫(yī)療資源配置不平衡

醫(yī)療資源配置不平衡的主要表現(xiàn)為邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療資源不足和經(jīng)濟(jì)發(fā)展中心地區(qū)的醫(yī)療資源富余的矛盾，這主要是由于各級(jí)地方區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平各不相同和各地人民的生活質(zhì)量水平差異所造成的，其主要表現(xiàn)為：邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療資源難以滿足當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ藛T的醫(yī)療需求，而中心地區(qū)的醫(yī)療資源卻出現(xiàn)富余有足。這種供需失衡、資源配置不均的現(xiàn)象反映為具體的社會(huì)現(xiàn)實(shí)為中心地區(qū)的大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院資源浪費(fèi)，基層醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量水平受限嚴(yán)重，難以滿足當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ藛T的就醫(yī)需求。

2 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中的改進(jìn)策略探討

針對(duì)上述城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理運(yùn)行中出現(xiàn)的各色問題，本文對(duì)此展開了三個(gè)方面的改進(jìn)策略探討，具體內(nèi)容如下：

2.1 擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面積，建立終身長效機(jī)制

擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面積、增加醫(yī)療參保人數(shù)是拓寬醫(yī)?；鸹I集渠道以增強(qiáng)醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力和完善醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)保障制度的有效途徑之一。首先，拓寬基金籌集渠道可以通過加強(qiáng)政府財(cái)政投入和多方社會(huì)招商引資的方式來增加保險(xiǎn)基金的金額儲(chǔ)備量，同時(shí)還需建立起嚴(yán)格的配套保險(xiǎn)基金監(jiān)察制度以確保保險(xiǎn)基金的運(yùn)營管理收支的穩(wěn)定和安全。其次，建立職工終身繳費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)長效機(jī)制以緩解當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)基金的超額支出問題，有助于形成權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等的醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)保障體系，從而增強(qiáng)了醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的生命力。

2.2 政府積極作為，形成醫(yī)保運(yùn)行有效支撐

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的改革創(chuàng)新和發(fā)展離不開政府職能的管理和運(yùn)行，政府的積極作為能夠極大地促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)保障的自我完善和升級(jí)發(fā)展。首先，相關(guān)政府職能部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)現(xiàn)下的社會(huì)醫(yī)療發(fā)展?fàn)顩r適當(dāng)調(diào)整和更新醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)項(xiàng)目和費(fèi)用報(bào)銷機(jī)制；其次，采取一系列的政策管理運(yùn)營措施（如宏觀調(diào)控強(qiáng)制調(diào)度、資源優(yōu)化和技術(shù)先進(jìn)試點(diǎn)運(yùn)行、健全和完善醫(yī)療服務(wù)考核機(jī)制等政府職能作用下所能展開的各色活動(dòng)和政策）來合理分配醫(yī)療服務(wù)資源，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的信息化、技術(shù)化、科技化發(fā)展。最后，強(qiáng)化政府的監(jiān)管職能以營造公平競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境氛圍，不斷深化醫(yī)療改革以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和標(biāo)準(zhǔn)，可以通過建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的全面監(jiān)督機(jī)制來防止騙保的不良現(xiàn)象后果，具體如濫用藥品、醫(yī)療費(fèi)用虛高等行為和表現(xiàn)。

2.3 健全和完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理運(yùn)行體系，提升統(tǒng)籌層次

優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算方式是健全和完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理運(yùn)行體系的有效途徑之一，如促進(jìn)和發(fā)展單病種結(jié)算方式來科學(xué)化醫(yī)療服務(wù)的支出消費(fèi)。其次，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)防機(jī)制建設(shè)力度，從而降低城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，如積極推進(jìn)和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)體制改革與藥品流通體制改革以防治醫(yī)療服務(wù)供方的道德風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)適當(dāng)提高職工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)社會(huì)保障的待遇水平、增加個(gè)人自付比例來控制參保人員需方的道德風(fēng)險(xiǎn)。最后，提升醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，從而加強(qiáng)政府對(duì)于保險(xiǎn)服務(wù)的宏觀調(diào)控力度和靈活度，同時(shí)明確各級(jí)市政區(qū)域之間的保險(xiǎn)服務(wù)銜接的相關(guān)制度和規(guī)范，最終實(shí)現(xiàn)最大效益化的全方位城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)制。

結(jié)束語

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的改革質(zhì)量效果直接關(guān)系著廣大人民群眾的切身利益和國家的安定團(tuán)結(jié)和社會(huì)穩(wěn)定?？偠灾?，當(dāng)前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行和管理中依然存在許多的問題和不足，還需要相關(guān)部門和人員進(jìn)行長期的調(diào)研觀察和統(tǒng)計(jì)分析活動(dòng)來綜合設(shè)計(jì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的改革與發(fā)展道路。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳黎平.我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題及解決對(duì)策[J].環(huán)球市場(chǎng)，2017，（19）：98.

[2]于怡祥.我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題及解決對(duì)策[J].財(cái)經(jīng)界，2015，（23）：91-92.

[3]張奕萌.淺析黃石市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革及運(yùn)行現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，（34）：19-20.

[4]戴旭.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革面臨的問題與措施[J].財(cái)經(jīng)界，2016，（2）：35，39.