基于人力資本理論的上海社區(qū)醫(yī)生供給研究

[摘要]社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中承擔(dān)著提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見(jiàn)病、多發(fā)病基本醫(yī)療服務(wù)的重要功能，而社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍狀況直接決定著這些功能的實(shí)現(xiàn)。本文從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角出發(fā)，分析了社區(qū)醫(yī)生具有的人力資本特性和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有的正外部性特征，提出這些特性的存在導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)生先天供給不足，需政府對(duì)社區(qū)醫(yī)生供給予以政策調(diào)節(jié)和政策干預(yù)。本文對(duì)上海社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍的數(shù)量和人力質(zhì)量供給情況進(jìn)行實(shí)證分析，發(fā)現(xiàn)政策干預(yù)效果不夠理想，并分析指出當(dāng)前政策干預(yù)對(duì)社區(qū)醫(yī)生激勵(lì)作用不足的原因，進(jìn)一步提出增加社區(qū)醫(yī)生收入、引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、完善職業(yè)發(fā)展路徑等對(duì)策建議。

[關(guān) 鍵 詞]社區(qū)醫(yī)生 人力資本 供給

[作者簡(jiǎn)介]吳凌放（1976- ），女，上海人，上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心副主任，經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)。

[中圖分類(lèi)號(hào)]F24 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-7672（2018）02-0107-10

一、 引言

社區(qū)衛(wèi)生是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分。許多發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)都把加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為滿(mǎn)足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、構(gòu)建有序就診秩序的重要手段。上海是我國(guó)較早開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的地區(qū)，1997年啟動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，將街道地段醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)化為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；2006年起推行社區(qū)衛(wèi)生綜合改革，實(shí)施收支兩條線(xiàn)、財(cái)政托底保障等舉措；2010年推行家庭醫(yī)生制度，強(qiáng)調(diào)首診在社區(qū)。同時(shí)，對(duì)社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)提出了具體的要求。2003年建立全科醫(yī)師職稱(chēng)序列，2007年啟動(dòng)開(kāi)展全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，2008年明確社區(qū)衛(wèi)生人員的編制核定政策，“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按每萬(wàn)名居民配備4-5名全科醫(yī)師、1.5-2.5名公共衛(wèi)生醫(yī)師，郊區(qū)（縣）可有不超過(guò)10%的增幅”，2009年啟動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資制改革，2014年調(diào)整社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中高級(jí)職稱(chēng)比例。這些政策出臺(tái)的目的是為了促進(jìn)社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍發(fā)展，從而與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所確定的職責(zé)相適應(yīng)。

醫(yī)生是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，一定數(shù)量和質(zhì)量的社區(qū)醫(yī)生對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展至關(guān)重要。然而，上海在出臺(tái)了鼓勵(lì)社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)和發(fā)展的一系列導(dǎo)向性政策后，社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍的實(shí)際狀況卻不容樂(lè)觀(guān)。2013年，筆者在專(zhuān)項(xiàng)調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，上海較多區(qū)表示存在招不到社區(qū)醫(yī)生的情況；上海開(kāi)展的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，流失率連年上升，2009級(jí)學(xué)員中有24%最后未從事全科醫(yī)師工作。

社區(qū)醫(yī)生供給不足的情況并非上海市獨(dú)有，在部分發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)也存在這一情況，例如，德國(guó)近年就出現(xiàn)了全科診所地理分布密度下降。其背后存在一定的經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)律。經(jīng)檢索近年有關(guān)社區(qū)醫(yī)生人力的文獻(xiàn)主要有兩類(lèi)：一類(lèi)是對(duì)當(dāng)前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生人力配置狀況作出評(píng)價(jià)。扎西達(dá)娃等指出我國(guó)基層衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)不合理、招募困難、流失嚴(yán)重，提出穩(wěn)定基層人力、建立人才發(fā)展機(jī)制、加強(qiáng)政府管理等原則性策略；王春曉等經(jīng)對(duì)廣州市社區(qū)衛(wèi)生人力配置情況進(jìn)行分析，指出廣州社區(qū)衛(wèi)生人力資源存在人員年齡偏大、學(xué)歷職稱(chēng)偏低、工勤人員過(guò)多等問(wèn)題，并提出了一些原則建議。另一類(lèi)是著眼于對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍發(fā)展經(jīng)驗(yàn)的借鑒。馬天文從全科醫(yī)生的教育培訓(xùn)、薪酬福利和支付制度等方面對(duì)美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、丹麥等國(guó)的社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行提煉；戴莎白等對(duì)德國(guó)全科醫(yī)生教育、就業(yè)情況和存在的問(wèn)題進(jìn)行梳理。但在現(xiàn)有文獻(xiàn)中，較少?gòu)慕?jīng)濟(jì)學(xué)理論溯源的角度對(duì)社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍發(fā)展的經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)律進(jìn)行分析，而這正是本文重點(diǎn)分析和解決的問(wèn)題。

本文首先基于人力資本和外部經(jīng)濟(jì)理論，分析由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)特性，會(huì)導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)生先天的供給不足；其次，結(jié)合近年的數(shù)據(jù)對(duì)上海社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍的數(shù)量和人力質(zhì)量供給情況開(kāi)展實(shí)證分析和研判；第三，從經(jīng)濟(jì)學(xué)理論出發(fā)，提出提高上海社區(qū)醫(yī)生供給的政策建議。

二、 社區(qū)醫(yī)生的人力資本特性和服務(wù)的外部性分析

（一） 醫(yī)生的人力資本特性

人力資本是經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域重要的研究?jī)?nèi)容之一。它是勞動(dòng)者投入到組織中的知識(shí)、技能、創(chuàng)造力和管理的總稱(chēng)，是存在于勞動(dòng)者身上的、通過(guò)投資能夠獲得并實(shí)現(xiàn)增值的價(jià)值存量。人力資本除了具有無(wú)形性、自然屬性（依托于“人”）等顯而易見(jiàn)的特點(diǎn)外，還具有能動(dòng)性、異質(zhì)性、價(jià)值可變性等特點(diǎn)。能動(dòng)性指人有別于物質(zhì)資本的根本特征是能夠主動(dòng)地、有意識(shí)地改造世界。物質(zhì)資本在生產(chǎn)過(guò)程中是被動(dòng)的，而人力資本則能夠主動(dòng)調(diào)節(jié)與外界的關(guān)系，是活的資本，能夠被激勵(lì)。同時(shí)也帶來(lái)人力資本可調(diào)節(jié)的特性，一旦人力資本定價(jià)有失公平，人力資本所有者可能會(huì)通過(guò)以下方式調(diào)整自己的行為：（1）改變自己的投入。減少自己工作的付出和努力程度，如遲到或缺勤等。（2）改變自己的產(chǎn)出。如偷竊、貪污或增加錯(cuò)誤率等。（3）退出，如從單位辭職、轉(zhuǎn)換從事的行業(yè)、跳槽等。異質(zhì)性指不同類(lèi)型人力資本由于知識(shí)和技能水平不同、能勝任的生產(chǎn)任務(wù)不同、稀缺程度不同，導(dǎo)致不同類(lèi)型人力資本的價(jià)值不同。價(jià)值可變性指人力資本經(jīng)歷使用過(guò)程之后，其價(jià)值不但不會(huì)減少，反而會(huì)由于運(yùn)用提高了熟練程度、積累了經(jīng)驗(yàn)而使價(jià)值進(jìn)一步增加。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)是典型的知識(shí)型服務(wù)產(chǎn)業(yè)，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值主要通過(guò)醫(yī)生的勞務(wù)得到體現(xiàn)，醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)是其中最關(guān)鍵的投入。毫無(wú)疑問(wèn)，醫(yī)生符合人力資本的屬性，這決定了其具有人力資本的所有特點(diǎn)。

1. 具有相當(dāng)?shù)耐度氤杀?。一個(gè)合格的醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)教育、培訓(xùn)、醫(yī)療保健、職業(yè)道德教育及心理素質(zhì)培養(yǎng)的投資后，才能擁有特定的知識(shí)資本，將其知識(shí)和技能投入到醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成醫(yī)院的人力資本。成為醫(yī)生的學(xué)習(xí)年限一般較長(zhǎng)，各國(guó)對(duì)醫(yī)生職業(yè)一般也設(shè)置一定的準(zhǔn)入門(mén)檻，例如，需要經(jīng)過(guò)職業(yè)資格考試或?qū)徍伺鷾?zhǔn)。我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定“國(guó)家實(shí)行醫(yī)師資格考試制度”，“未經(jīng)醫(yī)師注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書(shū)，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)”。

2. 可調(diào)節(jié)、可激勵(lì)。作為人力資本，醫(yī)生人力具有很強(qiáng)的主觀(guān)能動(dòng)性，能夠根據(jù)其與外部的關(guān)系，選擇調(diào)節(jié)其產(chǎn)出，醫(yī)生的選擇大體可歸納為四項(xiàng)：一是選擇是否繼續(xù)做醫(yī)生，二是選擇從事的專(zhuān)業(yè)，三是選擇工作地點(diǎn)，四是選擇提供不同的服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量。例如，提高或降低其服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、改變其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)或場(chǎng)所以獲得更好的回報(bào)等。醫(yī)生對(duì)醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出并不是固定的，其對(duì)衛(wèi)生政策的反應(yīng)直接影響醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出和質(zhì)量，由于其產(chǎn)出的可調(diào)節(jié)，導(dǎo)致外部激勵(lì)顯得尤為重要，合理的薪酬制度安排（即人力資本定價(jià)）、職業(yè)發(fā)展前景以及社會(huì)地位方面的認(rèn)可等都是激勵(lì)的重要內(nèi)容。

3. 價(jià)值存在個(gè)體差異，且可變化。不同學(xué)歷、不同資歷的醫(yī)生，其人力資本的價(jià)值不同，且隨著醫(yī)生醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的積累，其價(jià)值一般會(huì)進(jìn)一步增加。

同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生相對(duì)于其他領(lǐng)域又有兩個(gè)方面的特殊性。一方面，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中有較多的公共品和準(zhǔn)公共品存在，如健康宣教、預(yù)防接種等公共衛(wèi)生服務(wù)，有很強(qiáng)的非排他性和正外部性，又如傳染病診治等基本醫(yī)療服務(wù)，可以防止傳染病的進(jìn)一步擴(kuò)散，而使患者以外的其他人收益，這類(lèi)產(chǎn)品或服務(wù)由私人組織生產(chǎn)會(huì)導(dǎo)致投入不足。另一方面，醫(yī)患之間信息的不對(duì)稱(chēng)會(huì)導(dǎo)致“供給誘導(dǎo)需求”的特殊現(xiàn)象，由于醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)性極強(qiáng)，患者的醫(yī)療衛(wèi)生需求很大程度上取決于醫(yī)生的建議，尤其在高等級(jí)的醫(yī)院，醫(yī)生既提供診斷治療服務(wù)，又很大程度上代理患者決定是否消費(fèi)這種服務(wù)及相關(guān)用藥。

醫(yī)療衛(wèi)生的上述兩個(gè)方面的特殊性，使得醫(yī)生的人力資本特性更需引發(fā)關(guān)注。醫(yī)生的人力資本特性，導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效與醫(yī)生的責(zé)任和動(dòng)機(jī)密切相連，因而醫(yī)生的管理水平直接影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的數(shù)量和質(zhì)量。醫(yī)生為實(shí)現(xiàn)其人力資本價(jià)值，擁有天然地向收入高、信息和科技聚集、職業(yè)前景好的城市發(fā)達(dá)地區(qū)以及收益回報(bào)率高的專(zhuān)業(yè)集聚的傾向，然而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會(huì)效益的實(shí)現(xiàn)也尤為重要，此時(shí)就需要政府予以干預(yù)。

（二） 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的正外部性特性

外部性是指某事物對(duì)他人造成了有利或不利的影響，但卻無(wú)需他人支付報(bào)酬或給予他人補(bǔ)償；對(duì)他人的有利影響，為正外部性；對(duì)他人的不利影響，則是負(fù)外部性。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及保證了居民不論地區(qū)差異，都能夠享受到均等的基本醫(yī)療服務(wù)。但這一福利性質(zhì)也決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生的私人成本與社會(huì)成本的偏差，即醫(yī)生服務(wù)具有明顯的正外部性，而且這種正外部性在基層尤為突出。

我國(guó)實(shí)施的是三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在這一網(wǎng)絡(luò)中，承擔(dān)的是提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的兜底功能，貼近社區(qū)居民，強(qiáng)調(diào)服務(wù)的便捷可及。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，主要是常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本診療，這些服務(wù)的特征可概括為重復(fù)性、普遍性和診療手段的通用性。在這種情況下，社區(qū)醫(yī)生在為患者提供治療方案時(shí)，其實(shí)也在告訴患者該種疾病的治療方法，當(dāng)患者獲得信息后，再出現(xiàn)同樣的常見(jiàn)病癥，就有可能按照治療方法自己應(yīng)對(duì)或自行買(mǎi)藥，醫(yī)生獲得了一次診療的收入，而患者卻獲得了多次診療的利益。

社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)，其利用上的非排他性更強(qiáng)。2009年，我國(guó)新一輪醫(yī)改明確提出把基本衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全民提供，并啟動(dòng)實(shí)施21項(xiàng)國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目，這些項(xiàng)目的主要實(shí)施單位是社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。一次社區(qū)健康管理服務(wù)或健康知識(shí)的指導(dǎo)，可供患者受用很長(zhǎng)一段時(shí)間，開(kāi)展的疾病預(yù)防工作還可以產(chǎn)生人群免疫屏障從而惠及其他人。

以上這些都造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有很大的正外部性。而三、二級(jí)醫(yī)院診療的多為相對(duì)復(fù)雜病歷，尤其是三級(jí)醫(yī)院定位于疑難重癥診療，醫(yī)生和患者之間具有明顯的信息不對(duì)稱(chēng)，治療方案往往是針對(duì)每個(gè)患者的不同情況分別定制，醫(yī)生具有信息壟斷地位，患者對(duì)醫(yī)生的依賴(lài)度或粘度更強(qiáng)。也就是說(shuō)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更加偏向于純公共品，而三、二級(jí)醫(yī)院的服務(wù)則更偏向于準(zhǔn)公共產(chǎn)品。

由于存在較強(qiáng)的正外部性，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入與三、二級(jí)醫(yī)院相比有自然偏少的傾向。以社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的某項(xiàng)服務(wù)為例（見(jiàn)圖1），MPB為提供服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或社區(qū)醫(yī)生的邊際收益曲線(xiàn)，MSB為邊際社會(huì)收益曲線(xiàn)，兩者之差即外部收益。外部收益體現(xiàn)為當(dāng)次社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供后患者能夠預(yù)防疾病和自我診療的收益以及對(duì)其他人起到的疾病預(yù)防和健康信息傳播的收益。供給曲線(xiàn)S反映了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的成本。在自由市場(chǎng)中，當(dāng)社區(qū)醫(yī)生決定是否提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，會(huì)將其邊際個(gè)人收益和成本相比較。在β0處，由于存在外部收益，使得邊際社會(huì)收益MSB0大于社區(qū)醫(yī)生提供的邊際成本MSC0，因而出現(xiàn)無(wú)效率的結(jié)果，無(wú)法實(shí)現(xiàn)資源的帕累托最優(yōu)配置。從全社會(huì)角度看，有效率的資源配置應(yīng)出現(xiàn)于β*點(diǎn)，此時(shí)MSB=MSC。但在β*點(diǎn)時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)是存在損失的，損失為MSB0與MSC之差。

（三） 社區(qū)醫(yī)生供給“天然”不足的特性

人力資本也是資本，對(duì)資本而言，開(kāi)展投資收益分析是最基礎(chǔ)的工作。有效的投資要求投入到每一項(xiàng)資產(chǎn)上的邊際收益應(yīng)相等，如果某項(xiàng)資產(chǎn)的邊際收益率提高，該項(xiàng)資產(chǎn)就會(huì)吸引更多的投資，從而提高總體的投資效率。從外部性理論的角度，社區(qū)醫(yī)生的外部性大于三、二級(jí)醫(yī)院醫(yī)生服務(wù)的外部性，因此其收益天然少于三、二級(jí)醫(yī)院。在這種情況下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量必然無(wú)法滿(mǎn)足社會(huì)的實(shí)際需求（見(jiàn)圖2）：優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生將不會(huì)選擇從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；已經(jīng)從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)生，如有機(jī)會(huì)必將選擇跳槽到三、二級(jí)醫(yī)院或其他收益更高的行業(yè)；即使留下來(lái)的醫(yī)生，當(dāng)他們認(rèn)為收益少于其投入成本時(shí)，也會(huì)改變其產(chǎn)出，傾向于減少其提供的服務(wù)，不愿意承擔(dān)更多的復(fù)雜工作。

總之，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的正外部性會(huì)使服務(wù)出現(xiàn)供應(yīng)不足的情形，導(dǎo)致衛(wèi)生資源無(wú)法實(shí)現(xiàn)最優(yōu)配置，而服務(wù)減少的表現(xiàn)之一就是社區(qū)醫(yī)生的供給要小于社會(huì)預(yù)期。

三、上海社區(qū)醫(yī)生的數(shù)量變化情況和質(zhì)量狀況

前文描述，在人力資本特性和服務(wù)外部性的共同作用下，理論上社區(qū)醫(yī)生供給要小于預(yù)期。本文以上海市為例，對(duì)實(shí)際情況進(jìn)行具體分析。

（一） 社區(qū)醫(yī)生數(shù)量變化情況

觀(guān)察社區(qū)醫(yī)生的數(shù)量變化，既要看絕對(duì)數(shù)量，也要看相對(duì)數(shù)量。所謂相對(duì)數(shù)量，就是與常住人口或全體醫(yī)生的數(shù)量比。通過(guò)對(duì)2002年至2015年的上海社區(qū)醫(yī)生總量、千人口社區(qū)醫(yī)生數(shù)和社區(qū)醫(yī)生占上海全市醫(yī)生的比例進(jìn)行梳理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：（1）上海社區(qū)醫(yī)生的總量呈上升趨勢(shì)，從2002年的9666人上升至2015年的12021人；（2）以常住人口計(jì)算的上海千人口社區(qū)醫(yī)生數(shù)呈下降趨勢(shì)，從2002年的千人口0.56人降至2015年的0.5人；（3）社區(qū)醫(yī)生占上海全市醫(yī)生的比例呈下降趨勢(shì)，從2002年的21.91%降至2015年的19.05%。

2015年，上海三級(jí)醫(yī)療體系的醫(yī)生總數(shù)為63118人，其中在三級(jí)醫(yī)院工作的醫(yī)生為23514人、二級(jí)醫(yī)院為13623人、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為12021人、社會(huì)辦醫(yī)為4056人，也就是說(shuō)，越往上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生數(shù)越多。

（二） 與發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的比較

上海市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生數(shù)量與發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)相比，存在較大差距。英國(guó)、德國(guó)、澳大利亞、加拿大等國(guó)人均全科醫(yī)生數(shù)量遠(yuǎn)高于上海市人均社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生的數(shù)量，美國(guó)盡管人均全科醫(yī)生數(shù)量低一些，但美國(guó)社區(qū)專(zhuān)科醫(yī)療發(fā)展較好，因此，美國(guó)基層醫(yī)生除全科醫(yī)生外，還有相當(dāng)數(shù)量的專(zhuān)科醫(yī)生，綜合起來(lái)，美國(guó)的人均基層醫(yī)生數(shù)也高于上海市。

表1 部分發(fā)達(dá)國(guó)家全科醫(yī)師情況（2013年）

注：根據(jù)OECD統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（http：//www.oecd.org/health）和WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（http：//www.who.int/hrh/resources/en） 整理。

（三） 社區(qū)醫(yī)生人力質(zhì)量情況

人力質(zhì)量重點(diǎn)從年齡和學(xué)歷結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析。從年齡結(jié)構(gòu)看，占社區(qū)醫(yī)生數(shù)量比例最多的依次是35-44歲、25-34歲和45-54歲這三個(gè)年齡段的醫(yī)生，與全市醫(yī)生的基本情況差異不大，總體合理（見(jiàn)表2）。從學(xué)歷結(jié)構(gòu)看，目前上海社區(qū)醫(yī)生學(xué)歷較大幅度地低于全市醫(yī)生總體學(xué)歷。從全市總體水平看，占學(xué)歷構(gòu)成前三位依次是本科、碩士和大專(zhuān)；而社區(qū)醫(yī)生學(xué)歷構(gòu)成前三位的依次是本科、大專(zhuān)、中專(zhuān)及以下。全市醫(yī)生碩士及以上學(xué)歷占比為29.72%，而社區(qū)醫(yī)生碩士及以上占比僅為4.19%（見(jiàn)表3）。

（四） 簡(jiǎn)要小結(jié)

從上述分析可知，與英國(guó)、德國(guó)、加拿大等發(fā)達(dá)國(guó)家基層醫(yī)生占醫(yī)生總量的比重較大不同，上海社區(qū)醫(yī)生占醫(yī)生總量的比重不大，2002年以來(lái)，上海社區(qū)醫(yī)生數(shù)占總醫(yī)生數(shù)的比例和全市平均的千人口社區(qū)醫(yī)生數(shù)呈總體下降趨勢(shì)；而且社區(qū)醫(yī)生學(xué)歷偏低，隊(duì)伍質(zhì)量不及全市醫(yī)生平均水平。隨著深化醫(yī)改的推進(jìn)，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)被賦予了越來(lái)越多的任務(wù)，在改革目標(biāo)的設(shè)計(jì)上，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)被定位為“政府履行基本衛(wèi)生職責(zé)的公共平臺(tái)、政府提供全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)的工作平臺(tái)、市場(chǎng)資源引入的整合平臺(tái)、居民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)平臺(tái)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支持平臺(tái)”。然而，上海社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍的數(shù)量和質(zhì)量現(xiàn)狀不能滿(mǎn)足其承擔(dān)職責(zé)的要求。

四、 基于人力資本理論的上海社區(qū)醫(yī)生供給不足原因分析和對(duì)策建議

（一） 社區(qū)醫(yī)生供給不足的原因分析

社區(qū)醫(yī)生具有“天然”偏少的傾向，需要提供必要的政策干預(yù)。近年來(lái)社區(qū)衛(wèi)生和社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的政策頻頻出臺(tái)，說(shuō)明已經(jīng)有一定的政策干預(yù)，然而，上海社區(qū)醫(yī)生相對(duì)數(shù)量仍在減少，質(zhì)量不如人意。究其原因，主要是所出臺(tái)的政策沒(méi)有遵循人力資本特性，對(duì)社區(qū)醫(yī)生的激勵(lì)不足，也少有政策對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的正外部性給予針對(duì)性的補(bǔ)償，在實(shí)踐中造成政策目標(biāo)與政策效果的背道而馳。

1. 收支兩條線(xiàn)、績(jī)效工資政策擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與三、二級(jí)醫(yī)院的收入差距

2006年，上海出臺(tái)了對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收支兩條線(xiàn)政策，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入上繳財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，包括人員支出在內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支出由財(cái)政承擔(dān)，但是，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員收入主要按收支兩條線(xiàn)之前的收入核定，并無(wú)增加。2011年，上海出臺(tái)了基層醫(yī)療衛(wèi)生單位實(shí)施績(jī)效工資的意見(jiàn)，主要內(nèi)容包括清理基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的津補(bǔ)貼，納入績(jī)效工資總額；同時(shí)在績(jī)效工資中明確30%-40%的獎(jiǎng)勵(lì)性工資等。這些政策出臺(tái)的初衷是配合社區(qū)衛(wèi)生改革要求，保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性，同時(shí)發(fā)揮工資的激勵(lì)導(dǎo)向作用。然而，由于政策文件中同時(shí)明確“績(jī)效工資水平——按照與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平相銜接的原則核定”這一要求，限定了績(jī)效工資的最高額，而忽視了社區(qū)醫(yī)生先期人力資本投入大、周期長(zhǎng)這一特殊性，因此在實(shí)際操作中，起不到對(duì)社區(qū)醫(yī)生“績(jī)”和“效”的激勵(lì)作用。

2011-2016年，在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，三級(jí)甲等醫(yī)院職工年均收入增長(zhǎng)9.8萬(wàn)元，三級(jí)乙等、二級(jí)甲等、二級(jí)乙等醫(yī)院職工年均收入增長(zhǎng)6.1萬(wàn)-6.3萬(wàn)元不等，社區(qū)衛(wèi)生中心職工年均收入僅增長(zhǎng)了5.2萬(wàn)元，比較而言，社區(qū)衛(wèi)生中心人均收入增長(zhǎng)幅度最低。2011年，社區(qū)醫(yī)生與三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)生年均收入差距為6.4萬(wàn)元，2016年，差距擴(kuò)大為11萬(wàn)元?？傮w而言，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)薪酬不利于吸引優(yōu)秀醫(yī)生。

2. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)日趨增多變相降低了工資收入

隨著社區(qū)衛(wèi)生改革的推進(jìn)，社區(qū)衛(wèi)生中心及其醫(yī)務(wù)人員的任務(wù)日趨明確且繁重，2012年出臺(tái)的《關(guān)于進(jìn)一步深化上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的5項(xiàng)內(nèi)容：一是一般常見(jiàn)病及多發(fā)病的初級(jí)全科診療及轉(zhuǎn)診服務(wù)；二是基本公共衛(wèi)生服務(wù)及明確由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)的部分重大公共衛(wèi)生服務(wù)；三是以診斷明確的慢性病管理為重點(diǎn)的健康管理服務(wù)；四是社區(qū)醫(yī)療康復(fù)服務(wù)；五是社區(qū)護(hù)理服務(wù)。在績(jī)效工資水平既定的情況下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的增加，其實(shí)是變相地降低了單次服務(wù)的工資收入。按照亞當(dāng)斯的公平理論，職工不僅看報(bào)酬的絕對(duì)量，還會(huì)通過(guò)比較看報(bào)酬的相對(duì)量，其中就包括將現(xiàn)在的付出和報(bào)酬的比值與過(guò)去的付出和報(bào)酬的比值進(jìn)行比較，在報(bào)酬不變的情況下，付出的增加，同樣會(huì)使職工產(chǎn)生不公平的感受，從而影響了工作積極性。

3. 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職業(yè)發(fā)展空間受限難以吸引優(yōu)秀醫(yī)生

對(duì)醫(yī)生人力的回報(bào)和激勵(lì)，既包括物質(zhì)的，也包括非物質(zhì)的。但是，即使從非物質(zhì)激勵(lì)的角度，社區(qū)衛(wèi)生中心吸引優(yōu)秀醫(yī)生的能力也不足。在職業(yè)發(fā)展前景方面，中高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生比例的設(shè)定，三級(jí)醫(yī)院是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的2倍，造成社區(qū)醫(yī)生升高級(jí)職稱(chēng)難度相對(duì)較大。

除了政策的設(shè)定上，對(duì)社區(qū)醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展不寬松外，如前文所述，因?yàn)樯鐓^(qū)醫(yī)生收入天然偏少，再加上政策沒(méi)有給予相應(yīng)補(bǔ)償，因此即使留在社區(qū)的醫(yī)生由于缺乏激勵(lì)，不愿意承擔(dān)更多的復(fù)雜工作。醫(yī)學(xué)是經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，在缺乏復(fù)雜工作鍛煉的情況下，社區(qū)醫(yī)生的技術(shù)水平發(fā)展也將受限，導(dǎo)致惡性循環(huán)，影響職業(yè)前景。綜上，盡管為提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，國(guó)家和上海市都出臺(tái)了一系列政策，然而政策制度設(shè)計(jì)上未起到對(duì)社區(qū)醫(yī)生微觀(guān)的激勵(lì)作用，因此政策效果距離期望存在差距。

（二） 對(duì)策建議

1. 增加社區(qū)醫(yī)生收入

薪酬水平的設(shè)定，要與醫(yī)生培養(yǎng)周期長(zhǎng)、投入大等職業(yè)特點(diǎn)相適應(yīng)。尤其是近年上海市實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度后，醫(yī)學(xué)生無(wú)論是選擇三、二級(jí)醫(yī)院，還是選擇社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，門(mén)檻是一樣的，即都要經(jīng)過(guò)5年的大學(xué)本科學(xué)習(xí)和3年的住院醫(yī)師培訓(xùn)，按照人力資本理論，這就意味著在初始階段社區(qū)醫(yī)生和三、二級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的人力資本的投入成本是大致相同的。收益的不同將在很大程度上影響醫(yī)生和醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的選擇。因此，一要縮小社區(qū)醫(yī)生與三、二級(jí)醫(yī)生薪酬水平的差距。二是建立科學(xué)的薪酬核定機(jī)制，醫(yī)生薪酬水平要隨著醫(yī)生服務(wù)工作量的增長(zhǎng)而相應(yīng)增長(zhǎng)。三要建立財(cái)政補(bǔ)貼制度。由于社區(qū)醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)的外部性特征，如果放任由市場(chǎng)調(diào)節(jié)，則社區(qū)醫(yī)生的收入勢(shì)必遠(yuǎn)低于三、二級(jí)醫(yī)院。對(duì)于解決正外部性，經(jīng)濟(jì)學(xué)提供了庇古津貼和科斯的產(chǎn)權(quán)交易兩種理論方法，分別為典型的政府解決方法和市場(chǎng)解決方法，兩者各有利弊，評(píng)判哪種更好，關(guān)鍵要比較具體情況下政府干預(yù)的成本和私人交易的成本。而在醫(yī)療衛(wèi)生公共品或準(zhǔn)公共品領(lǐng)域，一般產(chǎn)權(quán)難以確定，政府解決方法是更好的選擇。尤其基層醫(yī)療服務(wù)的外部性特點(diǎn)是由其本身的服務(wù)定位所決定的，這種服務(wù)帶有公共品的特質(zhì)，需政府加以扶持，因此，解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的正外部性問(wèn)題，政府需要給予社區(qū)醫(yī)生適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼，以此來(lái)彌補(bǔ)邊際社會(huì)收益和邊際個(gè)人收益的差距，從而使社區(qū)醫(yī)生的人力資本價(jià)值得到實(shí)現(xiàn)。

2. 引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制

政府補(bǔ)貼不應(yīng)簡(jiǎn)單地直接給予醫(yī)生，而是要引入競(jìng)爭(zhēng)和考核機(jī)制，通過(guò)對(duì)社區(qū)醫(yī)生承擔(dān)的服務(wù)量和服務(wù)質(zhì)量考核后給予相應(yīng)的補(bǔ)貼?？山Y(jié)合當(dāng)前推進(jìn)的家庭醫(yī)生制度，在社區(qū)醫(yī)生之間引入競(jìng)爭(zhēng)，讓社區(qū)醫(yī)生通過(guò)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)吸引居民簽約，且居民一定時(shí)間后（如一年）可以重新選擇社區(qū)醫(yī)生簽約，按簽約服務(wù)量的多少給予社區(qū)醫(yī)生補(bǔ)貼。

建立社區(qū)醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)工作量的核定機(jī)制，明確服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)確因需求增加而增加的服務(wù)，或因醫(yī)療改革而增加工作任務(wù)，通過(guò)薪酬增長(zhǎng)機(jī)制對(duì)社區(qū)醫(yī)生予以適當(dāng)補(bǔ)償。

3. 完善職業(yè)發(fā)展路徑

有效激勵(lì)是人力資源微觀(guān)配置的重要環(huán)節(jié)，既包括薪酬等物質(zhì)激勵(lì)，也包括職業(yè)發(fā)展等非物質(zhì)激勵(lì)。

一是建立符合社區(qū)醫(yī)生職業(yè)特點(diǎn)的職稱(chēng)評(píng)審制度。社區(qū)醫(yī)生定位于全科醫(yī)生，有別于三、二級(jí)醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生，但在全科序列內(nèi)，同樣有技術(shù)高低之分，建議進(jìn)一步增加社區(qū)醫(yī)生中高級(jí)職稱(chēng)的比例。

二是落實(shí)首診在社區(qū)制度，真正賦予社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診的權(quán)限。盡管，目前政策文件中已提出要社區(qū)首診，但實(shí)際上對(duì)患者沒(méi)有約束，患者直接去三、二級(jí)醫(yī)院看病也可獲得診療和醫(yī)保支付，導(dǎo)致社區(qū)首診無(wú)法真正實(shí)施。

三是鼓勵(lì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不僅可以帶來(lái)收入的提高，還可以為醫(yī)生帶來(lái)其他的滿(mǎn)足，包括個(gè)人聲望、診療自由、職業(yè)技能和自我認(rèn)知的提升等。如果單純地到社區(qū)執(zhí)業(yè)，由于職業(yè)發(fā)展前景有限，可能醫(yī)生不愿意去，但如果鼓勵(lì)在三、二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的話(huà)，醫(yī)生可以同時(shí)在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，有助于解決社區(qū)醫(yī)生職業(yè)發(fā)展前景的問(wèn)題。

（責(zé)任編輯：余風(fēng)）