公立醫(yī)院落實全面預算管理的思考

李一強

2015|國家財政部、衛(wèi)計委提出7《關于加強公立醫(yī)院財務和預算管理鮑指導意見》（財社【2015】 263號文件），文件要求公立醫(yī)院要推行全面預算管理，強化預算約束，加強收支運行管理，提高公立醫(yī)院資源的利用效率。并提出了落實的時間要求和質(zhì)量要求。對公立醫(yī)院開展全面預算管理工作起到巨大的推動作用。公立醫(yī)院落實全面預算管理工作要在三個階段下功夫，即預算編裁：階段，科學編制預算，讓預算更貼近實際，準確度更高。預算執(zhí)行階段，執(zhí)行預算管理制度和流程，有效控制預算支出。預算考評階段，客觀公正考核預算執(zhí)行情況，獎優(yōu)罰劣，促進全面預算管理工作的提升。

公立醫(yī)院 全面預算

科學編制 有效控制 管理提升

2015年國家財政部、衛(wèi)計委提出了《關于加強公立醫(yī)院財務和預算管理的指導意見》（財社【2015】263號文件），文件要求公立醫(yī)院要推行全面預算管理，強化預算約束，加強收支運行管理，提高公立醫(yī)院資源的利用效率，并提出了具體的時間要求“在2016年底，所用公立醫(yī)院要建立并實行全面預算管理制度；2018年底，全面預算管理制度進一步完善，預算約束作用逐步強化”。作為公立醫(yī)院面對新的形勢和要求，必須轉變觀念，圍繞公立醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃，借助全面預算這一管理工具，整合好醫(yī)院全部財務和非財務資源，以達到實現(xiàn)公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標的目的。

公立醫(yī)院全面預算管理的內(nèi)涵

預算是公立醫(yī)院在戰(zhàn)略規(guī)劃、預測、決策的基礎上，以數(shù)量和金額形式反映的特定期間具體計劃，即公立醫(yī)院特定期間的資源配置狀況和經(jīng)營活動的詳盡安排。全面預算則是在預算的基礎上強調(diào)全面性。全面預算管理以全面預算為基礎，是一個基礎活動全員參與、業(yè)務范圍全面覆蓋、管理流程全程跟蹤的綜合管理系統(tǒng)。全面預算管理可以使公立醫(yī)院的長短期戰(zhàn)略目標與其年度行動計劃很好的協(xié)調(diào)起來。通過全面預算編制、實施和修正調(diào)整過程，可以使公立醫(yī)院的戰(zhàn)略落到實處，為戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)提供合理的保證。其功能主要有：規(guī)劃和計劃功能；溝通和協(xié)調(diào)功能；控制和監(jiān)督功能-美國著名管理學家戴維-奧利曾經(jīng)指出：全面預算管理是為數(shù)不多的幾個能把組織的所有關鍵問題融合于一個體系之中的管理控制方法之一。

公立醫(yī)院落實全面預算管理的現(xiàn)狀

按照國家財政部和衛(wèi)計委的要求，公立醫(yī)院建立和實行全面預算管理制度已經(jīng)一年多了，目前，大部分醫(yī)院的推進過程并不令人滿意，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

（1）預算的編制存在一定的盲目性和局部利益驅(qū)動性。在編制下一年度預算時通常都是財務人員根據(jù)上年的實際，結合本年度短期增長率的主觀預測，來確定本年度的預算，報醫(yī)院管理層批準，報上級主管部門和財政部門批復后執(zhí)行。由于缺乏全面預算的“全員”參與，其合理性和準確性大打折扣。這種一定的盲目性在全面預算的實際執(zhí)行過程中很容易造成實際執(zhí)行和預算的背離。還有部分醫(yī)院為獲得更多的財政補貼款，在上報主管部門和財政部門的基本支出和專項支出預算上人為擴大額度，造成預算支出虛增。這種不合理的預算申報一但批復執(zhí)行，將會給國家財政資金帶來損失，造成公立醫(yī)院資源的嚴重浪費。

（2）預算實際執(zhí)行過程中脫離預算目標。除了預算編制不合理因素外，與預算執(zhí)行過程中缺乏“剛性”控制有直接關系。預算執(zhí)行隨意性較大，各個部門對報銷項目、額度并沒有完全依照預算執(zhí)行。財務部門監(jiān)督不到位，對偏離預算項目和額度的支出有領導簽字就予以報銷。例如：會議費、差旅費、公務招待費的預算達成率普遍偏高。此外，對預算外項目并沒有按照規(guī)定的程序調(diào)整審批，只要有領導審批簽字，財務部門就直接列支，造成預算項目間互相擠占。預算執(zhí)行缺乏嚴肅性。預算控制失效。

（3）預算監(jiān)督、考評執(zhí)行力不夠，流于形式。原因是缺乏系統(tǒng)完善的預算目標考評制度。

造成不能準確剖析預算編制和執(zhí)行過程中存在的問題，無法有針對性找出系統(tǒng)性改進全面預算管理工作的方法。即使有一些局部整改措施往往也是停留在書面總結上，整改措施沒有“落地”。

（4）全面預算的信息化程度低。全面預算涉及公立醫(yī)院經(jīng)營和管理的方方面面，從期初的預算編制到期中的預算控制、調(diào)整及監(jiān)督期末的預算考評等一系列管理活動比較復雜。需要強大的信息平臺給與支持。但是，大部分醫(yī)院的信息化程度并不高，年度預算的編制、執(zhí)行、反饋等工作還處于手工操作階段，預算報表工作量大，繁瑣，出現(xiàn)差錯幾率大。另外，財務賬務系統(tǒng)軟件、HIS業(yè)務系統(tǒng)軟件、成本核算系統(tǒng)軟件等尚未集成，造成預算執(zhí)行數(shù)與預算比較的實時監(jiān)控無法實現(xiàn)，使監(jiān)管滯后缺位。公立醫(yī)院推行全面預算管理的思考

公立醫(yī)院推進全面預算管理工作，要在預算管理的三個階段即預算編制階段、預算執(zhí)行階段、預算考評階段分別細化改進措施，使預算約速作用逐漸增強。同時，加快全面預算管理的信息化建設，建立公立醫(yī)院預算管理系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)、財務管理系統(tǒng)、業(yè)務管理系統(tǒng)的共享平臺。提高全面預算管理系統(tǒng)的工作效率。

（1）公立醫(yī)院的預算編制方式適合于混合式預算。預算編制階段，圍繞醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，發(fā)動“全員”參與預算的編制工作，醫(yī)院管理層要動員各醫(yī)療業(yè)務科室，各職能部門，醫(yī)院全體員工，參與預算編制工作。這樣的預算編制基礎好，更貼近實際，準確度更高。例如在確定門急診人次增長率、出院人次增長率等關鍵指標時必須有醫(yī)務部牽頭，其他業(yè)務部門參與其中，在分析醫(yī)院過往運營情況、外部醫(yī)療環(huán)境變化情況的基礎上，確定預算指標值。預算編制工作要分解到部門，各部門分別做好各自的預算。臨床科室、醫(yī)技科室做好本部門收入、支出預算；醫(yī)輔科室、職能科室做好本部門支出預算，例如：人力資源部門做好人力資源成本預算，科教部門做好科研經(jīng)費預算和職工教育經(jīng)費預算，財務部門做好投融資預算等等。最后，由財務部門匯總各科室、部門預算，形成公立醫(yī)院的年度預算，年度預算還要細分到月度，便于預算的實際執(zhí)行和控制。在預算編制的整個過程中需要管理層和業(yè)務部門經(jīng)過多次的討論、互動、爭辯已達成共識。需要強調(diào)的是預算編制完成后，從醫(yī)院層面要審視一下整體預算編制是否與公立醫(yī)院戰(zhàn)略管理流程相一致，指標體系是否科學合理，某些假設是否合理，預測的準確性是否高。如果是肯定的回答，預算編制基本達到了要求。反之，需要查找關聯(lián)原因，重新修訂預算，直到達標為止。

（2）預算執(zhí)行階段的重點工作任務是控制，控制的標準就是各項預算指標。在預算執(zhí)行過程中，需要定期將預算執(zhí)行數(shù)與預算數(shù)進行對比分析，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，查找原因，解決問題。要建立嚴格的預算審批制度和流程，要嚴格執(zhí)行預算審批制度和流程，預算內(nèi)審批執(zhí)行正常的、簡化的流程控制，堅決做到?jīng)]有預算的支出不批、不支。超預算支出超出部分不批、不支。充分體現(xiàn)出全面預算管理的“剛性”控制要求。對超預算支出項目和預算外支出項目，首先做出判斷是否是醫(yī)院必須支出的，如不支出會對醫(yī)院的運營和管理產(chǎn)生重大不利影響的事項。如果確定是，對于超預算審批控制，執(zhí)行額外審批流程，根據(jù)額度分級審核。對于預算外審批控制，執(zhí)行更為嚴格的特殊審批流程應報經(jīng)上級主管部門和財政部門審核批準。這方面財政部門對公立醫(yī)院都有嚴格的制度要求。公立醫(yī)院需嚴格按制度執(zhí)行。當然，絕對強調(diào)預算的“剛性”和嚴肅性也是不正確的，當公立醫(yī)院運營的內(nèi)外環(huán)境發(fā)生重大變化時，醫(yī)院管理層就需要調(diào)整預算，但這種調(diào)整必須按規(guī)定的程序進行。

（3）全面預算考核是公立醫(yī)院預算管理的重要一環(huán)，起著承上啟下的作用。至少一年一考評，在考評階段，通過設計公平合理、系統(tǒng)完善的預算目標考核制度，通過量化的關鍵業(yè)績指標對醫(yī)院管理層、業(yè)務科室、職能部門、員工進行考核。考核的主要內(nèi)容分為兩個層面：

1.對醫(yī)院全面預算完成情況的考核。主要針對科室、部門預算指標完成情況的考核，例如：骨科：收入預算指標是否達成？支出是否控制在預算之內(nèi)？手術例數(shù)是否完成？人力資源部：全院人力資源成本是否控制在預算之內(nèi)？科教科：科研經(jīng)費是否按規(guī)定渠道使用？使用額度是否超標？通過考核評價，對達標科室和部門進行獎勵，對未達標科室和部門進行處罰。鼓勵科室、部門超額完成預算目標，對于考評結果的運用，不要僅局限于獎懲，更關鍵的是總結出好的經(jīng)驗和方法，推進全面預算管理工作更高效、更科學，促進醫(yī)院穩(wěn)步發(fā)展。

2.對醫(yī)院全面預算組織工作的考核。實際是對醫(yī)院預算管理各個環(huán)節(jié)工作質(zhì)量的評價，目的是為了提高公立醫(yī)院全面預算管理工作水平?？己藢ο笫轻t(yī)院管理層和預算編制、總體控制部門。考評內(nèi)容有：預算編制是否準確、及時、規(guī)范；預算分析工作是否及時，是否發(fā)現(xiàn)問題，是否提出了應有的改進建議；預算控制是否到位；預算調(diào)整是否按程序進行等。

通過兩個層面的考核完成了全面預算管理的年度考評工作，出具年度預算考評綜合報告，本年度全面預算管理工作全部結束。上一年度年度預算考評綜合報告將為下一年度全面預算管理工作的良好開局提供重要參考。使全面預算管理工作步入良性循環(huán)?？梢娒恳淮窝h(huán)都會將全面預算管理工作提升一個臺階。

（4）全面預算管理系統(tǒng)是一個環(huán)節(jié)相扣，內(nèi)容龐雜，指標繁瑣的綜合管理系統(tǒng)。實際操作費時費力，管理成本較高，不依托信息系統(tǒng)的提升有些重要的工作都難以及時完成。所以，提高管理效率非常重要。公立醫(yī)院應加速信息系統(tǒng)平臺建設，將現(xiàn)有的財務賬務系統(tǒng)軟件、HIS業(yè)務系統(tǒng)軟件、成本核算系統(tǒng)軟件等都整合在這個平臺上，讓其互聯(lián)互通，資源共享。這樣才能改變?nèi)骖A算管理系統(tǒng)階段性監(jiān)控的工作模式，實現(xiàn)實時監(jiān)控。使年度預算的編制、執(zhí)行、反饋、分析、考評等工作全部電子化。從而對醫(yī)院在運行過程中任何財務問題和非財務問題都能夠被及時發(fā)現(xiàn)，實現(xiàn)問題的快速解決。

[1]胡兆禮，楊靈，運用精益管理理念推進醫(yī)院全面預算管理的思考.醫(yī)院管理論壇，2017.3：51-52

[2]祖學亮，徐偉鋒，高丹玲，錢敏君，基于精益醫(yī)療價值創(chuàng)造理念構建預算管理體系.醫(yī)院管理論壇，2017.12：48-50

[3]陳圓.運用精益管理理念推進醫(yī)院預算目標管理的思考-醫(yī)院管理論壇，2018.2：65-66

[4]方子，樂曲，陶思羽-全面預算管理下公立醫(yī)院的成本管理分析.中國醫(yī)院管理，2018_2：53-55