運用整合醫(yī)學構建八年制心血管疾病模塊教學

劉夙璇 趙珍珍 石建霞 徐茂錦 應明真 趙仙先

[摘 要] 八年制醫(yī)學教育是當今醫(yī)學教育的新模式，也是教育改革中最活躍的部分。針對八年制醫(yī)學教育的特點，海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院改革傳統(tǒng)的教學模式，將八年制心血管課程進行整合，建立了心臟為中心的多學科聯(lián)合教學體系，培養(yǎng)學員較強的臨床思維能力，對構建全新臨床教學體系和教育培養(yǎng)模式有深遠的意義。

[關 鍵 詞] 心血管疾病;整合課程;八年制

[中圖分類號] G642 [文獻標志碼] A [文章編號] 2096-0603（2018）16-0092-02

隨著醫(yī)學教育水平的發(fā)展，我國自2004年起17所高校開始試辦八年制醫(yī)學專業(yè)。經(jīng)過10余年的發(fā)展，八年制醫(yī)學教育已經(jīng)成為醫(yī)學教育的新模式，是教育改革中最活躍的部分，承擔培養(yǎng)高素質(zhì)、高層次醫(yī)學人才的重要任務。然而，我國絕大多數(shù)醫(yī)學院校對八年制學員的教學仍延續(xù)多年的“基礎課程—橋梁學科—臨床專業(yè)”，并且在基礎及臨床課程安排上與五年制本科無顯著差異[1]。西方醫(yī)學教育模式細致分科、循序漸進，具有教育成本低廉、知識系統(tǒng)性等特點。

如何在八年制醫(yī)學教育中建立科學、高效的教學方式，避免課程重復、減少知識脫節(jié)至關重要。針對八年制醫(yī)學教育的特點，海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院改革傳統(tǒng)的教學模式，將八年制心血管課程進行整合，建立了以心臟為中心的多學科聯(lián)合教學體系，培養(yǎng)學員較強的綜合、分析、判斷、鑒別等臨床思維能力，構建全新的臨床實踐教學體系和精英教育培養(yǎng)模式，對未來五年制本科的醫(yī)學教育也有較強的借鑒意義。

一、心血管疾病的整合

20世紀80年代，美國學者最早提出整合醫(yī)學（Integrated Medicine）的概念，其初衷是感慨于現(xiàn)代醫(yī)學對一些復雜疾病的無能為力，從而將目光投向了草藥、心理和運動療法等，希望能在現(xiàn)代醫(yī)學體系中重新整合傳統(tǒng)醫(yī)學的精髓[2]。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，今日的整合醫(yī)學更強調(diào)在理念上實現(xiàn)醫(yī)學整體和局部的統(tǒng)一，在策略上以患者為核心，將醫(yī)學各領域最先進的知識理論和各?？谱钣行У膶嵺`經(jīng)驗加以整合，使之更符合人體健康和疾病治療的需要。整合醫(yī)學并不排斥醫(yī)學?？苹?，?？漆t(yī)學的進步是整合醫(yī)學發(fā)展的必要條件，整合醫(yī)學所反對的是醫(yī)學?？频倪^度細化，尤其是醫(yī)學人才培養(yǎng)上忽視通科教育和人文素質(zhì)的培養(yǎng)，從而使醫(yī)生對患者整體狀態(tài)的把握和綜合處理能力低下。

據(jù)《中國心血管病報告2016》顯示，我國有近3億心血管病患者，其中冠心病1100萬，每10秒鐘就有一個人死于心血管疾病[3]。心血管疾病已成為威脅居民健康的重要疾病，也給國家衛(wèi)生事業(yè)帶來巨大的挑戰(zhàn)。隨著心血管基礎研究和介入技術的不斷發(fā)展，我們對心血管疾病的認識和治療水平達到了前所未有的高度。然而伴隨著專業(yè)學科的高速發(fā)展和過度細化，一部分醫(yī)生在快速成長中缺失了通科培訓和人文培養(yǎng)，這樣的“拔苗助長”使他們雖然掌握了一些技術或技藝，但是對患者整體狀態(tài)的診斷、鑒別診斷以及綜合處理能力低下。近年心血管介入技術的飛速發(fā)展和普及，更使小部分“速成”的介入醫(yī)生淪為“手術匠”，而忽視了傳統(tǒng)心血管疾病的診療技術。由此帶來的后果是滋生了許多醫(yī)療糾紛，也增加了患者就醫(yī)的困難。一個合格的心血管介入醫(yī)生應該完成“內(nèi)科醫(yī)生—心內(nèi)科醫(yī)生—心血管介入醫(yī)生”的成長，而非僅僅會放支架的“手術匠”。

隨著整合醫(yī)學的推廣，心血管疾病診治領域的發(fā)展也體現(xiàn)了醫(yī)學整合的趨勢。心血管疾病可能是最適合整合醫(yī)學理念實踐的領域之一，龐大的疾病人群，繁多的基礎和臨床研究進展，層出不窮的治療手段和新藥研究，這一切都為心血管疾病的治療大整合提供了良好的平臺。2010年歐洲心臟病學會（ESC）和歐洲心胸外科學會（EACTS）提出心臟團隊概念[4]，2011年ACC/AHA頒布的冠心病治療指南提出心臟專家組意見[5]。這些心臟團隊理念的提出構建了嶄新的心血管疾病診治模式，體現(xiàn)了學科整合的強大優(yōu)勢。國內(nèi)多家醫(yī)院建立了“心臟中心”，整合心血管內(nèi)外科資源，為患者制定最優(yōu)化的診療策略。一些大的心臟中心還建立了“一站式雜交手術室”，把一些原本需要在不同手術室、分期完成的重大手術，合并在一個手術室，借助全新的復合式手術設施聯(lián)合完成。

二、心血管醫(yī)學教育的整合

臨床學科的整合推動了醫(yī)學教育的整合發(fā)展，也是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。2014年，我校在八年制專業(yè)中實施了“以器官為中心”的醫(yī)學課程整合教學改革。我們組建了心內(nèi)科醫(yī)師、心外科醫(yī)師、影像科醫(yī)師等組成的教學團隊，定期舉行研討會，讓教學團隊具備整合醫(yī)學的理念。心血管整合教學的內(nèi)容大致分為以下幾類：冠心病、先天性心臟病和心臟瓣膜病，課程改革內(nèi)容具體如下：

（一）冠心病

隨著介入技術的飛速發(fā)展，大多數(shù)冠心病都可以通過支架植入的微創(chuàng)手段解決問題。然而，在面對冠脈左主干、多支血管及慢性閉塞病變等復雜情況時，內(nèi)外科醫(yī)師開始組成心臟團隊，加強溝通、討論，從血管病變的復雜程度、患者一般狀況等方面進行綜合考慮，制定最優(yōu)化的治療方案，必要時甚至進行內(nèi)外科“雜交”手術。順應冠心病的學科發(fā)展，我們也將該課程進行內(nèi)外科整合設計。根據(jù)以往的教學進度，內(nèi)科冠心病講授在前，外科在后。外科教員在冠心病外科治療授課時還需對冠心病的一般病理生理進行講授，而學員此時已經(jīng)掌握了冠心病的病理生理變化，這無疑與內(nèi)科內(nèi)容重復，反而讓學員感到枯燥、重復。我們在進行整合課程設計時發(fā)現(xiàn)，原內(nèi)外科冠心病的課程總學時是8學時，整合后在保證知識點不減少的前提下，新的整合課程更為精煉，課時數(shù)變?yōu)?個學時，增加了學員的自主預習和復習的時間，也相應的增加了臨床實踐時間。新的整合課程要求在最后一個學時采用案例式教學，讓內(nèi)外科教員聯(lián)合引導學員進行現(xiàn)場討論，更加能激發(fā)學員的學習熱情和興趣，訓練學員的臨床思維，培養(yǎng)心血管疾病的整體治療觀。

（二）先天性心臟病

以常見的房、室間隔缺損為例，根據(jù)本校內(nèi)外科課程標準，納入知識點，再根據(jù)整合醫(yī)學觀點進行梳理。其中，內(nèi)科教員授課包括先天性心臟病基礎知識、臨床表現(xiàn)和診斷方法及內(nèi)科治療;外科教員重點講授外科治療方法和適應癥，不再贅述先心病的基礎知識;最后一個學時內(nèi)外科聯(lián)合討論，主要是先天性心臟病典型病例的案例式教學。目前，先天性心臟病的治療手段包括內(nèi)科介入封堵和外科開胸修補術，這兩種治療策略的適應癥取決于房、室間隔缺損的解剖形態(tài)。故在心間隔解剖教學過程中，可從心房間隔發(fā)育形成對原發(fā)孔和繼發(fā)孔型房間隔缺損重點闡述，并通過應用臨床病例來演示如何選擇合適的治療方法，讓學員深刻理解為何原發(fā)孔型房間隔缺損不適合內(nèi)科介入治療。此外，還可針對介入封堵治療中封堵器的選擇，講述房間隔周圍毗鄰結構，進一步加深學員對心臟解剖和病理生理過程的理解。

（三）心臟瓣膜病

2012年歐洲心臟病學會心臟瓣膜病治療指南指出，當在對瓣膜性心臟病患者制定治療決策是，應啟動心臟團隊的多學科協(xié)作模式，心臟團隊包括心內(nèi)科醫(yī)師、心外科醫(yī)師、影像學醫(yī)師及麻醉醫(yī)師[6]。該團隊尤其適用于對高?；颊咴\治措施的評估，即從傳統(tǒng)的“一方主導、一方跟隨”模式轉(zhuǎn)變?yōu)橛尚呐K團隊共同商量制定患者的診治措施[7]。由上述列舉的典型事例不難發(fā)現(xiàn)，為順應學科的發(fā)展要求，心血管內(nèi)外科醫(yī)師也應在臨床教學中，摒棄原有的單一學科理念，注重給學員輸入整合醫(yī)學的理念。其中，內(nèi)科教員授課包括心臟瓣膜病的基礎解剖、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷方法，并介紹心臟瓣膜病的介入治療手段，包括經(jīng)皮囊二尖瓣成形術（PBMV）、經(jīng)導管主動脈瓣置入術（TAVI）等;外科教員授課重點講授外科治療方法和適應癥，在外科瓣膜修復及置換手術的理解基礎上，可以讓學員更好地領悟瓣膜病的解剖、病理生理過程以及當今各種模擬外科手術的介入治療手段。最后一個學時內(nèi)外科聯(lián)合討論，主要是心臟病瓣膜病典型病例的案例式教學，通過實戰(zhàn)重點掌握瓣膜病藥物治療、介入治療和外科手術的適應癥及禁忌證。

三、總結

根據(jù)內(nèi)外科整合醫(yī)學理念對心血管課程進行整合后，新的課程安排不僅順應現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展趨勢，也符合疾病發(fā)展規(guī)律和診療現(xiàn)狀。整合課程的改革預期效果包括以下三方面：（1）培養(yǎng)學員的臨床綜合思維能力。醫(yī)學基礎課程的學習階段，學員從心臟解剖、生理、病理再到病理生理的學習是縱向的接受過程。而將心血管課程進行內(nèi)外科整合，正是順應了這個縱向過程，將內(nèi)外科知識進行整合、串聯(lián)，有利于引導學員掌握心血管疾病的綜合分析能力，培訓良好的臨床思維和整合思維。（2）提高教員綜合素質(zhì)，打造整合教學團隊。整合課程的開展，要求內(nèi)外科教員在備課過程中回顧基礎知識，解剖知識、病理生理學發(fā)展及掌握相關學科的診治原則，內(nèi)外科教員集體備課的開展有助于拓展教師的知識面，培養(yǎng)教員的綜合分析及整合能力。

醫(yī)學的發(fā)展必定是高度分化基礎上的高度綜合，臨床醫(yī)學教育也應及時順應學科的發(fā)展趨勢，將基礎和臨床，內(nèi)科與外科進行有機整合，簡化重復講授的內(nèi)容，又強調(diào)學員自主學習和臨床思維能力培養(yǎng)，最終通過教學模式改革教育學員為患者制定個體化的治療策略，培養(yǎng)具備整合醫(yī)學思維、能夠綜合應用知識的高素質(zhì)醫(yī)學人才。

參考文獻：

[1]羅本燕，唐敏，許毅，等.醫(yī)學八年制課程整合模塊化教學的探索與實踐：以神經(jīng)精神與運動模塊Ⅰ為例[J].西北醫(yī)學教育，2013：21（5）：1020-1022.

[2]Eisenstein A， Vaisman L， Johnston-Cox H， et al. Integration of basic science and clinical medicine： the innovative approach of the cadaver biopsy project at the Boston University School of Medicine[J]. Academic medicine ： journal of the Association of American Medical Colleges， 2014， 89（1）：89：50-53.

[3]陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報告2016》概要[J].中國循環(huán)雜志，2017，32（6）：521-530.

[4]Taggart DP， Boyle R， de Belder MA， et al. The 2010 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularisation[J]. Heart， 2011， 97（6）：445-446.

[5]Fuster V， Ryden LE， Cannom DS， et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation： a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in partnership with the European Society of Cardiology and in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society[J]. Journal of the American College of Cardiology， 2011， 57（11）：e101-198.

[6]Vahanian A， Alfieri O， Andreotti F， et al. Guidelines on the management of valvular heart disease（version 2012）[J]. European heart journal，2012，33（19）：2451-2496.

[7]曾銳，曾智.2012ESC心臟瓣膜病治療指南解讀及啟示[J].中國實用內(nèi)科雜志，2013，4（33）：293-295.