慢性心力衰竭患者并發(fā)電解質(zhì)紊亂72例分析

劉東岳，王尚中，操斌全，范印圭

(武警安徽省總隊醫(yī)院心內(nèi)科，合肥230041)

慢性心力衰竭(CHF)患者常并發(fā)電解質(zhì)紊亂，增加了心力衰竭患者病情的復(fù)雜性和嚴(yán)重程度，臨床處理不當(dāng)，極易導(dǎo)致病情惡化，甚至死亡［1-2］。探討慢性心力衰竭患者并發(fā)電解質(zhì)紊亂的原因、類型及臨床防治經(jīng)驗(yàn)一直是臨床醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注問題［3-4］。本研究將我院收治的167例心功能Ⅱ～Ⅳ級CHF患者及并發(fā)電解質(zhì)紊亂臨床資料總結(jié)報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2011年12月我院共收治167例心功能Ⅱ～Ⅳ級CHF患者，男93例，女74例，年齡35～87歲，平均年齡64歲，病程3～40年，平均23年，心功能:Ⅱ級71例，Ⅲ級53例，Ⅳ級43例?；A(chǔ)心臟病:冠心病56例，高血壓心臟病45例，風(fēng)濕性心瓣膜病15例，擴(kuò)張性心臟病17例，肺源性心臟病24例，其他10例。存在合并癥，肺部感染9例，腎功能不全5例，糖尿病8例，心律失常13例，貧血6例。入院前已用利尿劑86例，未用81例。入院前已用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)128例，未用39例。

1.2 觀察方法 167例患者均于入院常規(guī)給予電解質(zhì)(項(xiàng)目包括 K+、Na+、Cl－、Ca2+和 Mg2+)及其他生化項(xiàng)目、心電圖、X線、心臟超聲等檢查。確定是否并發(fā)電解質(zhì)紊亂，心功能狀況及有無合并癥存在。對于電解質(zhì)正常患者給予常規(guī)治療，依據(jù)其病情及心力衰竭治療指南［1］合理選用利尿劑、β-受體阻滯劑、ACEI或 ARB、強(qiáng)心劑、醛固酮受體拮抗劑等。對于存在電解質(zhì)紊亂、根據(jù)電解質(zhì)紊亂類型在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行針對性、個體化治療。治療1周后，對所有住院患者復(fù)查電解質(zhì)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 心功能按 NYHA分級評定［1］，電解質(zhì)紊亂類型包括低鈉血癥，低鈉、低氯血癥，低鈉、低氯、低鉀血癥，低鉀血癥，低鉀、低鎂血癥，高鉀血癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.5進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和發(fā)生率(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 167例患者，有72例并發(fā)各種電解質(zhì)紊亂，發(fā)生率為43.11%。各類電解質(zhì)紊亂發(fā)生情況:低鈉血癥44例，低鈉、低氯血癥14例，低鈉、低氯、低鉀血癥7例，低鉀血癥3例，低鉀、低鎂血癥3例，高鉀血癥1例。單純性低鈉血癥最常見，發(fā)生率為26.35%。入院后經(jīng)過1周治療，72例電解質(zhì)紊亂，61例恢復(fù)正常，治愈率為84.72%，6例未完全恢復(fù)正常。死亡5例，死亡患者中，2例肺源性心臟病伴呼吸衰竭，1例腎功能不全合合并高鉀血癥，2例為CHF終末期伴多臟器功能衰竭。

2.2 不同心功能級別電解質(zhì)紊亂情況 心功能越差，其發(fā)生率越高。Ⅱ級11.27%，Ⅲ級50.94%，Ⅳ級86.05%，三者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

2.3 不同基礎(chǔ)心臟病患者電解質(zhì)紊亂情況 位居前三位是:肺源性心臟病62.50%、風(fēng)濕性心瓣膜病60%、擴(kuò)張性心肌病58.82%，冠心病、高血壓心臟病電解質(zhì)紊亂發(fā)生率相對較低，分別是35.71%、31.11%，不同病因心臟病間電解質(zhì)紊亂發(fā)生率比較，χ2=11.01，P=0.03，見表 2。

表1 不同心功能級別患者電解質(zhì)紊亂發(fā)生情況(例)

表2 不同心臟病患者電解質(zhì)紊亂發(fā)生情況(例)

2.4 影響因素 分析心力衰竭患者是否有合并癥、入院前是否使用過利尿劑和入院前是否使用過ACEI或ARB，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，入院前使用利尿劑的心力衰竭患者電解質(zhì)紊亂發(fā)生率高達(dá)70.93%(61/86)，而有無合并癥組和入院前是否使用過ACEI或ARB組間未見統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，見表3，但是心力衰竭患者無合并癥、入院前已使用ACEI或ARB較對照組，電解質(zhì)紊亂發(fā)生率低，分別減少13.97%和7.31%。

表3 有無合并癥電解質(zhì)紊亂發(fā)生情況(例)

3 討論

3.1 重視慢性心力衰竭患者并發(fā)電解質(zhì)紊亂CHF患者并發(fā)電解質(zhì)紊亂十分常見，據(jù)文獻(xiàn)報道，CHF患者并發(fā)電解質(zhì)紊亂發(fā)生 17.71% ～76.67%［2-3，5］，本研究發(fā)生率為 43.11%。其中低鈉血癥最常見。各種電解質(zhì)紊亂發(fā)生對心力衰竭患者危害很大。低鈉血癥可加重心力衰竭患者的神經(jīng)體液激素紊亂，如腎素血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)、去甲腎上腺素水平升高，加速心室重構(gòu)，從而進(jìn)一步惡化心功能，嚴(yán)重的低鈉血癥，可引起患者昏迷、休克［6-7］。低鉀、低鎂血癥和高鉀血癥易引發(fā)各類心律失常，加重心力衰竭，甚至引起死亡［2］。

3.2 慢性心力衰竭患者電解質(zhì)紊亂的處理體會針對已經(jīng)并發(fā)電解質(zhì)紊亂的心力衰竭患者，首先要鑒別電解質(zhì)紊亂類型，根據(jù)不同的類型，采取針對性治療措施［8-9］。低鈉血癥有缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥。兩者產(chǎn)生的原因，臨床表現(xiàn)和治療方法均不同，治療前鑒別很重要。缺鈉性低鈉血癥:輕者飲食放寬限鹽，重者在飲食調(diào)節(jié)基礎(chǔ)上靜脈給予高滲鹽水，少量多次緩慢補(bǔ)充，避免心力衰竭加重和腦神經(jīng)髓鞘脫屑［10］。稀釋性低鈉血癥治療:限水(日入水量＜1000 ml)和采取滲透性利尿，必要時可靜脈注射100～200 mg琥珀酸氫化可的松，因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素有留鈉排水作用。本組有2例患者，在限水補(bǔ)鹽和反復(fù)滲透性利尿效果不佳后，分別靜脈注射200 mg琥珀酸氫化可的松，血清鈉均達(dá)到有效提升。部分低鈉血癥，低鈉、低鉀血癥患者適當(dāng)補(bǔ)充鉀，往往也能糾正低鈉血癥，原因是機(jī)體缺鉀，鈉量正常，但鈉從細(xì)胞外液移入細(xì)胞內(nèi)，鉀從細(xì)胞內(nèi)移出細(xì)胞外，表現(xiàn)為低鈉血癥。低鉀血癥治療一定要堅持見尿補(bǔ)鉀、濃度＜3%、最大量＜1.5 g/h這三大原則，補(bǔ)鉀量3 g/d左右。高鉀血癥的處理:10%葡萄糖酸鈣10 ml配等量葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈注射，而后25%葡萄糖250 ml加普通胰島素16 IU靜脈滴注，同時呋噻米20 mg靜脈注射，禁用保鉀利尿劑、ACEI和ARB。低鎂血癥:10%硫酸鎂20 ml或25%硫酸鎂10 ml稀釋后緩慢靜脈滴注即可。

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