某省2017年應(yīng)用DRGs的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁(yè)上報(bào)情況分析

王楠 陸燁 俞群俊

[摘要] 目的 根據(jù)某省2017年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案上報(bào)情況，制定相應(yīng)的管理措施，以起到促進(jìn)提升病案首頁(yè)上報(bào)率。方法 對(duì)收集的某省2017年全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁(yè)上報(bào)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 某省2017年三級(jí)綜合性醫(yī)院的病案首頁(yè)上報(bào)率為100%，其次是二級(jí)綜合性醫(yī)院87.66%、專(zhuān)科醫(yī)院74.19%、中醫(yī)院66.67%，民營(yíng)醫(yī)院59.38%。該省各類(lèi)別醫(yī)院病案首頁(yè)上報(bào)率與相應(yīng)類(lèi)別醫(yī)院DRGs使用覆蓋率一致。結(jié)論 病案首頁(yè)的上報(bào)是影響DRGs實(shí)施的主要因素之一。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院；病案首頁(yè)；DRGs

[中圖分類(lèi)號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）11（a）-0171-04

[Abstract] Objective To formulate corresponding management measures according to the report of medical institutions in a province in 2017， in order to promote the promotion of medical records on the first page. Methods A statistical analysis was conducted on the reported situation of the first page of medical records of medical institutions in the province in 2017. Results The report rate of the first-grade comprehensive hospitals in a province in 2017 was 100%， followed by 87.66% of the secondary comprehensive hospitals， 74.19% of the specialized hospitals， 66.67% of the Chinese medicine hospitals， and 59.38% of the private hospitals. The reporting rate of the first-line hospital medical records in the province is consistent with the coverage rate of DRGs in the corresponding hospitals. Conclusion The reporting of the first page of the medical record is one of the main factors affecting the implementation of DRGs.

[Key words] Hospital； Medical record home page； DRGs

病案首頁(yè)是病案信息的綜合反映，包括患者的基本信息、診療信息和費(fèi)用信息等，其直接影響醫(yī)院推行DRGs的使用[1]。疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis related groups，DRGs），是用于醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用預(yù)付制的方式之一。DRGs誕生于美國(guó)，后相繼傳入、法國(guó)、澳大利亞、葡萄牙、德國(guó)等國(guó)家[2]。20世紀(jì)80年代，我國(guó)對(duì)DRGs開(kāi)展了從理論到應(yīng)用的一系列研究[3]；北京成為我國(guó)第一個(gè)成功開(kāi)發(fā)并應(yīng)用DRGs的城市[4]。病案首頁(yè)上報(bào)是推行DRGs的基礎(chǔ)，DRGs以病案首頁(yè)為依據(jù)，綜合考慮患者的主要診斷和主要治療方式，根據(jù)疾病的復(fù)雜程度和費(fèi)用高低將相似的病例分到同一個(gè)組中?；贒RGs分組結(jié)果的幫助，可客觀、科學(xué)地對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)某省衛(wèi)生計(jì)生委收集2009—2017年全省病案首頁(yè)上報(bào)情況，統(tǒng)計(jì)2017年某省各類(lèi)別完整上報(bào)病案首頁(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病案首頁(yè)上報(bào)有缺失的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，及各類(lèi)別醫(yī)院使用DRGs系統(tǒng)的情況。

1.2 調(diào)查與統(tǒng)計(jì)方法

按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別分類(lèi)：2017年三級(jí)綜合性醫(yī)院30家，二級(jí)綜合性醫(yī)院154家，中醫(yī)院81家，專(zhuān)科醫(yī)院31家，民營(yíng)醫(yī)院32家。將數(shù)據(jù)導(dǎo)出Excle格式，采用Excle 2007進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，主要計(jì)算各類(lèi)機(jī)構(gòu)病案首頁(yè)全部上報(bào)率和病案首頁(yè)上報(bào)有缺失的上報(bào)率，及相應(yīng)類(lèi)別醫(yī)院使用DRGs系統(tǒng)的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

統(tǒng)計(jì)2009—2017年病案首頁(yè)上報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2009年病案首頁(yè)上報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中三級(jí)綜合醫(yī)院病案首頁(yè)上報(bào)占全省病案首頁(yè)上報(bào)醫(yī)院的91.7%，專(zhuān)科醫(yī)院占8.3%；2010年三級(jí)綜合醫(yī)院占12.9%，專(zhuān)科醫(yī)院占1.4%，二級(jí)綜合醫(yī)院占72.7%，中醫(yī)院12.9%；2011年三級(jí)綜合醫(yī)院占11.8%，專(zhuān)科醫(yī)院占1.3%，二級(jí)綜合醫(yī)院占72.4%，中醫(yī)院13.2，民營(yíng)醫(yī)院占1.3%；2012年三級(jí)綜合醫(yī)院占16.0%，專(zhuān)科醫(yī)院占1.8%，二級(jí)綜合醫(yī)院占67.5%，中醫(yī)院13.5%，民營(yíng)醫(yī)院占1.2%；2013年三級(jí)綜合醫(yī)院占14.6%，專(zhuān)科醫(yī)院占2.2%，二級(jí)綜合醫(yī)院占62.9%，中醫(yī)院14.0%，民營(yíng)醫(yī)院占6.2%；2014年三級(jí)綜合醫(yī)院占13.4%，專(zhuān)科醫(yī)院占6.5%，二級(jí)綜合醫(yī)院占61.6%，中醫(yī)院14.8%，民營(yíng)醫(yī)院占3.7%；2015年三級(jí)綜合醫(yī)院占12.4%，專(zhuān)科醫(yī)院占6.2%，二級(jí)綜合醫(yī)院占55.0%，中醫(yī)院19.8%，民營(yíng)醫(yī)院占6.6%；2010年三級(jí)綜合醫(yī)院占11.6%，專(zhuān)科醫(yī)院占8.5%，二級(jí)綜合醫(yī)院占51.9%，中醫(yī)院20.2%%，民營(yíng)醫(yī)院占7.8%；2017年三級(jí)綜合醫(yī)院占9.0%，專(zhuān)科醫(yī)院占9.0%，二級(jí)綜合醫(yī)院占47.0%，中醫(yī)院25.0%，民營(yíng)醫(yī)院占10.0%。見(jiàn)表1。

2012年某省各縣（市）級(jí)醫(yī)院開(kāi)始使用DRGs付費(fèi)方式，且同年起三級(jí)綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院、二級(jí)綜合醫(yī)院、中醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院的病案首頁(yè)上報(bào)機(jī)構(gòu)數(shù)逐年增加；與2009年至2011年相比，二級(jí)綜合醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院的病案首頁(yè)上報(bào)機(jī)構(gòu)數(shù)明顯增加，這與該省2012年將DRGs納入對(duì)醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)密切相關(guān)。

2.2 各類(lèi)別醫(yī)院病案首頁(yè)上報(bào)情況

2017年該省30家三級(jí)綜合性醫(yī)院整年病案首頁(yè)上報(bào)29家，部分上報(bào)1家；154家二級(jí)綜合性醫(yī)院整年病案首頁(yè)上報(bào)124家，部分上報(bào)11家，未曾上報(bào)19家；81家中醫(yī)院整年病案首頁(yè)上報(bào)39家，部分上報(bào)15家，未曾上報(bào)27家；31家專(zhuān)科醫(yī)院整年病案首頁(yè)上報(bào)19家，部分上報(bào)4家，未曾上報(bào)8家；32家民營(yíng)醫(yī)院整年病案首頁(yè)上報(bào)15家，部分上報(bào)4家，未曾上報(bào)13家，共328家醫(yī)院。見(jiàn)圖1。

2.3 各類(lèi)別醫(yī)院病案首頁(yè)上報(bào)率

三級(jí)綜合性醫(yī)院的病案首頁(yè)整年上報(bào)率均高于民營(yíng)醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院、中醫(yī)院和二級(jí)綜合性醫(yī)院，且DRGs的應(yīng)用在三級(jí)綜合性醫(yī)院中覆蓋率達(dá)到100%；二級(jí)綜合性醫(yī)院的病案首頁(yè)整年上報(bào)率為80.52%，未報(bào)率為12.34%；中醫(yī)院病案首頁(yè)整年上報(bào)率為48.15%，未報(bào)率33.33%；專(zhuān)科醫(yī)院病案首頁(yè)整年上報(bào)率為61.29%，未報(bào)率為25.81%；民營(yíng)醫(yī)院的病案首頁(yè)上報(bào)率最低為46.88%，未報(bào)率40.63%。見(jiàn)圖2和圖3。

2.4 各類(lèi)別醫(yī)院DRGs使用情況

2017年該省各類(lèi)別醫(yī)院病案首頁(yè)上報(bào)率與相應(yīng)類(lèi)別醫(yī)院DRGs的使用率一致，該省三級(jí)綜合性醫(yī)院的DRGs使用達(dá)100%，其次是二級(jí)綜合性醫(yī)院87.66%、專(zhuān)科醫(yī)院74.19%、中醫(yī)院66.67%，民營(yíng)醫(yī)院59.38%。DRGs系統(tǒng)覆蓋率在民營(yíng)醫(yī)院中最低，這可能與民營(yíng)醫(yī)院的績(jī)效考核體系私有制有關(guān)。見(jiàn)圖4。

3 討論

3.1 各類(lèi)別醫(yī)院病案首頁(yè)上報(bào)的差異

統(tǒng)計(jì)的328家醫(yī)院，共有264家各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院按要求報(bào)送了病案首頁(yè)數(shù)據(jù)。其中民營(yíng)醫(yī)院的病案首頁(yè)上報(bào)率較低，且病案首頁(yè)部分上報(bào)率為12.49%，病案信息化程度非常低，這與民營(yíng)醫(yī)院的績(jī)效考核制度息息相關(guān)。二、三級(jí)綜合性醫(yī)院的病案首頁(yè)上報(bào)率較高，但都存在病案首頁(yè)未整年上報(bào)的情況，三級(jí)綜合性醫(yī)院病案首頁(yè)部分上報(bào)率為3.33%，二級(jí)綜合性醫(yī)院病案首頁(yè)部分上報(bào)率達(dá)7.14%。中醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院的病案首頁(yè)上報(bào)需進(jìn)一步加強(qiáng)管理，部分上報(bào)率分別為18.52%和12.9%。

病案首頁(yè)是DRGs推廣實(shí)施的基礎(chǔ)，民營(yíng)醫(yī)院DRGs系統(tǒng)使用率最低，公立醫(yī)院DRGs系統(tǒng)使用率較高。該省2012年啟動(dòng)新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)，將DRGs納入對(duì)醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)中，并在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中占有重要分值，這是民營(yíng)醫(yī)院相較于其他類(lèi)別醫(yī)院病案首頁(yè)上報(bào)率低的原因。2015年該省搭建完成省級(jí)DRGs績(jī)效管理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，尤其是在公立醫(yī)院的推廣應(yīng)用，從而進(jìn)一步要求公立醫(yī)院的病案首頁(yè)上報(bào)。

3.2 病案首頁(yè)的質(zhì)量

各類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有病案首頁(yè)未整年上報(bào)情況，這可能與病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)質(zhì)量有關(guān)。目前，我國(guó)實(shí)現(xiàn)真正意義上的電子病案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有限，大多數(shù)是人工打印與計(jì)算機(jī)混合使用[5]。病案首頁(yè)包含了患者診斷和治療的核心，是DRGs分組的依據(jù)。病案首頁(yè)信息漏填并發(fā)癥、患者轉(zhuǎn)科信息填寫(xiě)前后不一致、填寫(xiě)不規(guī)范或模糊等均會(huì)影響病案首頁(yè)信息的質(zhì)量。2016 年中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)下發(fā)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)范》和《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），醫(yī)院應(yīng)按《規(guī)范》要求完成病案首頁(yè)的填寫(xiě)，按《通知》要求完成質(zhì)量控制要求[6]。因此抓好病案的質(zhì)量監(jiān)控責(zé)任制，保證病案記錄的及時(shí)、完整和準(zhǔn)確，保證診斷和手術(shù)操作的準(zhǔn)確性及合理性，保證病案首頁(yè)信息完整準(zhǔn)確，是確保病案首頁(yè)上報(bào)的重要保證[7]。

3.3 病案首頁(yè)的規(guī)范管理

研究表明[8]，通過(guò)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和行政管理人員的培訓(xùn)與規(guī)范化管理，可使病案首頁(yè)在主要診斷、其他診斷和主要操作錯(cuò)誤率分別降至60.49%、64.74%和80.75%，主要手術(shù)錯(cuò)誤率降至為0.00%，大大提升病案首頁(yè)的質(zhì)量。所以加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷的書(shū)寫(xiě)和規(guī)范性，可提高病案的完整性和準(zhǔn)確性，避免病案首頁(yè)的不全或錯(cuò)誤導(dǎo)致不必要的醫(yī)療糾紛[9]。積極開(kāi)展病案首頁(yè)的管理培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)到病案首頁(yè)的重要性，并制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，保證病案首頁(yè)的質(zhì)量；加強(qiáng)對(duì)病案首頁(yè)填寫(xiě)的崗前培訓(xùn)，從源頭規(guī)范和保證病案首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)與質(zhì)量；定時(shí)舉辦病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)培訓(xùn)班，積極反饋管理中的問(wèn)題，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視；對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量定時(shí)抽查，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行專(zhuān)題分析和整改[8]。隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)，病案首頁(yè)的信息越加成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量水平的核心。重視病案首頁(yè)信息，尤其是民營(yíng)醫(yī)院，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率，促進(jìn)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性已成為時(shí)代的要求。

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[6] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）的通知[S].國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2016]24]號(hào)，2016.

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（收稿日期：2018-08-07）