借鑒美國管理運(yùn)行模式優(yōu)化門診流程的探討

徐毅君 黃小延

[摘要] 利用美國研修經(jīng)歷，針對國內(nèi)門診運(yùn)行現(xiàn)狀，介紹美國普羅維登斯醫(yī)療集團(tuán)門診管理經(jīng)驗(yàn)，為完善國內(nèi)門診工作服務(wù)流程提供參考。

[關(guān)鍵詞] 美國經(jīng)驗(yàn)；管理運(yùn)行模式；門診流程優(yōu)化

[中圖分類號] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）05（c）-0035-03

[Abstract] Utilizing the experience of American training， we introduced the outpatient management experience of Providence Medical Group in the United States in view of the status of domestic outpatient operations and provided references for improving the service processes of domestic outpatient services.

[Key words] American experience； Management strategy； Clinic workflow optimization

受美國普羅維登斯醫(yī)療集團(tuán)（Providence Health & Services）的邀請，筆者于2016年12月—2017年6月赴美研修。作為美國第三大非營利性綜合醫(yī)療集團(tuán)，該醫(yī)療集團(tuán)已經(jīng)有160年的歷史，醫(yī)療服務(wù)覆蓋阿拉斯加、加利福尼亞、蒙大拿、俄勒岡、華盛頓、新墨西哥、得克薩斯7個州，服務(wù)從出生到生命終止的各個部門，經(jīng)營34家醫(yī)院，600家診所，22家長期護(hù)理院，19家臨終關(guān)懷部門以及693家支持性住房單元。該醫(yī)療集團(tuán)雇傭超過82 000名員工，其中醫(yī)生3 855名，注冊護(hù)士23 418名。留美期間，收獲頗豐，特別是門診的醫(yī)療服務(wù)流程給筆者留下了深刻的印象。

1 國內(nèi)門診工作現(xiàn)狀

門診是醫(yī)院對外公開的部門，反映了一家醫(yī)院的整體水平，不僅關(guān)乎醫(yī)院的聲譽(yù)，更是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的有效保障[1]。我國門診就診制度中的流程包括了預(yù)檢咨詢、窗口掛號、候診、分診、醫(yī)師檢查、輔助檢查等，還包括后期的復(fù)診、轉(zhuǎn)診、取藥等環(huán)節(jié)，整個流程環(huán)節(jié)不僅多，而且繁瑣，給患者就診帶來了很大的不便[2]。

1.1 排隊(duì)等候時間長，預(yù)約掛號體系不完善

原國家衛(wèi)生部在2009年《關(guān)于在公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)預(yù)約診療服務(wù)工作的意見》中要求：三級醫(yī)院從2009年10 月全面推開預(yù)約掛號，二級醫(yī)院也要逐步開展，目的是為緩解醫(yī)院門診掛號的壓力，推動和規(guī)范預(yù)約掛號服務(wù)[3]。調(diào)查顯示，目前在京、滬、廣、深等大城市大部分三級醫(yī)院的預(yù)約比例占到當(dāng)日門診量的30%～50%，中小城市以青島為例各級醫(yī)院預(yù)約比例占到當(dāng)日門診量的10%～42%，雖然部分醫(yī)院采用了分時段預(yù)約和門診層級就診模式進(jìn)行優(yōu)化，但是實(shí)施效果仍然不夠理想[4]。就診過程復(fù)雜繁瑣，雖然部分醫(yī)院有自助掛號機(jī)和繳費(fèi)機(jī)，但每臺機(jī)器上都存在排隊(duì)現(xiàn)象，特別是對于一些不會使用機(jī)器，行動不便或者病情比較嚴(yán)重的患者造成了極大的不便。

1.2 醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)重，服務(wù)態(tài)度欠佳

由于分級診療落實(shí)不好，造成了三級醫(yī)院門診量的不斷上升，一個普通醫(yī)生可能每天需要看至少100例患者?；颊呓?jīng)過長時間的排隊(duì)和等候進(jìn)入醫(yī)生的診室，而醫(yī)生需要在短時間內(nèi)就結(jié)束診治工作，因?yàn)楹竺孢€有大量患者候診，醫(yī)生沒有充分的時間去了解患者的相關(guān)病史，對患者病情的解釋說明不夠詳細(xì)，醫(yī)護(hù)人員工作疲乏，與患者的溝通交流欠缺，造成了患者的不信任，滿意度降低，同時也存在醫(yī)療隱患給醫(yī)護(hù)人員造成了很大的工作壓力。

1.3 信息化保障流程跟進(jìn)不及時，管理體系滯后

由于信息化建設(shè)流程進(jìn)度和管理因素，計(jì)算機(jī)預(yù)約系統(tǒng)無法與醫(yī)院信息系統(tǒng)很好的對接，號源不足和患者爽約的情況經(jīng)常發(fā)生，這樣會干擾醫(yī)生對患者的診治，同時也會延誤病情。三級醫(yī)院門診電子病歷現(xiàn)在仍未普及，醫(yī)生病歷書寫潦草，使得患者和其他科室人員難以辨認(rèn)，也間接地制造了醫(yī)患糾紛的隱患。患者就診過程中，醫(yī)生開具的醫(yī)囑，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)與檢查化驗(yàn)科室不能夠很好的銜接，導(dǎo)致了有些診治不能在一天中結(jié)束，增加了患者的負(fù)擔(dān)。

2 Providence門診管理運(yùn)行模式介紹和建議

2.1 門診就診全部實(shí)行時間預(yù)約制，無排隊(duì)等候現(xiàn)象

普羅維登斯醫(yī)療集團(tuán)為就診患者提供了一個叫“MyChart”軟件，這個軟件包括檢查化驗(yàn)結(jié)果查詢（Test Results）、信息溝通（Messages）、就診預(yù)約（Appointments）、藥物明細(xì)（Medications）、健康提醒（Health Reminders）、健康情況一覽（Health Summary）、費(fèi)用情況（Billing）以及調(diào)查問卷（Questionnaires）等模塊。簡便易操作，患者可以通過這個軟件進(jìn)行預(yù)約，選擇自己的醫(yī)生以及就診的日期及時間，也無需要再到醫(yī)院便可以得到自己檢查結(jié)果，同時系統(tǒng)會自動提醒下次就診和檢查的時間。對于實(shí)在不方便上網(wǎng)的患者，可以采取電話預(yù)約方式，以普羅維登斯醫(yī)療集團(tuán)俄勒岡州門診為例，各診所每天安排2名具有注冊護(hù)士資質(zhì)的護(hù)理人員（Registered Nurse， RN）專門接患者來電（Patient calls），及時回答患者的問詢，從專業(yè)角度處理患者的問題，并以電子文檔的形式記錄整個咨詢過程，便于醫(yī)生及護(hù)理人員查看，構(gòu)建系統(tǒng)的診療過程。每位患者就診界面上均可以出現(xiàn)爽約率（no-shows）餅狀圖，對爽約率較高的患者及時通過系統(tǒng)提醒，門診上循環(huán)播放患者健康教育內(nèi)容其中也包括“MyChart”軟件使用方法，同時也印制了“MyChart”操作手冊，方便患者翻閱。國外也有文獻(xiàn)報道可以采用爽約干預(yù)程序（The No-Show Model Intervention Program）即從第一次爽約開始患者便可以收到醫(yī)院的提醒信件，一年內(nèi)有3次爽約，就需接受再教育，即患者如需再次預(yù)約必須先經(jīng)過1 h的培訓(xùn)方可進(jìn)入預(yù)約程序界面[5]。通過以上方法既保證了患者及時就診，也減少了人力物力的浪費(fèi)。

2.2 醫(yī)生、護(hù)士采用團(tuán)隊(duì)制，用真心創(chuàng)造患者感動

普羅維登斯醫(yī)療集團(tuán)門診醫(yī)生護(hù)士采用團(tuán)隊(duì)制（Care Team），即每天1名醫(yī)生會與2名護(hù)士（有的時候是1名護(hù)士帶1名醫(yī)療助手 Medical Assistant，MA）組成1個醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，患者就診時先由醫(yī)療助手或護(hù)士進(jìn)行病史的問詢（用姓名及出生年月作為身份識別的方式）、體重身高的測量、生命體征的檢測、用藥情況了解等，再由醫(yī)生進(jìn)行下一步的診治，如需進(jìn)行一些簡單操作例如心電圖，血糖、血氧飽和度等可以馬上由醫(yī)療助手或護(hù)士來操作，醫(yī)生接診后如果患者需要進(jìn)行一些治療指導(dǎo)，例如胰島素注射等治療方式則由Care Team中的護(hù)士現(xiàn)場教給患者如何進(jìn)行注射，這樣既方便患者又節(jié)省醫(yī)生診治的時間。美國醫(yī)院嚴(yán)格實(shí)行分級診療，通常情況下每位患者有自己專門的家庭醫(yī)生及專科醫(yī)生。一般疾病先要到家庭醫(yī)生門診（Primary Care Clinic）看病，如果處理不了再轉(zhuǎn)診到專科門診，這就避免了國內(nèi)社區(qū)醫(yī)院患者少，三級醫(yī)院患者多的現(xiàn)象，并且每位患者的就診時間由系統(tǒng)控制，每位患者就診時間至少20 min，因此醫(yī)護(hù)人員有足夠時間與患者溝通。醫(yī)生、護(hù)士對患者非常的耐心，富有責(zé)任心，他們的工作理念：①要給患者提供最高超的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)；②要讓患者感到高興而滿意而歸。這種減少等候時間，由同一主管醫(yī)生為患者提供診治，可系統(tǒng)的為患者診治，顯著提高患者滿意度[6]。在就診的過程中，醫(yī)務(wù)人員為患者提供的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，雖然與文化背景有一定聯(lián)系，但也與醫(yī)院與政府的雙重監(jiān)管是分不開的，醫(yī)院通過“MyChart”的調(diào)查問卷（Questionnaires）、電子郵件、信件及公開電話等多種形式獲得患者滿意度信息，政府也指定公司（AHRQ）定期調(diào)查患者對所接受醫(yī)療服務(wù)的意見和建議，一旦出現(xiàn)投訴情況，經(jīng)查實(shí)處罰非常嚴(yán)重，相關(guān)人員甚至?xí)晦o退，政府也會扣除應(yīng)分給醫(yī)院的保險份額，因?yàn)槊绹颊叩木驮\是先看病再付錢，并且醫(yī)療診治費(fèi)用昂貴，每位患者就診結(jié)束會接到醫(yī)院及保險公司的雙重賬單，根據(jù)保險繳納比例付費(fèi)，如果因經(jīng)濟(jì)原因無法負(fù)擔(dān)全部費(fèi)用可以采取分期付款的方式。

2.3 信息化無縫隙覆蓋，設(shè)立專職調(diào)度程序人員（scheduler）

普羅維登斯醫(yī)療集團(tuán)信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)覆蓋患者就診前、就診過程中、就診結(jié)束后?；颊咴诩抑锌梢酝ㄟ^“MyChart”軟件預(yù)約、看結(jié)果、了解病情、咨詢反饋問題等，醫(yī)生收到患者反饋時先由醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的護(hù)士解答，解決不了的由醫(yī)生處理，整個處理過程均會在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)（比如Epic）中體現(xiàn)，方便醫(yī)護(hù)人員查看，不會因?yàn)樽o(hù)士的換班而造成前后銜接不暢。醫(yī)生、護(hù)士在每天工作中會及時地通過網(wǎng)絡(luò)或者電話處理患者的問題，由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動分配，所以每個人每天的工作充實(shí)并且有條不紊，同時也消除了怠工的現(xiàn)象。門診還設(shè)立了病案處理部門（Medical Record）、計(jì)算機(jī)部門（Information Technology，IT）用來傳輸該門診與其他門診、醫(yī)院及其他醫(yī)療系統(tǒng)患者的診療資料，便于醫(yī)護(hù)人員全面掌握患者資料，形成完整的患者病案。在門診運(yùn)行的過程中為了協(xié)調(diào)各部門的工作， 普羅維登斯醫(yī)療集團(tuán)設(shè)置了專職調(diào)度程序人員（scheduler），這樣就可以合理安排患者就診檢查的時間，根據(jù)員工的要求安排醫(yī)護(hù)人員工作強(qiáng)度和時間，最大程度上挖掘了每個員工的能力，既方便患者就診又提高了員工的滿意度，真正實(shí)現(xiàn)無障礙就醫(yī)。

醫(yī)療服務(wù)應(yīng)始終堅(jiān)持“以患者為中心”，將患者的滿意度放在首位，提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。改善醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升群眾滿意度，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展和生存的根本[7]。通過普羅維登斯醫(yī)療集團(tuán)經(jīng)驗(yàn)給國內(nèi)門診運(yùn)行模式得以借鑒，雖然國情不同，但改進(jìn)信息系統(tǒng)，特別是醫(yī)院與醫(yī)院之間，部門與部門之間的銜接，實(shí)現(xiàn)電子病歷全覆蓋。為了能夠更好地推進(jìn)預(yù)約方式的進(jìn)行，建立和改良患者就診軟件，使其更易操作，方便患者預(yù)約查詢，可以采用將醫(yī)院專家信息發(fā)布到醫(yī)院微信公眾平臺，方便患者預(yù)約專家就診[8]。與此同時應(yīng)堅(jiān)定不移地推進(jìn)分級診療，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，合理安排人力資源，減輕醫(yī)護(hù)人員工作壓力，加強(qiáng)管理部門的監(jiān)管，提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)，優(yōu)化門診流程，協(xié)調(diào)各部門之間的聯(lián)系，提高門診的運(yùn)行效率。近些年國內(nèi)不同層次的醫(yī)院不斷改進(jìn)門診診療及服務(wù)流程并且取得很好的效果。隨著我國醫(yī)療體制的不斷完善，國際化進(jìn)程不斷跟進(jìn)，醫(yī)護(hù)人員的不斷努力，相信門診醫(yī)療服務(wù)體系會日趨完善，最終達(dá)到為患者構(gòu)建和諧、滿意、便捷的醫(yī)療服務(wù)的目的。

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（收稿日期：2018-02-27）