鄉(xiāng)村醫(yī)生在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給中的地位和作用

張 婷，何克春，王恩才，袁紅梅，魏清明，李 明，楊 燕，袁維福，黃翔宇

(1.宜昌市第一人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000；2.三峽大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000；3.三峽大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所，湖北 宜昌 443000；4.三峽大學(xué)法學(xué)與公共管理學(xué)院，湖北 宜昌 443000)

鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)供給的主要承擔(dān)者。廣義上的鄉(xiāng)村醫(yī)生不僅包括取得《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》，并注冊(cè)在村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，也包括雖取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，但仍注冊(cè)在村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事預(yù)防、保健和一般醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生[1]。我國的鄉(xiāng)村醫(yī)生不僅在新中國建立以來的半個(gè)多世紀(jì)中為農(nóng)村衛(wèi)生工作發(fā)揮了舉足輕重的作用，而且是農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中一支無可替代的重要力量[2]。研究鄉(xiāng)村醫(yī)生在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給中的地位和作用，能更加深入了解農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的特點(diǎn)和規(guī)律，為相關(guān)政策的制定和實(shí)施提供依據(jù)。

1 鄉(xiāng)村醫(yī)生的歷史演變

1.1 赤腳醫(yī)生時(shí)期

產(chǎn)生：鄉(xiāng)村醫(yī)生的前身是赤腳醫(yī)生。新中國成立初期，我國農(nóng)村衛(wèi)生條件落后，流行病和傳染病肆虐，衛(wèi)生資源極度匱乏，城鄉(xiāng)之間差距懸殊。為了改善落后的醫(yī)療衛(wèi)生狀況，各地開始探索能解決農(nóng)民看病問題的方式方法，伴隨著傳統(tǒng)合作醫(yī)療的萌芽和產(chǎn)生，半醫(yī)半農(nóng)的衛(wèi)生員逐漸產(chǎn)生并壯大。1958年開始的人民公社化和“大躍進(jìn)”運(yùn)動(dòng)讓農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生組織和衛(wèi)生人員有了更進(jìn)一步的發(fā)展。聯(lián)合診所及村衛(wèi)生室就地轉(zhuǎn)變成了大隊(duì)衛(wèi)生室或公社醫(yī)院分院或醫(yī)療保健站，并大力培訓(xùn)農(nóng)村中的衛(wèi)生員、接生員[3]。

發(fā)展：1965年，毛主席“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的指示促進(jìn)了農(nóng)村醫(yī)療隊(duì)伍的壯大。為滿足農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)需求，醫(yī)療隊(duì)選擇一些素質(zhì)較高的青年農(nóng)民進(jìn)行短期衛(wèi)生技術(shù)培訓(xùn)，并指導(dǎo)他們從事簡單的衛(wèi)生工作，與此同時(shí)，他們還不能完全脫離農(nóng)業(yè)生產(chǎn)勞動(dòng)。

1968年9月10日，《紅旗》雜志第3期的調(diào)查報(bào)告《從“赤腳醫(yī)生”的成長看醫(yī)學(xué)教育革命的方向》第一次把農(nóng)村半醫(yī)半農(nóng)的衛(wèi)生員正式稱作“赤腳醫(yī)生”[4]。同年12月，《人民日?qǐng)?bào)》刊發(fā)了湖北長陽樂園公社實(shí)行農(nóng)村合作醫(yī)療的通訊，高度贊揚(yáng)“合作醫(yī)療是醫(yī)療戰(zhàn)線的一場大革命”。合作醫(yī)療發(fā)起人覃祥官作為赤腳醫(yī)生的典型代表，隨中國政府代表團(tuán)出國訪問，并在世界衛(wèi)生組織西太平洋基層衛(wèi)生保健工作會(huì)議上將合作醫(yī)療及赤腳醫(yī)生介紹到全世界。一時(shí)間中國農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展達(dá)到巔峰，赤腳醫(yī)生的數(shù)量也迅速膨脹。至70年代末，全國赤腳醫(yī)生數(shù)量最多時(shí)達(dá)150萬余人，生產(chǎn)隊(duì)的衛(wèi)生員、接生員達(dá)390萬余人，農(nóng)村不脫產(chǎn)從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的人員達(dá)500萬余人，超過衛(wèi)生部系統(tǒng)原有衛(wèi)生技術(shù)人員的總數(shù)(220萬)一倍多[5]。

衰落：20世紀(jì)80年代，中國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革，開始實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)逐漸解體，合作醫(yī)療瀕臨崩潰，失去組織依托和集體經(jīng)濟(jì)支撐的赤腳醫(yī)生數(shù)量銳減，許多赤腳醫(yī)生紛紛開始棄醫(yī)從農(nóng)、單干或轉(zhuǎn)行。加上制度不完善、收入不穩(wěn)定、管理不規(guī)范等原因，一時(shí)間赤腳醫(yī)生總體數(shù)量持續(xù)下滑，赤腳醫(yī)生隊(duì)伍不再穩(wěn)定，逐漸走向衰落。

1.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生時(shí)期

由于赤腳醫(yī)生技術(shù)水平參差不齊，人員管理散渙，名稱不規(guī)范等原因，1981年，為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)赤腳醫(yī)生的規(guī)范化管理，國務(wù)院提出對(duì)赤腳醫(yī)生進(jìn)行考核，規(guī)定所有農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)人員一律參加考試?？荚囃ㄟ^則稱為鄉(xiāng)村醫(yī)生，考試未通過或未參加考試則統(tǒng)稱為衛(wèi)生員。直到1985年，衛(wèi)生部決定停用赤腳醫(yī)生名稱，傳統(tǒng)的赤腳醫(yī)生在考試淘汰制的變革下開始逐漸向鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)變。

鄉(xiāng)村醫(yī)生資格考試通過優(yōu)勝劣汰的形式，規(guī)范了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，提高了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)水平。同時(shí)，國家對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生加大政策傾斜，加強(qiáng)投入和培訓(xùn)，發(fā)展和壯大了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，截至2015年底，我國鄉(xiāng)村醫(yī)生總數(shù)超過130萬人，基本滿足我國農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求，構(gòu)成了我國農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)底，與合作醫(yī)療制度和農(nóng)村三級(jí)保健網(wǎng)共同形成農(nóng)村衛(wèi)生的“三大支柱”，在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)中發(fā)揮了不可替代的作用。

1.3 向執(zhí)業(yè)醫(yī)師過渡時(shí)期

近年來，隨著農(nóng)村疾病譜的變化及醫(yī)療需求的增加，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療水平和綜合素質(zhì)提出了更高的要求。與由赤腳醫(yī)生演變而來的鄉(xiāng)村醫(yī)生相比，執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師需要經(jīng)國家統(tǒng)一考試并成績合格，才能取得相應(yīng)的資格，經(jīng)注冊(cè)后，才可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、類別和范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)[6]。對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的要求比鄉(xiāng)村醫(yī)生更高、標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)、執(zhí)業(yè)范圍更廣。許多符合執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師報(bào)考資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生已經(jīng)意識(shí)到提高專業(yè)技術(shù)水平，取得相應(yīng)醫(yī)師資格的重要性，并經(jīng)過自身努力通過了資格考試。他們一部分選擇繼續(xù)留在村衛(wèi)生室為農(nóng)民服務(wù)；另一部分則選擇了離開，到待遇或環(huán)境更好的地方工作。從長遠(yuǎn)的角度來看，僅取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格的醫(yī)生，是我國農(nóng)村發(fā)展進(jìn)程中特有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者，是執(zhí)業(yè)醫(yī)師在農(nóng)村的過渡性替代者[7]。

2 鄉(xiāng)村醫(yī)生的歷史地位和作用十分突出

2.1 農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的主要提供者

新中國成立初期，面對(duì)缺醫(yī)少藥的農(nóng)村衛(wèi)生局面，赤腳醫(yī)生“一根針，一把草”的“土醫(yī)”“土藥”診療方式成為農(nóng)民治療疾病、尋醫(yī)求藥的主要依靠。雖然赤腳醫(yī)生水平有限，但較低的診療費(fèi)用，隨叫隨到的服務(wù)態(tài)度，鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親的親切關(guān)系，讓赤腳醫(yī)生成為農(nóng)民生病求醫(yī)時(shí)的第一選擇。數(shù)量龐大、密集分布的赤腳醫(yī)生，以最及時(shí)、最直接、最便捷的方式，解決了當(dāng)時(shí)農(nóng)民的看病就醫(yī)問題。改革開放以后，赤腳醫(yī)生逐漸演變?yōu)猷l(xiāng)村醫(yī)生，承擔(dān)了更多的公共衛(wèi)生服務(wù)職能，但其為農(nóng)民提供疾病診療的基礎(chǔ)服務(wù)仍然作為基本職能，為降低疾病風(fēng)險(xiǎn)、減輕農(nóng)民病痛發(fā)揮著重要作用。

中國農(nóng)村的特殊性決定了鄉(xiāng)村醫(yī)生不可或缺的地位。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡、地域差距較大；地理環(huán)境各異、居民分布不均勻；常住居民年齡呈兩極化發(fā)展，空巢老人和留守兒童較多；文化水平較低、信息落后，健康意識(shí)淡??；收入水平較低，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象嚴(yán)重等因素，隱性地增加了農(nóng)民的健康負(fù)擔(dān)，也成為農(nóng)民“看病難”的根源。作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)底，村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生的存在和發(fā)展，才是解決農(nóng)民看病難、看病貴的最根本的途徑。由于鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)患者的生存環(huán)境、疾病史等健康相關(guān)信息更為了解，其提供的疾病診斷和健康咨詢，不僅能在第一時(shí)間對(duì)農(nóng)民的常見疾病進(jìn)行控制，降低疾病風(fēng)險(xiǎn)和危害后果，而且其低價(jià)格的處方、便捷的就診方式、靈活的就診時(shí)間，為農(nóng)民緩解疾病痛苦、提高健康水平提供了主要服務(wù)。以宜昌地區(qū)為例，近三年來村衛(wèi)生室的門診量占比雖然有所下降，但仍然是僅次于醫(yī)院門診量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，見表1。對(duì)農(nóng)村地區(qū)而言，鄉(xiāng)村醫(yī)生依然是農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，為農(nóng)民常見病的診療提供了主要醫(yī)療服務(wù)供給，其基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)地位仍穩(wěn)定不可動(dòng)搖。

表1 宜昌地區(qū)2014-2016年村衛(wèi)生室提供的門診量占比%

2.2 農(nóng)民健康的主要維護(hù)者

鄉(xiāng)村醫(yī)生除了為農(nóng)民診療一般疾病的職能外，還有一個(gè)重要的職能，就是提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

新中國成立初期，我國經(jīng)濟(jì)落后，人民生活困苦，衛(wèi)生條件較差，各類疾病肆虐，尤其是流行性疾病及婦幼衛(wèi)生形勢嚴(yán)峻。在中央將衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村的重大戰(zhàn)略調(diào)整下，巡回醫(yī)療隊(duì)醫(yī)務(wù)人員選擇資質(zhì)較優(yōu)的年輕人進(jìn)行帶教，農(nóng)村老中醫(yī)也通過師承的方式傳授醫(yī)療技術(shù)，赤腳醫(yī)生隊(duì)伍迅速發(fā)展壯大。雖然在醫(yī)療技術(shù)和硬件設(shè)施上不如城市，但赤腳醫(yī)生充分利用自己的基本醫(yī)療知識(shí)和診療技術(shù)，深入到農(nóng)民中去，與農(nóng)民打成一片，了解他們的生存環(huán)境、發(fā)病機(jī)制和診療特點(diǎn)，贏得了農(nóng)民的信任。與此同時(shí)，赤腳醫(yī)生充分應(yīng)用中醫(yī)和中草藥等適宜技術(shù)和藥品，為農(nóng)民提供價(jià)格低廉、方便獲取、療效顯著的醫(yī)療服務(wù)，為農(nóng)村地區(qū)傳染病防控、婦幼保健等作出了突出貢獻(xiàn)。除此之外，為改變農(nóng)村衛(wèi)生環(huán)境差的狀況和農(nóng)民不講衛(wèi)生的生活習(xí)慣，赤腳醫(yī)生走街串巷、上門入戶宣傳衛(wèi)生和健康知識(shí)，在一定程度上改變了農(nóng)村衛(wèi)生狀況，為提高農(nóng)民健康狀況，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展作出了突出貢獻(xiàn)。

改革開放后，農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)逐漸完善，鄉(xiāng)村醫(yī)生不僅成為農(nóng)村基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)的中堅(jiān)力量，而且是農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健的主要承擔(dān)者。他們所提供的服務(wù)包括常見病診療、建立村民健康檔案、健康教育、老年人保健、慢性病管理、重大精神疾病管理、傳染病及死亡報(bào)告及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告等[8]。新增的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目一方面增強(qiáng)了村衛(wèi)生室的公共服務(wù)功能，能有效的為村民提供更加全面細(xì)致的健康服務(wù)，為改善農(nóng)村衛(wèi)生環(huán)境、促進(jìn)農(nóng)民健康行為方式、提高健康水平提供有效保障；另一方面也能為政策制定者提供當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生工作的第一手資料，為政策的制定提供具體依據(jù)。

3 鄉(xiāng)村醫(yī)生的現(xiàn)實(shí)作用正在削弱

3.1 農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)已經(jīng)或正在裂變

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)水平提高，城鎮(zhèn)化速度加快，縣級(jí)醫(yī)院水平能力全面提高，生產(chǎn)要素配置、衛(wèi)生服務(wù)利用占比全面提升。以宜昌地區(qū)為例，2016年與2014年相比，宜昌市縣級(jí)醫(yī)院的人力資源占比增加1.5個(gè)百分點(diǎn)(其中2015年比2014年增加0.8個(gè)百分點(diǎn)、2016年與2015年相比增加0.7個(gè)百分點(diǎn))，病床資源占比增加1.9個(gè)百分點(diǎn)(2015年0.9個(gè)、2016年1.0個(gè))，提供的門診服務(wù)量占比增加1.5個(gè)百分點(diǎn)(2015年0.1個(gè)、2016年1.4個(gè))，提供的住院服務(wù)量占比增加0.6個(gè)百分點(diǎn)(2015年-0.4個(gè)、2016年1.0個(gè))。與此同時(shí)，鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比全面下降。2016年與2014年相比，宜昌市鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源占比：衛(wèi)生院降1.3個(gè)百分點(diǎn)(2015年0.8個(gè)、2016年0.5個(gè))，村衛(wèi)生室降1.1個(gè)百分點(diǎn)(2015年0.3個(gè)、2016年0.8個(gè))；門診量占比：衛(wèi)生院降2.6個(gè)百分點(diǎn)(2015年1.1個(gè)、2016年1.5個(gè))，村衛(wèi)生室降3.8個(gè)百分點(diǎn)(2015年2.0個(gè)、2016年1.8個(gè))?？梢?，在農(nóng)村無論是衛(wèi)生資源還是衛(wèi)生服務(wù)利用，均在向縣醫(yī)院集中，縣醫(yī)院的龍頭地位更加鞏固，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的樞紐地位、村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)作用正在削弱，農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)面臨供給服務(wù)不均衡、資源配置不合理、功能定位不明確、網(wǎng)絡(luò)連接不緊密等諸多問題。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能力下降、村衛(wèi)生室工作量大、鄉(xiāng)村醫(yī)生青黃不接等現(xiàn)象對(duì)山大人稀、交通不便的貧困山區(qū)是福是禍、對(duì)交通發(fā)達(dá)的平原地區(qū)是好是壞，值得深入研究，而且這種結(jié)果與分級(jí)診療的目標(biāo)是相向而行的。

3.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍問題突出

3.2.1 隊(duì)伍建設(shè)難以滿足農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)需求

2015年國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見》中指出，應(yīng)“合理配置鄉(xiāng)村醫(yī)生，原則上按照每千服務(wù)人口不少于1名的標(biāo)準(zhǔn)配備鄉(xiāng)村醫(yī)生。”而實(shí)際上鄉(xiāng)村醫(yī)生的配置比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到要求，一村一室一人的情況還大有存在，鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足。同時(shí)，現(xiàn)有的鄉(xiāng)村醫(yī)生在年齡結(jié)構(gòu)、性別結(jié)構(gòu)、文化結(jié)構(gòu)上的配置均存在諸多不合理。以宜昌地區(qū)為例，年齡結(jié)構(gòu)上，50歲以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生占比高達(dá)55%以上，而35歲以下的鄉(xiāng)村醫(yī)生占比甚至低于60歲以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生占比。年齡結(jié)構(gòu)的倒三角模式導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生青黃不接，缺乏后繼之人。性別組成上，男村醫(yī)占比遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于女村醫(yī)，對(duì)于留守兒童、留守老人、留守婦女較多的農(nóng)村地區(qū)來說，女村醫(yī)的缺乏會(huì)影響到基本公共衛(wèi)生服務(wù)、婦幼衛(wèi)生保健和基本醫(yī)療服務(wù)任務(wù)的落實(shí)。文化結(jié)構(gòu)上，鄉(xiāng)村醫(yī)生中相當(dāng)于中專或初中文化水平的醫(yī)生居多，年紀(jì)較長的醫(yī)生大多數(shù)是通過短期培訓(xùn)、函授、自學(xué)或者跟師學(xué)徒來獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)，而受過全日制醫(yī)學(xué)教育的鄉(xiāng)村醫(yī)生寥寥無幾，村醫(yī)整體較低的文化水平嚴(yán)重制約了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。種種因素造成鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍結(jié)構(gòu)失衡，難以滿足農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求。

3.2.2 醫(yī)技水平難以適應(yīng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)型

由于村衛(wèi)生室分散在農(nóng)村的各個(gè)鄉(xiāng)村，交通不便利，加上每個(gè)村衛(wèi)生室的人員緊缺，工作難以離崗以及年齡偏大、上級(jí)不安排等原因，導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生很難有機(jī)會(huì)接受系統(tǒng)的培訓(xùn)，醫(yī)療技術(shù)水平難以跟上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐。許多村醫(yī)反映有時(shí)候難以做出正確的診斷、難以看懂輔助檢查報(bào)告，操作技術(shù)也比較落后。近些年隨著國家對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的高度重視，給村衛(wèi)生室?guī)砹诵碌墓ぷ魅蝿?wù)，農(nóng)村地區(qū)建立居民健康檔案、健康教育、老年人保健、慢性病管理等公衛(wèi)項(xiàng)目的開展都需要鄉(xiāng)村醫(yī)生完成，對(duì)于年齡較大的鄉(xiāng)村醫(yī)生來說，工作量大、學(xué)習(xí)困難、電腦操作不靈活等壓力給他們帶來了新的困擾。

3.2.3 工作積極性難以得到有效調(diào)動(dòng)

實(shí)施基本藥物制度和鄉(xiāng)村一體化管理后，村衛(wèi)生室的收入主要靠政府定額補(bǔ)助、公衛(wèi)服務(wù)補(bǔ)助和一般醫(yī)療補(bǔ)助。由于基本藥物制度實(shí)施后村衛(wèi)生室藥品供給種類不全、衛(wèi)生室設(shè)備簡陋、醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜等原因，導(dǎo)致門診量較之前大幅下降，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入整體偏低。加上鄉(xiāng)村醫(yī)生未明確身份，發(fā)展空間受限，大部分村醫(yī)只能在相同的崗位上奉獻(xiàn)一生，很難激起他們的工作積極性。除此之外，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也是鄉(xiāng)村醫(yī)生的一大顧慮。雖然鄉(xiāng)村一體化政策的實(shí)施一定程度上為村衛(wèi)生室提供了“靠山”，但一旦發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，鄉(xiāng)村醫(yī)生可能面臨丟飯碗、毀名聲的后果，這也大大影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)積極性。同時(shí)，養(yǎng)老的后顧之憂一直困擾著鄉(xiāng)村醫(yī)生。目前僅有北京、上海等地確立了鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，對(duì)于大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生來說，沒有合適的退出機(jī)制，養(yǎng)老無保障成為他們最關(guān)心、也是最失望的問題。對(duì)政策和收入上的不滿意，大大降低了鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)工作的滿意度，影響了他們的工作情緒和積極性，不利于農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的長久發(fā)展。

4 對(duì)促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展的政策建議

4.1 多渠道加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)

鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)不僅要從數(shù)量上發(fā)展，更要注重質(zhì)量上的提高，應(yīng)從人才引進(jìn)、加強(qiáng)培養(yǎng)和穩(wěn)定隊(duì)伍三方面著手，探索多種渠道壯大鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，提高隊(duì)伍水平。首先，應(yīng)加大政策支持力度，在薪酬、福利和發(fā)展上提供崗位優(yōu)勢，吸引醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生、上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社會(huì)優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員自愿到農(nóng)村中去，充實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，為農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展奉獻(xiàn)力量。其次，應(yīng)從培養(yǎng)人才的角度出發(fā)，加快推進(jìn)各地定向委托培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生政策的落實(shí)，有針對(duì)性的招收愿意扎根基層的后備醫(yī)生，以減免學(xué)費(fèi)、優(yōu)厚獎(jiǎng)學(xué)金等形式吸引更多學(xué)生自愿報(bào)考相關(guān)院校和定向?qū)I(yè)。相關(guān)醫(yī)學(xué)院校及帶教醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)起培養(yǎng)人才的任務(wù)和責(zé)任，根據(jù)農(nóng)村現(xiàn)實(shí)需要，合理設(shè)置專業(yè)課程，加強(qiáng)實(shí)踐指導(dǎo)和帶教，盡快培養(yǎng)一批能“沉下去”又能“留得住”的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍。再次，應(yīng)從穩(wěn)定人才隊(duì)伍的角度出發(fā)，合理規(guī)劃鄉(xiāng)村醫(yī)生績效考核指標(biāo)，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作給予充分肯定，進(jìn)一步明確鄉(xiāng)村醫(yī)生身份，對(duì)選擇到鄉(xiāng)村工作的優(yōu)質(zhì)人才，應(yīng)努力提高其工資待遇，定期安排脫產(chǎn)進(jìn)修學(xué)習(xí)，并在事業(yè)編制、職稱評(píng)定、進(jìn)修培訓(xùn)、科研課題等方面給予優(yōu)先考慮[9]。充分調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的積極性，提高衛(wèi)生服務(wù)效率和質(zhì)量。

4.2 多形式提升鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力

鄉(xiāng)村醫(yī)生作為農(nóng)村居民的首診醫(yī)生，其醫(yī)療服務(wù)水平對(duì)于農(nóng)村居民健康維護(hù)起著至關(guān)重要的作用。為提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)能力，應(yīng)根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)際情況，進(jìn)一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)體系，采取靈活的培訓(xùn)方式，有針對(duì)性的提高他們的服務(wù)水平[10]。一是上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)上的對(duì)口指導(dǎo)，定期安排業(yè)務(wù)骨干下鄉(xiāng)，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的日常工作進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)；二是應(yīng)提供臨床進(jìn)修、院校培訓(xùn)、集中授課、網(wǎng)絡(luò)視頻等多種培訓(xùn)方式，為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供更靈活、更豐富的選擇，方便鄉(xiāng)村醫(yī)生根據(jù)自己的時(shí)間、經(jīng)濟(jì)、家庭、業(yè)務(wù)需要等實(shí)際情況進(jìn)行選擇性學(xué)習(xí)；三是可依托縣級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，有針對(duì)性的開展短期培訓(xùn)，增加培訓(xùn)班舉辦次數(shù)，豐富培訓(xùn)內(nèi)容，不僅要加強(qiáng)學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生知識(shí)，也要對(duì)臨床技能、法律法規(guī)、護(hù)理技術(shù)等內(nèi)容加強(qiáng)重視，強(qiáng)化理論聯(lián)系實(shí)際，切實(shí)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)水平和醫(yī)療服務(wù)水平。

4.3 多投入加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生保障

在肯定鄉(xiāng)村醫(yī)生為農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)做出突出貢獻(xiàn)的同時(shí)，我們也應(yīng)該看到我國大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生依然面臨著醫(yī)療服務(wù)有風(fēng)險(xiǎn)、自身醫(yī)療無保障、養(yǎng)老無保障等問題，這與他們的付出是不成正比的。國家應(yīng)加大政策傾斜，建立村衛(wèi)生室醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)統(tǒng)籌資金，專項(xiàng)用于村衛(wèi)生室發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)的醫(yī)療賠償；應(yīng)承認(rèn)村衛(wèi)生室公益性身份，為村衛(wèi)生室購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，幫助分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，可參照公立醫(yī)院或企事業(yè)單位管理，為鄉(xiāng)村醫(yī)生購買醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)，減輕鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療負(fù)擔(dān)和養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，使他們病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)，全方位加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生基礎(chǔ)保障[11]。

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