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    銀屑病流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制和治療新進(jìn)展

    2018-05-12 08:07宋樹(shù)玲
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2018年13期
    關(guān)鍵詞:銀屑病流行病學(xué)治療

    宋樹(shù)玲

    【摘要】 銀屑病是皮膚科常見(jiàn)的一種慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病, 主要病理表現(xiàn)為表皮角質(zhì)化過(guò)度及角化不全、棘層細(xì)胞肥厚、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及血管擴(kuò)張等, 該疾病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚, 但T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)異常在銀屑病發(fā)病中起重要作用。銀屑病患者病情反復(fù), 治療效果差, 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量, 本文主要綜述銀屑病流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制和治療方法新進(jìn)展, 為醫(yī)務(wù)工作者提供更全面的疾病信息和治療依據(jù)。

    【關(guān)鍵詞】 銀屑??;流行病學(xué);發(fā)病機(jī)理;治療

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.13.116

    銀屑病是皮膚科常見(jiàn)的一種由多種免疫細(xì)胞參與的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病, 全世界患病率為1%~2%, 主要病理表現(xiàn)為表皮角質(zhì)化過(guò)度及角化不全、棘層細(xì)胞肥厚、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及血管擴(kuò)張等, 該疾病的發(fā)病機(jī)制并不完全清楚, 其與遺傳、感染、免疫及精神等相關(guān), 但T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)異常在銀屑病發(fā)病中起重要作用。銀屑病患者不僅有皮膚和關(guān)節(jié)受損, 常伴發(fā)糖尿病等代謝綜合征、肥胖、心血管疾病等, 治療過(guò)程漫長(zhǎng), 且效果差, 易反復(fù), 給患者的精神和身體造成重大壓力和痛苦, 有可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮、不安等情況, 嚴(yán)重影響患者生活水平, 因此調(diào)查該疾病的流行病學(xué)來(lái)提高人民群眾對(duì)該病的認(rèn)識(shí), 同時(shí)對(duì)該疾病發(fā)病機(jī)制的研究是皮膚科亟待突破和解決的課題。通過(guò)更加科學(xué)合理的采用多種不同治療方法, 達(dá)到控制疾病發(fā)展、并發(fā)癥的目的, 提高患者生活質(zhì)量, 現(xiàn)就該病流行病學(xué)調(diào)查、發(fā)病機(jī)制和治療方案新進(jìn)展綜述如下。

    1 銀屑病流行病學(xué)調(diào)查

    關(guān)于銀屑病發(fā)病率的研究文獻(xiàn)相對(duì)較少。美國(guó)一項(xiàng)基于6萬(wàn)人的研究中發(fā)現(xiàn)銀屑病年發(fā)病率為60.4/10萬(wàn), 發(fā)病高峰年齡階段為6~70歲。1984年我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查估計(jì)當(dāng)時(shí)發(fā)病率為12/10萬(wàn)[1]。銀屑病患病率與人群、地理位置、環(huán)境等有關(guān)。歐洲白人患病率為0.5%~2.5%。1984年調(diào)研報(bào)告統(tǒng)計(jì)顯示當(dāng)時(shí)銀屑病的總患病率為0.123%, 北方患病率高于南方[1];而2010年, 丁曉嵐等[2]關(guān)于我國(guó)六省市銀屑病流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn), 銀屑病的總患病率升高到0.59%, 總標(biāo)化患病率為0.47%, 其中銀屑病初發(fā)年齡為4~78歲, 其中40歲以前發(fā)病占67%。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道, 不同性別銀屑病患病率基本相同, 在我國(guó)1984年調(diào)查研究資料顯示, 男性患病率為0.193%, 而女性患病率為0.139%, 無(wú)明顯差異[1]。2010年丁曉嵐等[2]調(diào)研發(fā)現(xiàn)不同年齡之間患病率無(wú)明顯差異。

    2 銀屑病發(fā)病機(jī)制研究

    銀屑病病因復(fù)雜, 發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)定論。大量研究表明[1-3], 本病的發(fā)生是一種多因素遺傳模式下的復(fù)雜疾病, 病因可由遺傳、免疫、感染及多種環(huán)境共同導(dǎo)致。研究表明[4], 銀屑病患者不僅皮膚組織和關(guān)節(jié)受損, 可同時(shí)并發(fā)糖尿病、心血管疾病、肥胖等多種疾病, 治療過(guò)長(zhǎng)漫長(zhǎng)且效果差, 易反復(fù), 對(duì)患者造成病痛和壓力, 生活品質(zhì)降低, 因此該病發(fā)病機(jī)理研究是攻克該病的關(guān)鍵所在, 現(xiàn)就該病發(fā)病機(jī)制研究新進(jìn)展進(jìn)行匯總。

    2. 1 遺傳因素 銀屑病的發(fā)病率受遺傳因素影響較大, 具有明顯的家族遺傳傾向。有文獻(xiàn)報(bào)告, >40%的患者一級(jí)親屬同樣會(huì)患有銀屑病[3]。同卵雙胞胎或多胞胎銀屑病的發(fā)生也與遺傳因素來(lái)決定。如同卵雙胞胎的一方患有銀屑病, 而另一方雙胞胎更易發(fā)生銀屑病。國(guó)內(nèi)學(xué)者隨訪720例尋常型銀屑病患者進(jìn)行遺傳流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn), 720例患者有銀屑病家族史212例, 有患病家族史男性發(fā)病年齡早于無(wú)家族史患者, 雙親患銀屑病的先癥者發(fā)病年齡早于雙親正常的患者, 眾多證據(jù)顯示銀屑病屬于多基因遺傳病, 遺傳因素在銀屑病發(fā)病中起重要作用[4]。全基因組關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)20個(gè)銀屑病易感基因, 包括NF-κB、IL-23/Th17信號(hào)通路、MHCⅠ類抗原呈遞等。

    2. 2 銀屑病與感染 銀屑病的發(fā)生于感染密切相關(guān), 也就是說(shuō)微生物感染是導(dǎo)致銀屑病的病因之一。可誘發(fā)銀屑病的微生物包括細(xì)菌、病毒, 因此研究誘發(fā)銀屑病發(fā)生的微生物意義較大。

    近幾年眾多學(xué)者對(duì)銀屑病發(fā)病機(jī)制有了共同認(rèn)識(shí), 認(rèn)為一種由鏈球菌特異性T細(xì)胞介導(dǎo)無(wú)菌性抗感染組織反應(yīng)可導(dǎo)致銀屑病的發(fā)生, 同時(shí)該T細(xì)胞與表皮自身抗原有交叉反應(yīng)[5]。

    現(xiàn)普遍認(rèn)為點(diǎn)滴型銀屑病可由急性鏈球菌性咽炎、扁桃體炎誘發(fā), 機(jī)制可能是鏈球菌的M多肽序列與皮膚角蛋白相似。另外, 幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染與尋常型銀屑病的發(fā)生有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn), 對(duì)于Hp感染陽(yáng)性的尋常型銀屑病患者, 治療銀屑病同時(shí)進(jìn)行抗Hp治療, 可顯著提高銀屑病的療效。Hp誘發(fā)銀屑病發(fā)生的可能機(jī)制是高毒力菌株感染通過(guò)誘導(dǎo)炎癥發(fā)生并釋放白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α等物質(zhì), 刺激自身免疫反應(yīng)破壞機(jī)體免疫等有關(guān)。除了細(xì)菌感染之外, 發(fā)現(xiàn)腺病毒、EB病毒、艾滋病毒等也可導(dǎo)致銀屑病的發(fā)生。張濤理等[6]研究發(fā)現(xiàn)點(diǎn)滴型銀屑病患者咽拭子標(biāo)本腺病毒檢測(cè)陽(yáng)性率較高, 青小鶴等[7]實(shí)驗(yàn)研究表明銀屑病患者有EB病毒感染的證據(jù), 同時(shí)又報(bào)道艾滋病患者也可伴有銀屑病的發(fā)生。

    2. 3 銀屑病與免疫 銀屑病患者除皮損表現(xiàn)外, 其皮損部位有單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞的浸潤(rùn), 特別是T細(xì)胞真皮浸潤(rùn)是重要病例特征, 該些證據(jù)表明銀屑病的發(fā)生和發(fā)展存在免疫系統(tǒng)的參與, 檢測(cè)皮損血清可發(fā)現(xiàn)IL-10、TNF-α等免疫因子, 其中T細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)在銀屑病的發(fā)生和發(fā)展有重要作用。IL-23和Th17細(xì)胞在銀屑病發(fā)生和維持中起到關(guān)鍵作用。對(duì)于表皮組織研究發(fā)現(xiàn)[5], 病變部分棘層細(xì)胞增厚, 病理分析長(zhǎng)期存在炎癥水平, 即使銀屑病治療好轉(zhuǎn), 板塊處肥大細(xì)胞密度顯著下降, 但其仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常水平, 其可能是銀屑病反復(fù)發(fā)作的重要原因。

    2. 4 銀屑病和其他 精神因素與銀屑病的嚴(yán)重程度有關(guān), 減壓和心情愉悅可以減輕銀屑病的病情。同時(shí)肥胖、煙酒、某些藥物及不良習(xí)慣也與銀屑病發(fā)生有關(guān)。

    3 銀屑病治療方法

    銀屑病的發(fā)生和發(fā)展與多方面因素有關(guān), 由于該疾病發(fā)病機(jī)理尚不清楚, 治療效果不良且易反復(fù), 目前, 銀屑病的治療目的就是控制病情和發(fā)展, 減輕癥狀和皮損, 避免反復(fù), 提高患者生活質(zhì)量, 目前銀屑病的治療主要有藥物治療、物理治療、生物治療、心理治療等, 現(xiàn)就銀屑病治療方法進(jìn)行匯總。

    3. 1 藥物治療 外用藥主要為糖皮質(zhì)激素、維A酸、角質(zhì)松解劑、氟尿嘧啶、維生素D3衍生物等, 要根據(jù)皮疹部位、性質(zhì)選擇合適藥物和劑型。長(zhǎng)期用藥應(yīng)采取間斷使用模式, 減少不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素和角質(zhì)松解劑合用可增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的療效, 推薦用于鱗屑較厚的斑塊處。目前應(yīng)用較新的藥有他克莫司、吡美莫司及他扎羅汀, 但目前該些藥可能存在缺少安全性數(shù)據(jù)的風(fēng)險(xiǎn), 仍需要謹(jǐn)慎使用。

    內(nèi)用藥的一線藥物為甲氨蝶呤, 療效佳且成本低廉。2008年中國(guó)銀屑病治療指南推薦使用方法為小劑量使用評(píng)估不良反應(yīng), 無(wú)不良反應(yīng)可逐漸增加劑量, 但最大劑量不超過(guò)30 mg/周。甲氨蝶呤聯(lián)合補(bǔ)骨脂素光化學(xué)療法(PUVA)、窄譜中波紫外線(NB-UVB)光療等聯(lián)合使用降低其使用劑量和不良反應(yīng)[8]。阿維A是系統(tǒng)治療銀屑病的一線用藥, 治療膿包型銀屑病效果好。環(huán)孢霉素A對(duì)于頑固性銀屑病可快速起效。

    3. 2 物理療法 物理療法就是通過(guò)光學(xué)途徑進(jìn)行治療, 主要包括中波紫外線光療、長(zhǎng)波紫外線光療(PUVA)、準(zhǔn)分子激光治療及長(zhǎng)波紫外線治療等, 可聯(lián)合內(nèi)用藥提高治療效果, 目前使用最廣泛物理療法為窄譜中波紫外線光療NB-UVB療法, 該方法孕婦、兒童均可使用, 安全性和有效性高。長(zhǎng)波紫外線光療PUVA主要用于中重度銀屑病, 注意長(zhǎng)期使用PUVA可導(dǎo)致皮膚老化、色素沉著等不良反應(yīng)。

    3. 3 生物制劑療法 使用生物制劑主要有三種, 包括T細(xì)胞調(diào)節(jié)制劑阿法賽特、腫瘤壞死因子抑制劑阿達(dá)木、益賽普等以及IL-12和IL-23抑制劑烏司奴單抗, 生物制劑的靶效應(yīng)對(duì)銀屑病治療效果較好, 但長(zhǎng)期使用后可導(dǎo)致免疫抑制和感染, 因此生物制劑安全性還有待于考證[9]。

    3. 4 心理治療 心情焦慮、緊張、不安等不良情緒是銀屑病發(fā)病的誘因及病情加重的促進(jìn)因素, 但銀屑病往往誘發(fā)或加重患者心理壓力、緊張等不良模式, 所以通過(guò)心理治療來(lái)改善銀屑病患者焦慮、抑郁、不安的不良模式, 可改善疾病癥狀、緩解復(fù)發(fā)和提高生活治療[10]。

    在我國(guó), 統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)銀屑病的發(fā)病率呈現(xiàn)快速遞增趨勢(shì), 由于目前該疾病發(fā)病機(jī)制尚不完全明確, 且治療效果不良, 容易復(fù)發(fā), 給患者造成精神及身體的雙重壓力和痛苦, 目前的治療方法只能達(dá)到對(duì)癥治療和緩解病痛。銀屑病治療是個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程, 不能根除該疾病, 所以, 只有盡快將發(fā)病機(jī)制研究清楚才可以更好的制定治療方案, 鑒于目前治療方法, 要科學(xué)合理的采取多種手段控制疾病、并發(fā)癥和及時(shí)調(diào)節(jié)患者心理, 盡可能降低患者痛苦和心理壓力, 達(dá)到治療銀屑病較好的效果。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 全國(guó)銀屑病流行調(diào)查組. 全國(guó) 1984 年銀屑病流行調(diào)查報(bào)告. 皮膚病與性病, 1989, 11(1):60-72.

    [2] 丁曉嵐, 王婷琳, 王曉艷, 等. 中國(guó)六省市銀屑病流行病學(xué)調(diào)查. 中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志, 2010, 24(7):598-601.

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    [6] 張理濤, 張鐵楠, 徐麗敏, 等. 點(diǎn)滴性銀屑病患者咽拭子腺病毒的相關(guān)檢測(cè). 天津醫(yī)藥, 2006(12): 836-837.

    [7] 青小鶴, 劉樂(lè), 王志超. 銀屑病患者血清抗EB病毒抗體的檢測(cè). 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志, 2015, 32(23):13-15.

    [8] 中國(guó)銀屑病治療專家共識(shí). 中華皮膚科雜志, 2014, 47(3):213- 215.

    [9] 王霞, 辛梅, 劉新. 心理干預(yù)對(duì)銀屑病患者負(fù)性情緒的影響. 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì), 2011, 28(3):259-260.

    [10] 郝雅萍. 心理護(hù)理干預(yù)對(duì)尋常型銀屑病患者負(fù)性情緒的臨床效果. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志, 2017, 34(68):13374.

    [收稿日期:2017-12-29]

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