胸腔溫?zé)峁嘧⒒熢谕砥谛叵倌[瘤胸膜切除術(shù)中的應(yīng)用

戴莉，趙青，顏美瓊，劉曉芯，王玉吟

(上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院 護(hù)理部 手術(shù)室，上海 200030)

出現(xiàn)胸膜播散的胸腺腫瘤臨床上屬于局部晚期(Ⅳa期)胸腺腫瘤，其治療策略目前尚存爭(zhēng)議[1-2]。胸膜全肺切除(extra-pleural pneumonectomy，EPP)雖然可以達(dá)到手術(shù)根治切除，但巨大的手術(shù)創(chuàng)傷不僅與圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率顯著相關(guān)，還會(huì)嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[3-4]；而單純切除胸膜轉(zhuǎn)移病灶、保留肺組織的胸膜切除術(shù)又很難達(dá)到良好的局部控制效果，加之缺乏有效的術(shù)后輔助治療，復(fù)發(fā)率較高，直接影響患者的生存率[5-7]。為此，我院縱隔外科采用胸膜切除術(shù)結(jié)合同期胸腔溫?zé)峁嘧⒒煹闹委煼绞剑ㄟ^手術(shù)切除轉(zhuǎn)移病灶、區(qū)域溫?zé)峁嘧⒒煹木C合作用，在降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)最大限度控制術(shù)后復(fù)發(fā)，為局部晚期胸腺腫瘤患者獲得長(zhǎng)期生存、提高生活質(zhì)量提供了新方法。2015年2月至2016年4月，我院為11例患者實(shí)施了胸腺腫瘤胸膜切除術(shù)同期聯(lián)合胸腔溫?zé)峁嘧⒒?，效果滿意，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年2月至2016年4月在上海胸科醫(yī)院行胸膜切除術(shù)聯(lián)合胸腔溫?zé)峁嘧⒒熤委煹?1例胸膜轉(zhuǎn)移Ⅳa期胸腺腫瘤患者，其中男7例、女4例；年齡35～64歲，平均(49.1±10.3)歲。7例患者為初治，4例為既往胸腺瘤切除后胸膜播散復(fù)發(fā)；術(shù)前2例患者接受序貫放化療、5例接受誘導(dǎo)化療。術(shù)前病理診斷胸腺鱗癌2例、胸腺瘤9例。11例患者均為單側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者在全身麻醉下行雙腔氣管插管，根據(jù)胸腺腫瘤侵犯范圍選擇手術(shù)徑路和方式。6例患者先經(jīng)胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)探查、游離腫瘤并切除可見轉(zhuǎn)移胸膜，包括從胸膜頂?shù)诫跣啬?，從前折返處到后折返處，必要時(shí)切除被腫瘤侵犯的肺、心包、脂肪組織、無名靜脈等，做到肉眼無腫瘤組織殘留，翻轉(zhuǎn)體位取后外切口或正中切口開胸進(jìn)行原發(fā)病灶切除。2例僅有胸膜復(fù)發(fā)患者直接經(jīng)VATS下切除轉(zhuǎn)移胸膜。3例患者直接后外切口開胸進(jìn)行縱隔原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移胸膜切除。

1.2.2 灌注方法 7例患者取開放后外切口行單側(cè)胸腔溫?zé)峁嘧ⅲ?例在VATS下行單側(cè)胸腔溫?zé)峁嘧?，于胸頂處放置灌注管、膈角處放置回流管；?例患者取正中切口行雙側(cè)胸腔溫?zé)峁嘧?，于前縱隔最高位放置灌注管、胸腔膈角處放置回流管進(jìn)行循環(huán)灌注。灌注管與回流管分別固定于胸壁上，與體外循環(huán)機(jī)器管道緊密連接。利用體外循環(huán)機(jī)將預(yù)熱到40℃的化療液(平衡液+順鉑100 mg/m2)泵入胸腔，循環(huán)灌注60 min。持續(xù)監(jiān)測(cè)灌注溫度，確保灌注效果(見表1)。后外切口開放手術(shù)患者灌注時(shí)暫簡(jiǎn)單關(guān)胸，留1 cm大小的切口，觀察灌注情況。灌注結(jié)束后，打開胸腔，蒸餾水再次沖洗胸腔并完全吸凈殘存的灌注液，放置引流管關(guān)胸。

表1 術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)相關(guān)溫度數(shù)值℃)

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d，護(hù)士和外科醫(yī)生及體外循環(huán)醫(yī)生溝通，了解手術(shù)方式及術(shù)中特殊要求，充分了解手術(shù)過程及術(shù)中注意事項(xiàng)，為手術(shù)順利進(jìn)行做好完善的準(zhǔn)備工作。

1.3.2 手術(shù)配合 11例患者參照常規(guī)胸腺瘤切除手術(shù)護(hù)理配合，具體方法參照參考文獻(xiàn)[8]。

1.3.3 灌注配合 (1)配合醫(yī)生分別在胸頂、膈角處放置灌注管及回流管，兩管之間的距離越遠(yuǎn)越好，以增加灌注液的流動(dòng)性，固定后連接體外管道進(jìn)行循環(huán)灌注。灌注時(shí)，洗手護(hù)士嚴(yán)密觀察灌注情況，即灌注管道是否通暢、灌注液有無溢出胸腔、胸腔內(nèi)測(cè)溫探頭有無滑出等。每10 min晃動(dòng)患者胸腔，使灌注液與胸膜腔充分緊密接觸；加強(qiáng)胸腔局部的保溫，對(duì)取開放切口灌注的患者，可在切口周圍加蓋紗布及無菌巾，減少灌注液溫度的流失；及時(shí)將外滲的灌注液吸回至體外貯液罐內(nèi)，避免藥液的浪費(fèi)及對(duì)切口皮膚的損害。灌注等待時(shí)間，要嚴(yán)格把關(guān)無菌區(qū)；灌注結(jié)束后，協(xié)同醫(yī)生吸凈殘存的灌注液，并用蒸餾水進(jìn)行胸腔沖洗。(2)巡回護(hù)士按100 mg/m2的標(biāo)準(zhǔn)劑量配制化療藥(順鉑)，待預(yù)充液加熱到40℃后，先進(jìn)行胸腔的循環(huán)灌注，待灌入液和回流液達(dá)到平衡時(shí)(即保證預(yù)充液充滿整個(gè)胸腔且不會(huì)溢出胸腔的狀態(tài))，加入化療藥順鉑后開始計(jì)時(shí)。灌注流量為2000 ml/min,循環(huán)灌注60 min，利用液體的流動(dòng)性，使加熱后達(dá)40℃的化療藥物與胸膜腔充分接觸，達(dá)到殺傷殘存腫瘤細(xì)胞的目的。(3)術(shù)中必須配合麻醉醫(yī)生嚴(yán)密觀察患者的生命體征，準(zhǔn)確記錄灌入的液體量及尿量；持續(xù)監(jiān)測(cè)鼻咽、胸腔、灌入液、回流液溫度，15 min記錄1次，胸腔、灌入液、回流液溫度差異在1℃以上，要及時(shí)檢查溫度探頭有無脫落及其他意外情況，確保灌注液的恒定溫度；循環(huán)灌注過程中，若出現(xiàn)鼻咽溫度高于39℃，可于頭部及腋下放置冰袋，減少高熱對(duì)大腦及心臟的損傷。

1.4 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后復(fù)發(fā)率，即術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT有無胸膜復(fù)發(fā)病灶。(2)術(shù)中生命體征，即胸腔熱灌注前后的鼻咽溫度、心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、血氧飽和度。(3)術(shù)后不良反應(yīng)，即術(shù)后有無并發(fā)癥及術(shù)后1 d復(fù)查血象肝腎功有無能異常。

2 結(jié)果

11例患者胸腺腫瘤及轉(zhuǎn)移胸膜均獲得肉眼完全切除，其中1例患者因灌注側(cè)肺難以萎陷而灌注失敗，僅進(jìn)行了腫瘤原發(fā)病灶及胸膜切除；10例完成胸腔灌注的患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT，均未見胸膜復(fù)發(fā)病灶，僅有1例患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，經(jīng)局部放療后緩解。灌注失敗的1例患者術(shù)后6個(gè)月隨訪缺失。10例患者順利完成胸腔溫?zé)峁嘧⒒?，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。溫?zé)峁嘧⑶昂?，心率、中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；僅有鼻咽溫度升高，最高為38.5℃，與灌注前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。11例患者術(shù)后恢復(fù)良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥或住院死亡發(fā)生。10例完成胸腔溫?zé)峁嘧⒒煹幕颊咝g(shù)后1d未出現(xiàn)血象或肝腎功能明顯異常，僅有白細(xì)胞較術(shù)前增高，與溫?zé)峁嘧⑶暗牟町愑薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 溫?zé)峁嘧⑶昂蠡颊咭话闱闆r的比較

注：1 mmHg=0.133 kPa；1 cm H2O=0.098 kPa

3 討論

胸膜切除術(shù)聯(lián)合胸腔溫?zé)峁嘧⒒熤委煝鬭期胸腺瘤的優(yōu)勢(shì)在于，該治療手段強(qiáng)化圍術(shù)期對(duì)胸腔的區(qū)域治療，利用高溫?zé)岑熂盎煹膮f(xié)同作用，殺滅可能殘存的微小轉(zhuǎn)移灶，最大限度的達(dá)到局部根治，預(yù)防胸膜局部復(fù)發(fā)[9-10]。這樣既避免了EPP的嚴(yán)重并發(fā)癥，又減少了術(shù)后放化療的不良反應(yīng)。本組有10例患者完成溫?zé)峁嘧⒒?，術(shù)后恢復(fù)良好，均未出現(xiàn)明顯血象或肝腎功能異常，術(shù)后6個(gè)月隨訪除1例患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)(治療野外)轉(zhuǎn)移外，其余9例均未出現(xiàn)局部胸膜復(fù)發(fā)。結(jié)果表明，這種跨學(xué)科綜合治療的新模式安全有效，為局部晚期胸腺腫瘤患者延長(zhǎng)生存、提高生活質(zhì)量提供了新思路。

充分的術(shù)前準(zhǔn)備，是手術(shù)順利進(jìn)行的基礎(chǔ)。手術(shù)聯(lián)合胸腔溫?zé)峁嘧⒒熡捎谑中g(shù)復(fù)雜、參與人員眾多，術(shù)前應(yīng)積極主動(dòng)和醫(yī)生溝通手術(shù)方式。本組11例患者根據(jù)原發(fā)腫瘤位置、侵犯程度和胸膜播散情況，采用VATS、胸骨正中和后外開胸三個(gè)手術(shù)方式的多種不同組合，術(shù)中涉及多種入路和患者體位的改變。因此，充分的術(shù)前評(píng)估及用物準(zhǔn)備尤為重要，特別是術(shù)前1 d，護(hù)士必須加強(qiáng)與體外循環(huán)組醫(yī)生的溝通，共同完成術(shù)中灌注時(shí)所需用物的準(zhǔn)備，確保灌注的順利進(jìn)行。由于手術(shù)方式的特殊性，術(shù)中需要巡回護(hù)士更換患者體位，過程中必須警惕雙腔氣管插管移位。本組中第1例患者術(shù)中因雙腔氣管插管移位導(dǎo)致左肺不能萎陷，即使在減小潮氣量后肺組織依舊膨脹，致使灌注液持續(xù)溢出而取消溫?zé)峁嘧?。?jīng)總結(jié)分析，后10例患者在術(shù)中變換體位時(shí)，巡回護(hù)士協(xié)同麻醉醫(yī)生加強(qiáng)對(duì)氣管插管的保護(hù)，未再發(fā)生插管移位，均順利完成胸腔溫?zé)峁嘧ⅰ?/p>

術(shù)中精準(zhǔn)地溫度管理是保證胸腔溫?zé)峁嘧⒒煶晒Φ年P(guān)鍵。腫瘤細(xì)胞在38℃～43℃持續(xù)1 h，即可出現(xiàn)不可逆損害，而正常組織可耐受45℃的高溫[10-12]。本研究利用體外循環(huán)加熱器合理控制灌入液溫度在40℃，從源頭上確保灌注溫度；灌注時(shí)加強(qiáng)對(duì)胸腔保溫，減少溫度流失，并確保灌注液與胸膜腔充分接觸；持續(xù)監(jiān)測(cè)胸腔溫度、灌注液溫度、回流溫度，避免灌注過程中出現(xiàn)溫度衰減影響治療效果。表1顯示，本組胸膜腔灌注液溫度始終保持在39℃以上，既保證胸腔殘存腫瘤細(xì)胞的滅活又不損傷正常組織，療效得到保障。此外，由于大量高溫液體灌入胸腔，可能引起體溫升高增加耗氧量、影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并可能對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損害，故在維持胸腔溫度同時(shí)要監(jiān)測(cè)鼻咽溫度，注意其他部位散熱。本組中僅1例患者灌注過程中出現(xiàn)鼻咽溫度高于38.5℃，給予頭部冰袋降溫后降至37.5℃，表2灌注后鼻咽溫度平均值在37.3℃左右,相比較灌注前確有增高但仍在正?？煽胤秶@示精準(zhǔn)的溫度控制可有效保證溫?zé)峁嘧⒌陌踩浴?/p>

此外，灌注時(shí)由于體溫升高、大量出汗及胸膜腔灌注對(duì)縱膈的壓迫，對(duì)患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定性可能造成不良影響[13]。術(shù)中護(hù)士應(yīng)配合麻醉醫(yī)生加強(qiáng)對(duì)患者心率、血壓、血氧飽和度、液體出入量及尿量的監(jiān)測(cè)，及時(shí)反饋。本組灌注前后心率加快，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.088)，其中2例患者在灌注期間出現(xiàn)心率增快、收縮壓增高,及時(shí)匯報(bào)麻醉醫(yī)生調(diào)整用藥后很快恢復(fù)至正常水平，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，可見灌注過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征至關(guān)重要，有助于避免意外情況發(fā)生。本研究結(jié)果表明,在精心默契主動(dòng)配合下，患者灌注前后血壓、中心靜脈壓、血氧飽和度未見明顯差異，術(shù)后恢復(fù)良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥或住院死亡發(fā)生。

綜上所述，胸膜切除術(shù)聯(lián)合胸腔熱灌注化療，能較好地控制晚期胸腺腫瘤患者局部胸膜病灶復(fù)發(fā)，同時(shí)降低治療風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷，為這部分患者提供良好的治療手段。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中精準(zhǔn)的配合及有效的溫度管理是手術(shù)順利完成的關(guān)鍵。

【 參考文獻(xiàn) 】

[1] 吳開良,蔣國(guó)梁.胸腺瘤的治療現(xiàn)狀與爭(zhēng)議[J].中華腫瘤雜志,2012,34(5):321-324.

[2] 王利歡,李月敏.復(fù)發(fā)胸腺瘤的臨床特點(diǎn)和綜合治療現(xiàn)狀[J].中華腫瘤防治雜志,2015,22(4):320-324.

[3] Murthy S C，Rice T W.Surgical management of malignant pleural effusions[J].Thorac Surg Clin,2013,23(1):43-49.

[4] Fabre D,Fadel E,Mussot S,et al.Long-term outcome of pleuropneumonectomy for Masaoka stage Ⅳa thymoma[J].Eur J Cardiothorac Surg,2011,39(5):133-138.

[5] 唐健,于長(zhǎng)海,李捷等.Ⅲ、Ⅳa期侵襲性胸腺瘤的手術(shù)、綜合治療及預(yù)后分析[J].臨床肺科雜志,2012,17(7):1285-1287.

[6] Lim Y J,Kim E,Kim H J,et al.Survival impact of adjuvant radiation therapy in masaoka stage Ⅱ to Ⅳ thymomas:A systematic review and Meta-analysis[J].Int J Radia Oncol Bio Phy,2016(94):1129-1136.

[7] 馬可,谷志濤,韓泳濤，等.術(shù)后化療胸腺腫瘤中的應(yīng)用及對(duì)其預(yù)后的影響[J].中國(guó)肺癌雜志,2016,19(7):473-482.

[8] 高瑋瑋,姜云.電視胸腔鏡全胸腺及胸腺瘤切除45例手術(shù)配合[J].交通醫(yī)學(xué),2012,26(5):499-502.

[9] 錢曉哲,潘文標(biāo),孫志勇，等.循環(huán)胸腔熱灌注化療治療惡性胸腔積液的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2013,17(5):325-329.

[10]Chen W J,Yuan S F,Yan Q Y,et al.Intrapleural chemo-and hyper thermotherapies for maligmant pleural effusion:A randomized-prospective study[J].Cancer Invest,2012,30(2):126-130.

[11]Yang C L,Liu S S,Ma Y G,et al.The influence of intraoperative pleural perfusion with matrine-eisplatin or eisplatin on stromalcell-derived factor-Ⅰ in non-small cell lung cancer patients with sub-clinical pleural metastasis[J].Med Oncol,2012,29(2):574-581.

[12]孫建華,姬忠賀,于洋,等.細(xì)胞減滅術(shù)加腹腔熱灌注化療治療卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移癌的臨床研究[J].腫瘤防治研究,2016,43(4):282-286.

[13]林峰,陳玲陽,王明倉(cāng).胸腔鏡下胸胸腔內(nèi)持續(xù)熱灌注治療惡性胸腔積液的麻醉管理[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2011,23(8):941-942.