燒傷患者出院后傷殘接受度及其影響因素

李琳，吳曉蕾，許樂

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 燒傷科，福建 福州 350001；2.福建醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350108；3.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 護(hù)理部)

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，燒傷患者的病死率有了大幅度下降[1]。然而，挽救生命已經(jīng)不再是成功治療燒傷的唯一判定標(biāo)準(zhǔn)，恢復(fù)軀體功能以及患者的心理健康問題逐漸被人們所重視。燒傷患者因身體形態(tài)改變、功能障礙會(huì)引起一系列不良心理反應(yīng)，如抑郁、孤單、被遺棄感等[2-4]。若燒傷患者心理問題不能得到及時(shí)治療，很有可能引發(fā)一系列軀體癥狀，甚至還會(huì)導(dǎo)致其機(jī)體免疫能力下降和組織修復(fù)能力降低，從而影響其康復(fù)治療效果[5]。傷殘接受是指?jìng)€(gè)體在經(jīng)歷傷害事件后對(duì)自身傷殘狀態(tài)的認(rèn)知、信念發(fā)生變化的復(fù)雜過程。在此過程中，患者能逐步認(rèn)同并接受自身殘障的狀態(tài)，對(duì)自身有可能受到的歧視有一定的心理預(yù)期，并通過學(xué)習(xí)新技能，積極應(yīng)對(duì)傷殘所致的消極影響，重塑積極的自我價(jià)值[6]。傷殘接受度是傷殘患者心理調(diào)節(jié)的關(guān)鍵因素，對(duì)康復(fù)具有促進(jìn)作用[7]。目前，涉及燒傷患者出院后傷殘接受度的研究報(bào)道并不多見。因此，本研究旨在了解燒傷患者出院后傷殘接受度水平，探討其影響因素，以期為燒傷患者臨床心理干預(yù)提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年12月至2017年9月，便利抽樣法選取在福建省某燒傷中心門診復(fù)查的出院3個(gè)月的燒傷患者212例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)多種原因引起的燒傷，如火焰、熱液、蒸汽、電、熾熱金屬等；(2)患者已度過休克期、急性感染期，處于燒傷康復(fù)期；(3)年齡≥18歲；(4)意識(shí)清晰，有閱讀、理解及溝通能力，能夠配合調(diào)查；(5)知情同意，自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：軀體有非燒傷因素引起的殘疾或合并其他嚴(yán)重疾病者。所有患者均知悉研究目的，自愿參與本研究，課題已上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)并獲批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 研究者查閱文獻(xiàn)后自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，以了解相關(guān)資料，從而探討燒傷患者傷殘接受度相關(guān)因素，其主要內(nèi)容包括：(1)一般人口學(xué)資料，即年齡、性別、受教育程度、婚戀狀況、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭居住地等。(2)臨床相關(guān)資料，如燒傷原因、嚴(yán)重程度等。

1.2.1.2 傷殘接受度量表(修訂版)(acceptance of disability revised scale,ADS-R) 該量表由Linkowski[8]于1971年根據(jù)喪失接受理論編制而成，并由Groomes等[9]于2007年修訂完成。ADS-R包含價(jià)值觀范圍的擴(kuò)大、從對(duì)比價(jià)值到固有價(jià)值轉(zhuǎn)變、對(duì)傷殘影響包容、身體形態(tài)從屬性等4個(gè)維度，共32個(gè)條目。量表的總分值為32～128分。量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，選項(xiàng)從“很不同意”到“很同意”，分別計(jì)1～4分，其中22個(gè)條目反向計(jì)分。分?jǐn)?shù)越高表示患者傷殘接受度越高。97～128分提示高水平接受，65～96分提示中度水平接受，32～64分提示低水平接受。中文版量表由復(fù)旦大學(xué)陳妮[10]翻譯完成，測(cè)得其內(nèi)容效度(content validity index,CVI)為0.912，內(nèi)部一致性信度的Cronbach’s α系數(shù)為0.85。本研究中ADS-R的Cronbach’s α系數(shù)為0.965。

1.2.1.3 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷 (medical coping modes questionnaire,MCMQ) 該問卷由國外學(xué)者Feifel等[11]編制，中文版量表分為面對(duì)、回避、屈服等3個(gè)維度，共20個(gè)條目，適用于各類患者的應(yīng)對(duì)方式調(diào)查。各條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，分別計(jì)1～4分，其中8個(gè)條目為反向計(jì)分。各維度得分越高，表示個(gè)體越傾向于采用這種應(yīng)對(duì)方式[12]。中文版MCMQ量表因子分析三個(gè)因子的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.69、0.60 及0.76，并測(cè)得重測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.64、0.85及0.67[13]。

1.2.1.4 改良Bathel指數(shù)測(cè)量量表(modified Barthel index,MBI) 采用改良Barthel指數(shù)量表評(píng)估患者的日常生活能力(activies daily living，ADL)[14]。改良Bathel指數(shù)由Shah等[15]將原Bathel指數(shù)通過加權(quán)，細(xì)化分?jǐn)?shù)修訂為改良Bathel指數(shù)，改良Bathel指數(shù)測(cè)量量表所有評(píng)定項(xiàng)目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，評(píng)定項(xiàng)目包括修飾(洗臉、梳頭、刷牙等)、穿衣、進(jìn)食、洗澡、大便控制、小便控制、用廁(包括穿脫衣褲、擦凈、沖水)、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移及平地行走等10個(gè)條目，總分100分，得分越高提示照顧需求越低，ADL水平越高。本研究中MBI的內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α系數(shù)為0.844。

1.2.1.5 視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS) VAS是廣泛應(yīng)用于臨床和研究工作中疼痛自我報(bào)告量表，已被證明有較高信、效度[16]。本研究采用VAS對(duì)燒傷患者的疼痛狀況進(jìn)行評(píng)分。該量表是長(zhǎng)度為10 cm的直線，標(biāo)有10個(gè)刻度。0表示無痛，10表示難以忍受的劇痛?；颊吒鶕?jù)其感受程度，指出0～10中的對(duì)應(yīng)數(shù)字。

1.2.2 調(diào)查方法 對(duì)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查。在燒傷患者門診復(fù)查時(shí)，由研究者本人進(jìn)行資料收集。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，向研究對(duì)象介紹研究目的、意義、及填寫的注意事項(xiàng)。閱讀或填寫困難者，可由研究者逐條復(fù)述給患者并對(duì)其選擇客觀記錄。問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)收回，收回時(shí)即檢查有無漏填、錯(cuò)填，有漏填或錯(cuò)填則當(dāng)場(chǎng)詢問患者并請(qǐng)患者進(jìn)行補(bǔ)充修改，以保證問卷的完整性、真實(shí)性。共發(fā)放問卷212份，回收有效問卷212份，問卷的有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般情況 本研究共調(diào)查212例燒傷患者，其中男 161 例(75.9%)、女51例(24.1%)；年齡18～72歲，平均(40.44±13.08)歲；民工或務(wù)農(nóng)人員44例(20.75%)、工人104例(49.06%)、其他64例(30.19%)；小學(xué)及以下78例(36.79%)、初中74例(34.91%)、高中及中專47例(22.17%)、大專及以上13例(6.13%)；工傷108例(50.94%)、非工傷104例(47.17%)；輕度燒傷10例(4.72%)、中度燒傷132例(62.26%)、重度燒傷31例(14.62%)、特重度燒傷39例(18.40%)。

2.2 燒傷患者出院3個(gè)月傷殘接受度水平 本組患者出院3個(gè)月傷殘接受度總均分為(75.83±20.02)分，處于中度偏低接受水平。4個(gè)維度中，價(jià)值觀范圍的擴(kuò)大維度得分最高，對(duì)身體形態(tài)的從屬性維度得分最低，詳細(xì)情況見表1。

表1 燒傷患者出院3個(gè)月傷殘接受度水平(n=212)

2.3 影響燒傷患者傷殘接受度的單因素分析 不同年齡、性別的患者，其傷殘接受度水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；不同職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、受教育程度、家庭居住地、燒傷原因、燒傷嚴(yán)重程度、VAS評(píng)分及ADL水平的患者，其傷殘接受度水平的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),詳細(xì)情況見表2。

表2 燒傷患者傷殘接受度的單因素分析分)

續(xù)表2

注：其他包括工程師、公務(wù)員、教師、軍人、個(gè)體戶、學(xué)生等，因例數(shù)較少，歸為一組；a：P<0.05，與第1層比較；b：P<0.05，與第2層比較；c：P<0.05，與第3層比較；P<0.05，與第4層比較

2.4 燒傷患者傷殘接受度與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性分析 燒傷患者傷殘接受度總分及各維度評(píng)分與面對(duì)維度均呈正相關(guān)(均P<0.05)，與屈服和回避維度呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，見表3。

表3 燒傷患者傷殘接受度與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性分析(n=212，r)

a：P<0.01；b：P<0.05

2.5 燒傷患者傷殘接受度影響因素的多元回歸分析 以傷殘接受度為因變量，以職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、受教育程度、家庭居住地、燒傷原因、燒傷嚴(yán)重程度、VAS評(píng)分、ADL水平、面對(duì)、屈服及回避等作為自變量(賦值見表4)進(jìn)行多元逐步回歸分析，傷殘接受度=52.628-4.633×燒傷嚴(yán)重程度+8.380×ADL水平-3.166×疼痛評(píng)分+2.790×職業(yè)+2.404×經(jīng)濟(jì)狀況+0.718×面對(duì)，調(diào)整后決定系數(shù)為0.581，即6個(gè)因素共解釋傷殘接受度58.1%的變異(表5)。

表4 自變量賦值表

表5 燒傷患者傷殘接受度影響因素的多元逐步回歸分析(n=212)

注：R=0.770，調(diào)整R2=0.581，F(xiàn)=49.718，P<0.001

3 討論

3.1 燒傷患者出院3個(gè)月傷殘接受度水平分析 本研究中，燒傷患者出院3個(gè)月傷殘接受度總均分為(75.83±20.02)分，總體處于中度偏低接受水平，與Chai等[17]對(duì)腦卒中患者的研究結(jié)果[(73.56±15.44)分]相似，但高于夏哲遠(yuǎn)等[18]對(duì)燒傷患者調(diào)查的結(jié)果[(62.88±13.85)分]，低于趙慶杰等[19]對(duì)永久性結(jié)腸造口患者的研究結(jié)果[(82.10± 8.86)分]。分析原因，可能是夏哲遠(yuǎn)等[18]所調(diào)查的是住院燒傷患者，而本研究中所調(diào)查的對(duì)象為出院3個(gè)月的燒傷患者。隨著病程的延長(zhǎng)，患者治療效果顯現(xiàn)，疼痛狀況改善，生活自理能力提高，并且其對(duì)燒傷康復(fù)知識(shí)及技能的掌握也更加全面，故對(duì)自身傷殘現(xiàn)狀的接受水平也越高。燒傷屬于意外突發(fā)事件，事前患者對(duì)燒傷導(dǎo)致的形態(tài)改變毫無心理準(zhǔn)備，短時(shí)間內(nèi)常難以接受傷殘所致的一系列變化；且有文獻(xiàn)[20]指出，集體主義文化中，外貌很大程度上決定了社會(huì)地位，而社會(huì)地位會(huì)影響個(gè)體自我評(píng)價(jià)。燒傷瘢痕增生、攣縮所致的容貌改變更甚于腦卒中及結(jié)腸造口患者[21]。此外，燒傷所致體態(tài)改變甚至是毀容會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)自我厭棄感、人際交往畏縮[22]，從而使其對(duì)自身身份定位降低，難以完成社會(huì)角色轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致其傷殘接受度水平較低。

ADS-R量表4個(gè)維度中，擴(kuò)大維度得分最高，這與Chai等[17]及Chiu等[23]的研究結(jié)果一致。此維度指的是個(gè)體能認(rèn)識(shí)到自身除傷殘外有價(jià)值的方面，將原有的價(jià)值范疇擴(kuò)展到不與傷殘沖突的價(jià)值上去，是其他三個(gè)價(jià)值觀轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)。本組患者對(duì)身體形態(tài)的從屬性維度得分最低，這一結(jié)果與涉及結(jié)腸造口及臂叢神經(jīng)損傷患者的研究[24-25]報(bào)道一致。該維度指的是個(gè)體不在意傷殘帶來的外表及軀體功能方面的問題的程度。分析原因可能是：(1)燒傷前，患者對(duì)自身形象有完整全面的感知，傷后完整性被打破，患者易產(chǎn)生殘缺感，加之燒傷后體態(tài)改變會(huì)導(dǎo)致患者增強(qiáng)其對(duì)完好外表及軀體能力的渴求。(2)受集體主義文化的影響，社會(huì)地位很大程度上由外表決定[20]。在日常人際交往中，外形傷殘者因缺乏人際吸引力，不被社會(huì)團(tuán)體所接納，從而易遭受排擠及歧視[26]。在婚姻生活及職場(chǎng)中，傷殘者處于弱勢(shì)地位，易產(chǎn)生被拋棄、被遺棄感等負(fù)性情緒。因此，患者無法弱化自身行動(dòng)改變所造成的消極影響。(3)馬斯洛需要層次理論[27]表明，身體健康需求屬于生理需求,是個(gè)體最基本的需求，其重要性無法替代。燒傷對(duì)于患者最直接的影響就是外貌改變及軀體功能受限，毫無疑問，患者會(huì)更加在意體格健全的問題。

因此，在臨床工作中，幫助燒傷患者恢復(fù)軀體健康的同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)其建立積極的自我評(píng)價(jià)，發(fā)掘自身價(jià)值，提升自我尊重水平。

3.2 燒傷患者傷殘接受度的影響因素分析

3.2.1 燒傷嚴(yán)重程度 研究結(jié)果顯示，輕度燒傷患者傷殘接受度水平最高，其次為中度燒傷、重度燒傷患者，特重度燒傷患者傷殘接受度水平最低，這表明燒傷患者傷殘接受度隨著病情嚴(yán)重程度逐漸降低。燒傷嚴(yán)重程度反映了燒傷深度及面積的綜合情況，燒傷越嚴(yán)重的患者，燒傷所致的容貌損毀及軀體功能障礙情況越嚴(yán)重，其生活質(zhì)量也隨之降低[28]，同樣也意味著燒傷對(duì)患者生活各方面造成的影響越大，患者會(huì)提升其對(duì)健全體格及良好軀體功能的渴求，難以適應(yīng)燒傷所致的外貌改變、活動(dòng)能力受限以及由此帶來的一系列問題。因此，對(duì)于重度及特重度燒傷患者的治療不能只注重軀體功能的恢復(fù)，其社會(huì)心理功能的恢復(fù)同樣應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視。

3.2.2 ADL水平 本研究發(fā)現(xiàn)，ADL水平越高的燒傷患者，傷殘接受度水平越高，這與國內(nèi)學(xué)者魯俊華等[29]、國外學(xué)者Chiu等[23]對(duì)腦卒中患者及Berglund等[30]對(duì)唐氏綜合癥患者的研究結(jié)果一致。ADL水平高的患者生活自理能力強(qiáng)[14]，對(duì)他人的依賴程度較低，一定程度上能緩解軀體功能受限所帶來的自卑及自我厭棄感，從而能更好適應(yīng)傷殘現(xiàn)狀。而ADL水平低的患者對(duì)治療及康復(fù)效果滿意度較低，自覺傷殘對(duì)其影響較大，又因需他人照顧而易產(chǎn)生無用感及無助感等消極情緒，甚至引起焦慮、抑郁問題[31]，難以接受傷殘所帶來的不良影響，從而對(duì)傷殘現(xiàn)狀接受度較低。此外，ADL水平高的患者與社會(huì)聯(lián)系更為緊密，能更積極參與社會(huì)活動(dòng)，獲得更多的社會(huì)支持及資源[32]，故患者能認(rèn)可自身價(jià)值，從而增加其自我認(rèn)同感，對(duì)傷殘現(xiàn)狀的接受水平高。這提示護(hù)理人員應(yīng)配合康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)燒傷患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，提高燒傷患者日常生活自理能力，降低燒傷對(duì)其軀體功能造成的不良影響，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。

3.2.3 疼痛狀況 疼痛狀況會(huì)影響燒傷患者傷殘接受度水平，這與馬海萍等[12]對(duì)脊髓損傷患者的研究結(jié)果類似。燒傷后，患者因病情及治療反復(fù)遭受巨大的疼痛。已有研究[33]表明，燒傷患者在住院期間所經(jīng)歷的疼痛是影響其心理健康狀況的重要影響因素之一。多數(shù)長(zhǎng)期承受疼痛的患者存在各種心理及情緒問題。本次調(diào)查對(duì)象為出院3個(gè)月的燒傷康復(fù)期患者，他們?nèi)砸虿糠謩?chuàng)面未愈、瘢痕增生或康復(fù)鍛煉存在疼痛，給其軀體上和心理上造成了極大的痛苦，致使其難以適應(yīng)傷殘所帶來的不利影響。因此，提示醫(yī)護(hù)人員在治療及護(hù)理過程中，應(yīng)關(guān)注燒傷患者疼痛狀況，針對(duì)患者具體情況實(shí)施有效的疼痛護(hù)理干預(yù)，弱化疼痛對(duì)患者身心造成的消極影響，使患者更易接受現(xiàn)狀，從而提高其綜合健康狀況。

3.2.4 經(jīng)濟(jì)狀況及職業(yè) 不同經(jīng)濟(jì)狀況及不同職業(yè)患者的傷殘接受度水平均存在差異，經(jīng)濟(jì)狀況越好的患者，傷殘接受度水平越高，民工及農(nóng)民傷殘接受度水平最低，Tnenchai等[34]對(duì)脊髓損傷患者的研究也支持該結(jié)論。分析其原因，可能是燒傷治療及康復(fù)費(fèi)用高，經(jīng)濟(jì)條件差的患者難以負(fù)擔(dān)后期康復(fù)治療費(fèi)用，致使康復(fù)鍛煉中斷，導(dǎo)致患者軀體功能恢復(fù)不良，傷殘接受度降低。此外，民工及農(nóng)民多從事體力勞動(dòng)，工作強(qiáng)度大，相比其他職業(yè)對(duì)自身健全體格及勞動(dòng)能力的要求更高。這提示經(jīng)濟(jì)條件較差的燒傷患者的心理健康水平應(yīng)引起社會(huì)重視。醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)當(dāng)為這類患者提供積極的情感支持與信息支持，給予其尋求社會(huì)幫助的渠道及建議，并可實(shí)施心理認(rèn)知干預(yù)，引導(dǎo)其正確認(rèn)識(shí)自身外形改變及軀體功能受限的狀況，提高其對(duì)自身現(xiàn)狀的接受度。

3.2.5 “面對(duì)”的應(yīng)對(duì)方式 燒傷患者傷殘接受度與面對(duì)因子呈正相關(guān)(均P<0.05)，回歸分析結(jié)果表明積極的應(yīng)對(duì)策略有助于提升燒傷患者傷殘接受度水平。這一結(jié)論與Chai等[17]針對(duì)首發(fā)腦卒中患者的研究結(jié)果類似。已有研究[35]指出，積極的應(yīng)對(duì)方式可明顯緩解患者的焦慮、抑郁情緒，并能幫助患者盡快接受自身病情，以積極樂觀的心態(tài)對(duì)待軀體不適癥狀?！懊鎸?duì)”作為一種積極正向的應(yīng)對(duì)方式，一定程度上可調(diào)節(jié)燒傷患者的負(fù)性情緒，促使患者正確認(rèn)識(shí)并接受自身傷殘現(xiàn)狀。這提示醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)通過針對(duì)性的心理干預(yù)引導(dǎo)燒傷患者采用積極的應(yīng)對(duì)策略，強(qiáng)化其尋求外界幫助的意識(shí)，積極配合康復(fù)治療，從而促進(jìn)患者身心康復(fù)，提高傷殘接受度。

3.2.6 受教育程度 本研究結(jié)果表明，受教育程度是燒傷患者傷殘接受度的影響因素，患者的受教育程度越高，傷殘接受度水平也越高。同樣，有研究[36]表明，受教育程度越高的患者傷殘接受度水平越高。分析原因可能是受教育程度越高的患者對(duì)燒傷相關(guān)知識(shí)了解更全面，對(duì)自身傷殘現(xiàn)狀的認(rèn)識(shí)更為客觀、理性，能獲得更多治療、康復(fù)信息和資源，并采取積極的應(yīng)對(duì)方式。這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)強(qiáng)化對(duì)低學(xué)歷燒傷患者的健康宣教，對(duì)于其治療及康復(fù)過程中的問題進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，并進(jìn)行個(gè)性化的心理認(rèn)知干預(yù)，使患者能更好認(rèn)識(shí)自身價(jià)值，提高自我認(rèn)同感。但在回歸分析中，受教育程度并沒有進(jìn)入回歸方程模型，分析其原因可能是由于燒傷嚴(yán)重程度、ADL水平、疼痛狀況等因素的影響作用更強(qiáng)烈，在今后的研究中可進(jìn)一步加大樣本量盡可能消除此類影響。

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