基于數(shù)據(jù)挖掘的小兒感冒病倪珠英教授用藥規(guī)律研究＊

黃夢雪，劉建忠，劉曉鷹，陳 瑤

（1.湖北省中醫(yī)藥大學(xué) 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院兒科 武漢 430061；3.湖北省中醫(yī)藥研究院 武漢 430061）

倪珠英教授是“全國名老中醫(yī)藥專家”，第二批全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家，臨床工作數(shù)十年，具有豐富的臨床治療經(jīng)驗。小兒生理上“肺常不足、脾常不足”，腠理疏松，衛(wèi)外功能未固，寒暖不能自調(diào)，外邪每易從表而入，侵襲肺系，影響肺的宣降功能，故呼吸系統(tǒng)肺系疾病占小兒疾病十之八九，其中小兒感冒病是兒科最常見疾病之一。本文運用中醫(yī)傳承輔助平臺，使用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)等數(shù)據(jù)挖掘方法，對倪珠英教授小兒感冒病相關(guān)門診醫(yī)案進行整理分析，挖掘用藥規(guī)律，分析倪教授治療經(jīng)驗，為臨床用藥提供參考。

1 病例資料內(nèi)容

本研究前期將倪珠英教授2006年11月至2014年6月在湖北省中醫(yī)院及廣州省祈福醫(yī)院坐診的紙質(zhì)門診病歷全部掃描成圖像格式并存檔，隨機篩出診斷為小兒感冒病或者上呼吸道感染部分病歷，選取中醫(yī)診療信息記錄完整的病例進行后續(xù)分析，篩除因病歷紙張破損、字跡不清楚而信息不全者，或者中醫(yī)診療信息不完整的病歷（例如僅有西藥治療）。其中，就診人數(shù)186人，共696診次，男患兒有418例，女患兒有278例。年齡最大患兒14歲2個月，年齡1最小患兒4個月。

表1 倪珠英教授治療小兒感冒病物頻次統(tǒng)計（≥10%）

2 研究方法

2.1 病例錄入

結(jié)合倪珠英教授病歷記錄特點，及《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·癥狀部分》[2]、《中醫(yī)兒科學(xué)》[3]、《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]等資料，用安博維電子病歷系統(tǒng)，建立倪珠英教授小兒肺系結(jié)構(gòu)化模板，模板主要包括患兒一般信息、四診信息、中西醫(yī)診斷、處方用藥（包括中藥和西藥）。招募醫(yī)學(xué)碩士研究生，進行統(tǒng)一培訓(xùn)后，進行病歷錄入。錄入結(jié)束后由2人對照原始病歷進行質(zhì)控，保證病歷的完整性、真實性、一致性。

2.2 數(shù)據(jù)預(yù)處理

使用中國中醫(yī)藥科學(xué)院研發(fā)的ETL（數(shù)據(jù)提取、轉(zhuǎn)換和加載）工具，將安博維采集系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)導(dǎo)出，參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·癥狀部分》、《中醫(yī)兒科學(xué)》、《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中華人民共和國藥典》[5]、《中藥學(xué)》[6]等資料對診療信息進行規(guī)范化統(tǒng)一、數(shù)據(jù)拆分等處理[7]。

2.3 數(shù)據(jù)挖掘分析方法

運用結(jié)構(gòu)化查詢語言（Structured Query Language，SQL），對數(shù)據(jù)庫中預(yù)處理后的數(shù)據(jù)進行相關(guān)頻次統(tǒng)計。

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析方法是復(fù)雜科學(xué)研究的熱點之一，是以網(wǎng)絡(luò)化建模形式研究復(fù)雜現(xiàn)象的一種分析方法，在新藥開發(fā)和分子結(jié)構(gòu)等醫(yī)學(xué)領(lǐng)域均有應(yīng)用，是一種描述組成復(fù)雜系統(tǒng)各元素之間關(guān)系的表達形式。基于古方及當(dāng)代臨床復(fù)方數(shù)據(jù)的分析表明，中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下的復(fù)方配伍過程具有無尺度復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)象[7]。多層核心網(wǎng)絡(luò)的分析方法基于中藥網(wǎng)絡(luò)中邊的權(quán)重冪分布特性，從稠密的網(wǎng)絡(luò)中自動分析抽取核心的中藥網(wǎng)絡(luò)及其多層次的加減配伍網(wǎng)絡(luò)[8]。

小兒感冒病復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建基于Liquorice系統(tǒng)挖掘平臺，采用多層核心網(wǎng)絡(luò)分析（Hieraechical networks）。分析小兒感冒病藥物，選取最大邊數(shù)11 228，設(shè)定為3層，度系數(shù)2.1，處理得出3層復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖。中醫(yī)診療遵循“法隨證立”、“方從法出”，名老中醫(yī)處方用藥特點承載著其臨床經(jīng)驗的核心內(nèi)容，特定病證的核心藥物組成，即其核心處方，針對不同病機側(cè)重、兼證、變證等情況的用藥變化，即為臨床不同的加減規(guī)律。運用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析方法，設(shè)置合適條件，得出的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖，第1層是與周圍藥物關(guān)聯(lián)強度最高的藥物，即為核心藥物，第2層和第3層即為藥物加減變化規(guī)律。圖中每一個節(jié)點表示一味中藥，不同的藥性用不同的顏色表示，鏈接每兩個節(jié)點邊上的數(shù)值代表其配伍使用的頻度，代表兩者之間的關(guān)聯(lián)度[9-11]。

3 研究結(jié)果

3.1 頻次統(tǒng)計結(jié)果

倪教授治療小兒感冒病共有267味藥，頻次比例大于等于10%藥物頻次、比例、最大劑量、最小劑量及平均劑量見表1。頻次最高前10味藥：白芷、金銀花、黃芩、陳皮、羌活、桔梗、蜜麻黃、薄荷、炒苦杏仁、麩炒枳殼。

表2 小兒感冒病藥物類別頻次及其比例

不同藥類頻次及每種分類藥物種頻數(shù)及其比例見表2，頻率前5類依次是清熱藥、解表藥、化痰藥、補虛藥、理氣藥。

3.2 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)第1層核心方藥物：蜜麻黃、炒苦杏仁、瓜蔞皮、陳皮、羌活、白芷、黃芩、金銀花、薄荷、桔梗、麩炒枳殼、前胡，見表3、圖1中A圖。第2層常用藥對配伍：黃芪-麩炒白術(shù)-防風(fēng)，葛根-北柴胡-蘆根，魚腥草-鉤藤-法半夏，麩炒神曲-炒山楂，見表4、圖1中B圖。第3層常用藥對配伍：姜黃-生大黃-蟬蛻，蔓荊子-藁本-天麻，麩炒僵蠶-皂角刺-浙貝母，蒼耳子-辛夷，炒紫蘇子-降香，大棗-生姜，見表5、圖31中C圖。

表3 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)第1層藥物常用配伍情況

圖1 1、2、3層復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖A、B、C

表4 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)第2層藥物常用配伍情況

表5 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)第3層藥物常用配伍情況

4 討論

小兒生理上“肺常不足、脾常不足”，外邪易從表入侵，侵襲肺系，其中小兒感冒病是兒科最常見疾病之一，倪教授認(rèn)為，雖然感冒是小兒最常見的疾病，人常謂之小病，但卻為百病之首，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，感邪如若治療不及時或治療不當(dāng)，傳變迅速，極易傳經(jīng)入里，變生他病，釀成急、危、重證，故應(yīng)重視重視小兒感冒病，掌握其診療方法，準(zhǔn)確辨證，及時治療，防止病邪繼續(xù)傳變，才能使小兒盡快康復(fù)。本文通過數(shù)據(jù)挖掘方法，分析倪教授治療感冒病的用藥規(guī)律，總結(jié)其診療思路，為臨床提供更多參考?；谇拔耐诰蚪Y(jié)果，倪教授治療小兒感冒病的診療經(jīng)驗展現(xiàn)如下。

上文中表1頻次最高前12味藥：白芷、金銀花、黃芩、陳皮、羌活、桔梗、蜜麻黃、薄荷、炒苦杏仁、麩炒枳殼、前胡、瓜蔞皮。復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)第1層核心方藥物：羌活、白芷、黃芩、金銀花、薄荷、桔梗、蜜麻黃、炒苦杏仁、瓜蔞皮、陳皮、麩炒枳殼、前胡。兩者藥味相符。

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，外邪極易傳經(jīng)入里，變生他病，釀成急、危、重證，故治療上強調(diào)從多方位袪邪，防止邪氣入里生變。臨床上小兒感冒多同時伴有咳嗽，起病后病情變化快，特別是嬰幼兒很容易發(fā)展成肺炎喘嗽等，故倪教授在治療小兒感冒病時少用荊防敗毒散、銀翹散之類的重在辛散解表方，多解表、宣肺、化痰三法結(jié)合，解表為主，可有效阻斷病情發(fā)展。以上藥物中，倪教授常用白芷、羌活、麻黃、薄荷、前胡解表，麻黃、杏仁、枳殼、前胡宣肺，陳皮、桔梗、杏仁、前胡化痰，且藥類中以解表藥（25.60%）、化痰藥（15.05%）、理氣藥（4.83%）所占頻率高，即體現(xiàn)了倪教授這一治療思想。

倪教授結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典理論及多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)為六經(jīng)是人體感邪傳變的途徑，而臟腑是感邪傳變的歸宿，因此，倪教授以臟腑辨證作為兒科的主要辨證方法。小兒感冒，臨床每每惡寒頭痛之太陽經(jīng)證與鼻鳴、咳嗽痰白等太陰肺經(jīng)證同見，此因太陽膀胱經(jīng)為一身之衛(wèi)外，而又為肺相表里，故足太陽與手太陰常合而為病，治療不僅要著眼于太陽經(jīng)，更需落實在臟腑（肺）病變上[12]。

“風(fēng)邪上犯，首先犯肺”，肺主氣，司呼吸，外合皮毛，開竅于鼻，風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪侵襲，均可犯肺，致使肺衛(wèi)失宣，肺氣不利。元末著名兒科醫(yī)家曾世蓉的《活幼心書·訣證詩賦·小兒?？瀑x》中亦有：“傷風(fēng)清涕交流，初傳在肺?！敝赋鰝L(fēng)最初病位在肺，故咳嗽為小兒感冒常見癥狀。倪教授常用蜜麻黃、杏仁、麩炒枳殼、前胡這四味藥宣肺利氣化痰，取仲景麻、杏宣降肺氣之意，前胡、枳殼理氣化痰，此四味藥無明顯寒溫之偏性，體現(xiàn)了治痰、治氣的思想。

金銀花（51.72%）、黃芩（47.84%）、薄荷（34.63%）出現(xiàn)的頻率高，關(guān)聯(lián)度較強，清熱藥類藥物頻率26.07%最高，葉天士云“小兒純陽，熱病最多”，且小兒疾病傳變迅速，外邪（無論寒熱）極易化熱，傳經(jīng)入里，或成痰熱之勢，或內(nèi)犯心包，或擾動肝風(fēng)，變生他變，故治療上，根據(jù)辨證情況，倪教授習(xí)慣在外邪尚未出現(xiàn)化熱之勢前，運用清熱之藥，阻斷病邪內(nèi)傳，體現(xiàn)其“先證之治”的思想。

表2不同藥物功效分類，按頻率依次是清熱藥、解表藥、化痰藥、補虛藥、理氣藥、活血化瘀藥、利水滲濕藥、消食藥、化濕藥。其中活血化瘀藥里用量較大的川芎主要取其疏風(fēng)通竅止痛的作用，并非取其活血化瘀功效。同樣的利水滲濕藥中用量較大的茯苓主要取其健脾作用，而非利水滲濕作用。

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)第2層B圖常用藥對配伍：黃芪-麩炒白術(shù)-防風(fēng)，此3味藥為玉屏風(fēng)散組方，小兒肌膚柔嫩、腠理疏松、氣血未充、肺衛(wèi)不足，易為外邪侵襲，或者表虛自汗，或反復(fù)感冒，此類患兒倪教授常用玉屏風(fēng)散加減，衛(wèi)外益氣固表。外感發(fā)熱患兒，用葛根、北柴胡、蘆根疏風(fēng)退熱生津。魚腥草-鉤藤-法半夏，著重清熱化痰，魚腥草味辛，性微寒，歸肺經(jīng)，無論寒熱均可應(yīng)用，小兒“肝常有余，肺常不足”，肺金受邪，易為肝木所侮，感冒咳嗽患兒，常加鉤藤祛風(fēng)解痙鎮(zhèn)咳。麩炒神曲-炒山楂，小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，飲食不能自調(diào)，進食不知饑飽，諸種原因均可導(dǎo)致脾失健運，易為乳食所傷，常用炒神曲、炒山楂消食助運，醒脾開胃[13]。第3層C圖常用藥對配伍：姜黃-生大黃-蟬蛻，蟬蛻生清陽，大黃、姜黃降濁陰，一升一降，通絡(luò)利氣，用于外邪犯肺、肺氣升降失職所致咳嗽。咽喉為肺衛(wèi)之門戶，外邪入侵，上先受之，咽喉首當(dāng)其沖，倪教授比較重視鼻咽望診，如若有咽痛、喉核腫大、鼻塞流涕等癥狀，在辨證治療基礎(chǔ)上，必加以利咽通竅，此乃強調(diào)“急救受邪之地”，可與僵蠶、皂角刺、浙貝母利咽化痰散結(jié)，蒼耳子-辛夷宣通鼻竅。

兒科中藥用量根據(jù)患兒年齡大小、個體差異、病情的輕重、方劑的配伍、藥味的多少等均有不同，根據(jù)表1用藥劑量，最大劑量與成人差別不大，最小劑量集中在3g-6g，平均劑量較成人用量稍少。小兒“稚陰稚陽”之體，其臟腑之虛，不同于成人之虛損，乃是臟腑發(fā)育未臻，功能相對不足，其一定會隨著小兒年齡增長而日漸增強，并非短時強補可得，而邪留日久，勢必影響小兒生長發(fā)育及臟腑功能，導(dǎo)致真正的虛損，故而倪教授主張大劑祛邪。當(dāng)然，這里并非要求強攻峻逐，而是輕清疏散，因勢利導(dǎo)，務(wù)在祛邪必盡，故用藥藥量較大亦體現(xiàn)大劑祛邪的原則。由于小兒服藥量不能保證，因此對于學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童，開處單味藥量同成人，唯有嬰幼兒，其稚嫩之體不耐攻伐，則藥量偏小，且時時注意顧護正氣。

倪教授認(rèn)為，治療小兒疾病，中藥和西藥各有所長，臨證常以中醫(yī)辨證治療為主，同時有針對性地結(jié)合西藥治療，本次研究錄入的感冒病例中，也有一部分病例采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方法，我們只選取了中醫(yī)治療用藥部分進行分析。

本研究仍然存在很多不足之處，病例數(shù)不夠多，復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)方法的應(yīng)用還不夠深入，對其他數(shù)據(jù)挖掘方法的研究不夠，挖掘思路亦不夠開闊，在今后的工作中，有待納入更多病例，進一步做更深入的研究。

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3 汪受傳.中醫(yī)兒科學(xué)（第二版）.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:97.

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6 高學(xué)敏.中藥學(xué)（第二版）.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2010.

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8 Zhou X Z,Chen S B,Liu B Y,et al.Extraction of hierarchical core steuctures from Traditional Chinese Medicine herb combination net?work.In proceedings of ICAI,2008:262-267.

9 胡金亮,張潤順,周雪忠,等.基于臨床醫(yī)療科研信息共享系統(tǒng)中醫(yī)病-證-中藥關(guān)聯(lián)分析方法的研究.世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化,2013,15(5):905-906.

10趙軍霞.復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)在中醫(yī)臨床知識發(fā)現(xiàn)中的應(yīng)用研究.北京:北京交通大學(xué)計算機與信息技術(shù)學(xué)院碩士學(xué)位論文,2009:28-38.

11孔維蓮,徐麗麗,薛燕星,等.基于復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的薛伯壽教授臨床處方用藥規(guī)律分析研究,世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化,2017,19(1):55-61.

12劉曉鷹.倪珠英兒科心鑒.北京:科學(xué)出版社,2014:13-39.

13王進進,楊梅,關(guān)赟,等.小兒感冒用藥經(jīng)驗數(shù)據(jù)挖掘分析,云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2014,37(2):60-62.