側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓基底核區(qū)腦出血的有效性及安全性

莫貽敏 王光綠 羅大山 潘明遠(yuǎn) 鄧 峰

(廣西北海市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，北海市 536000)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)易發(fā)生于基底節(jié)區(qū)，且高發(fā)于老年人群，嚴(yán)重影響老年患者生命健康。既往常使用骨瓣開(kāi)顱術(shù)以減輕顱內(nèi)壓，但手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)較差，故有學(xué)者開(kāi)始嘗試將顯微手術(shù)技術(shù)應(yīng)用于基底節(jié)區(qū)HICH患者的治療中，以降低手術(shù)創(chuàng)傷，均取得較好效果[1]。本研究回顧性分析我院行側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療和行大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)的基底核區(qū)HICH患者各32例的臨床資料，以分析側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療基底核區(qū)HICH的有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月至2017年6月我院32例行側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療的基底核區(qū)HICH患者(觀察組)和32例行大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)的基底核區(qū)HICH患者(對(duì)照組)臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診且符合第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]者；腦出血量>30 mL且符合手術(shù)指征者；發(fā)病時(shí)間<6 h；年齡45～75歲；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并呼吸衰竭；由腦血管畸形等因素造成的腦出血；合并嚴(yán)重心血管疾病或凝血功能障礙。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療[3]：術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查確定與血腫相近處作為入路切口(需避開(kāi)重要功能區(qū)的皮質(zhì)層面)；開(kāi)顱后，穿刺大腦皮質(zhì)非功能區(qū)確定血腫位置，切開(kāi)皮質(zhì)清除血腫后關(guān)顱。

1.2.2 觀察組 予以側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療[4]：于血腫附近行常規(guī)入路，若骨瓣去除后發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓過(guò)高則予以20%甘露醇靜滴以降低其硬腦膜張力；并沿弧形將其剪開(kāi)，于顯微鏡下實(shí)施外側(cè)裂解剖，釋放部分腦脊液降低顱內(nèi)壓；若患者顱內(nèi)壓過(guò)高致外側(cè)裂難以分離者，可使用穿刺抽吸血腫腔降壓；牽開(kāi)額顳葉，到達(dá)島葉表面，在無(wú)血管區(qū)作一10 mm左右切口，進(jìn)入血腫腔內(nèi)；在顯微鏡下低引力吸除血腫，使用低電壓電凝止血；常規(guī)關(guān)顱。

1.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均給予抗感染、降顱壓等常規(guī)處理，并按時(shí)行影像學(xué)檢查，評(píng)估患者術(shù)后恢復(fù)情況；兩組均給予3個(gè)月病情跟蹤隨訪。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]收集患者術(shù)前、術(shù)后頭顱CT數(shù)據(jù)資料，采用3D-Slicer軟件測(cè)量血腫體積[6]。根據(jù)兩組患者術(shù)后血腫清除情況評(píng)估其手術(shù)療效，分為顯效(血腫清除率≥95%)、有效(80%≤血腫清除率<95%)、無(wú)效(血腫清除率<80%)?？傆行?[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)療效，比較兩組住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況(肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、應(yīng)激性潰瘍)及術(shù)后3個(gè)月時(shí)語(yǔ)言能力[功能性語(yǔ)言溝通能力量表(CFCP)][7]、日常活動(dòng)能力[改良Barthel指數(shù)(MBI)][8]差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)療效比較 觀察組手術(shù)總有效率高于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.807，P=0.006)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)療效比較 [n(%)]

2.2 并發(fā)癥情況比較 觀察組住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.841，P=0.016)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.3 術(shù)后3個(gè)月時(shí)CFCP、MBI評(píng)分比較 術(shù)后3個(gè)月時(shí)，兩組均未出現(xiàn)死亡病例。觀察組CFCP評(píng)分、MBI評(píng)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)CFCP、 MBI評(píng)分比較 (x±s)

3 討 論

高血壓腦出血病情進(jìn)展快，有效清除血腫可減輕繼發(fā)性腦損害，對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要[9]?；坠?jié)區(qū)HICH在臨床較為常見(jiàn)，而基底節(jié)區(qū)是臨近大腦皮層神經(jīng)功能的重要區(qū)域，手術(shù)難度大且易造成術(shù)后神經(jīng)功能缺損，其手術(shù)方式也一直是學(xué)術(shù)界研究的重點(diǎn)與難點(diǎn)[10]。顯微手術(shù)技術(shù)發(fā)展迅速，能顯著提高手術(shù)療效，本研究也發(fā)現(xiàn)將此技術(shù)應(yīng)用于基底節(jié)區(qū)HICH手術(shù)治療中效果顯著，能提高手術(shù)效果，利于患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)總有效率明顯高于對(duì)照組，提示觀察組血腫清除效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。分析其原因可能為側(cè)裂入路顯微手術(shù)術(shù)式在術(shù)中利用釋放腦脊液等方式降低顱內(nèi)壓，擴(kuò)大手術(shù)可視空間，利于術(shù)中操作；且手術(shù)利用側(cè)裂的生理縫隙以較短的路徑進(jìn)入血腫腔，有利于血腫即刻清除。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率也較對(duì)照組低。說(shuō)明側(cè)裂入路顯微手術(shù)術(shù)式術(shù)中對(duì)患者創(chuàng)傷較小，手術(shù)安全性較高。此外，觀察組術(shù)后語(yǔ)言能力及日常活動(dòng)能力均較對(duì)照組好。究其原因可能為側(cè)裂入路顯微手術(shù)術(shù)式縮短了進(jìn)入血腫腔的路徑，減輕術(shù)中對(duì)正常腦組織及血管的牽拉，而降低對(duì)此區(qū)域語(yǔ)言中樞的破壞，利于改善手術(shù)對(duì)語(yǔ)言功能造成的損傷[11]；術(shù)中利用顯微手術(shù)技術(shù)低引力吸除血腫、低電壓點(diǎn)凝止血也能降低手術(shù)刺激，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療可提高基底節(jié)區(qū)HICH患者手術(shù)療效，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者語(yǔ)言能力及日常活動(dòng)能力恢復(fù)，有利于患者預(yù)后。

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