認知行為干預對口咽癌患者之照顧者創(chuàng)傷后成長及生活質(zhì)量的影響▲

覃月彩 羅春清 梁金梅 梁貽瓊

(廣西玉林市紅十字醫(yī)院耳鼻喉-口腔科，玉林市 537000)

口咽癌由于位置深在、侵襲性強、早期即有淋巴結轉移，多數(shù)患者就診時就已屬中晚期[1]。疾病本身、手術創(chuàng)傷和放化療副反應等給患者造成嚴重創(chuàng)傷，加之高額的治療費用、自理能力下降都易使患者產(chǎn)生負性情緒，嚴重影響患者的生活質(zhì)量?！鞍┌Y患者的照顧經(jīng)歷”被視為是一種創(chuàng)傷性事件[2]，因為主要照顧者作為患者疾病過程中的第一管理者，既要照顧患者的日常生活，又要照顧患者的負性情緒，承擔醫(yī)療費用，學習照看技能，維持家庭生活等，沉重的照顧負擔給照顧者帶來巨大的心理壓力，造成嚴重創(chuàng)傷，也嚴重影響照顧者的生活質(zhì)量。創(chuàng)傷后成長 (posttraumatic growth，PTG)是指個體在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件(如地震、癌癥)后，可在逆境中成長，即在與具有創(chuàng)傷性質(zhì)的事件或情境進行抗爭后所體驗到的心理方面的正性變化[3]。這種正性變化會在對自我理解、與他人關系、人生哲學觀等方面發(fā)生一些積極變化[4]，能降低負性心理感受水平，提升對負性應激的認識水平和應對能力，有利于減輕照顧負擔和提高照顧者的生活質(zhì)量[5]。2014年起，為提高口咽癌患者照顧者創(chuàng)傷后成長及生活質(zhì)量水平，我們對照顧者采取了認知行為干預療法，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2017年12月我院口咽癌患者主要照顧者120例作為研究對象。納入標準：①承擔口咽癌患者主要照顧工作的人，且為患者親屬；②年齡≥18歲；③既往無精神病史及認知功能障礙，能夠理解問卷內(nèi)容；④患者經(jīng)病理診斷確診為口咽癌，且照顧者了解病情；⑤知情，同意參與本研究。排除標準：①存在嚴重的聽力、語言或聽力損害；②中途退出或拒絕參與調(diào)查研究。120例患者中，男102例，女18例，年齡41～76歲，平均57.2歲；疾病構成：軟腭癌26例，舌根部癌37例，扁桃體癌21例，口咽側壁癌17例，口咽后壁癌19例；疾病分化程度：低分化鱗癌44例，中分化鱗癌39例，高分化鱗癌37例；按AJCC(2002)分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期13例，Ⅲ期 23例，Ⅳ期77例；治療方式：綜合治療(手術+放化療)29例，放化療76例，單純放療15例。120例患者照顧者中，男36例，女84例；年齡23～62歲，平均53.6歲；未婚16例，已婚104例(其中離異或喪偶4例)；文化程度：高中以上35例，高中以下85例；月收入<3 000元78例，>3 000元42例；屬于醫(yī)療保險8例，新農(nóng)合105例，自費7例。采用隨機數(shù)字表法將照顧者分為對照組和觀察組各60例，兩組照顧者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、月收入、患者診斷、疾病分期、治療方式、參保及付費方式比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理，包括常規(guī)的心理安撫及鼓勵、告知對患者日常生活照看方法、技巧及注意事項、疾病健康教育。觀察組在常規(guī)護理的基礎上實施認知行為干預療法，具體方法如下：

1.2.1 組建指導小組 由護士長擔任組長，4名N2層級以上責任心強、擅長溝通交流、具有心理護理、行為干預能力及技巧的護士擔任組員。護士長對全員進行統(tǒng)一培訓，培訓內(nèi)容包括：認知行為干預實施方法、方式、與照顧者溝通的技巧、心理護理相關知識，臨床資料收集等，要求組員掌握并能熟練應用。

1.2.2 心理干預 選擇在示教室與照顧者進行面對面單獨溝通交談，由指導人員告知研究目的，取得信任及理解，建立良好的合作關系。耐心傾聽照顧者的主訴，鼓勵其說出真實感受，對疾病的認識及需求，釋放自己的情感，以了解照顧者的感受及心理狀態(tài)，評估其心理健康情況，同時表達對照顧者的同情與理解，為照顧者進行科學的解釋，安撫、鼓勵照顧者勇敢面對現(xiàn)狀。如照顧者在得知患者癌癥確診、面對患者自暴自棄不愿意配合治療的負性情緒、治療方式抉擇、大額醫(yī)療費用而焦慮不安時，我們可以開導照顧者：我們能理解當聽到自己最親的人確診為癌癥時，那種感受就像是天塌下來一樣。癌癥，不治之癥，這是大多數(shù)人聽到診斷后腦海里立刻冒出來的想法?？謶?、悲觀、孤獨、無助感油然而生，不知道還能不能治療？治療的效果怎樣？治療需要多長時間，能活多久？費用多少？這些都是您現(xiàn)在最關心的問題。誰都不希望自己的親人患上癌癥，現(xiàn)在不幸患上了，憤怒、傷心、害怕不是辦法。如果我們整天垂頭喪氣，會給患者一種無法醫(yī)治，時日不多的感覺，嚴重影響患者的情緒，最終影響療效。我們現(xiàn)在要做的就是勇敢面對疾病，鼓勵患者，開導患者，陪同患者積極治療，給患者支持，給患者希望。您放心，針對這類疾病的治療護理，我們會有專門的知識講解，希望在今后的治療過程中，我們一起努力，一起幫助患者，好嗎？這樣我們既表達對其的同情、理解，給予鼓勵及開導，還表明我們的態(tài)度，讓照顧者從心底里感受到支持的力量，不再感覺孤獨無助，從而幫助照顧者察覺、抵制挫敗、消極及自我否定的部分，引導其以積極的態(tài)度對應疾病事件[6]。

1.2.3 認知干預

1.2.3.1 相關知識宣教 內(nèi)容包括：發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、目前的治療手段及治療效果，治療過程中可能出現(xiàn)并發(fā)癥或副反應及應對護理措施，告知治療期間看護的注意事項。宣教形式：根據(jù)照顧者數(shù)量可實行一對一講解或小講課，發(fā)放宣教手冊，讓照顧者對疾病有全面的認識。

1.2.3.2 搭建交流平臺 舉辦心得交流會，為照顧者提供互助交流的平臺，鼓勵照顧者相互訴說自身真實的感受、困惑、照看過程中遇到的難題及照看技巧等，使照顧者在交流訴說中不知不覺釋放壓力，增長知識，獲得友誼和安慰，又利于護士了解照顧者的負性情緒、看護壓力來源、看護技能及需求等，從而更有針對性進行心理疏導，緩解負性情緒，指導看護技能，糾正認識偏差，引導重建認知，提高看護技能，通過互動激勵，使照顧者能夠在壓力事件或逆境中保持積極的情緒。

1.2.3.3 典型案例分享 讓治療效果較好的患者或照顧者行現(xiàn)身說法，或指導組護士將案例展示分享，通過分享，讓照顧者從成功的案例中尋取動力，看到希望，從中激發(fā)積極感受[7]，建立理性、積極、自我肯定的認知模式，使其正確面對、積極應對患者疾病帶來的創(chuàng)傷，改善生活質(zhì)量。

1.2.3.4 解答問題清單 讓照顧者每天列出自己最想了解的知識、最需要解決的看護問題或心理想法等，由指導組成員為其進行一對一解答，每天解答問題1～2個，用時10～15 min，通過解答交流，能及時掌握照顧者對相關知識的知曉程度，動態(tài)了解照顧者心理狀態(tài)，思想變化，及時發(fā)現(xiàn)錯誤觀念，及時給予詳細解答，正確引導，指導其挑戰(zhàn)錯誤觀念，正確面對，積極應對，幫助照顧者認知重建，從困境中解脫出來，避免壓力源的累積。同時對其已掌握的知識及看護技能給予表揚肯定、激勵，讓照顧者感受并充分認識到自身的人生價值及意義，進一步糾正原有不合理信念及思維方式，使其能夠積極面對生活中的不良事件，更好地適應生活。

1.2.4 行為干預

1.2.4.1 冥想結合深呼吸訓練 指導照顧者取坐位，頸伸直，面向前方，兩臂放于身體兩側，掌心向內(nèi)，兩腿自然放置，可閉上眼，以輕柔音樂為背景，排除外界干擾，用鼻緩慢深吸氣至胸廓隆起，達到最大吸氣量，停頓1～2 s后，以縮唇方式經(jīng)口緩慢吐氣，在吸氣時雙手掌心向上，雙上肢隨著吸氣盡量向兩側伸展由下向上緩慢上舉，在吸氣量達到最大時雙上肢伸直高舉，雙手掌心相對在頭頂上端，在呼氣時雙手掌心向下同時慢慢由頭頂經(jīng)面部到頸部到胸部至腹部時剛好吐氣結束，接著進入下一組呼吸循環(huán)。引導照顧者將注意力控制在呼吸上，放飛思想，可以想象自己置身于花海中，空氣清新，花香撲鼻，吸氣時注意空氣的溫度及進入鼻腔的感覺，感受花香氣息隨吸氣經(jīng)鼻腔慢慢進入，滲透五臟六腑，泌人心肺，讓人心情愉悅，吐氣時感受所有的煩惱、疲勞隨吐氣經(jīng)口紛紛飛逝，達到全身心放松。指導照顧者每天早中晚各練習一次，每次練習10 min左右，可以根據(jù)自身的情況調(diào)整時間及次數(shù)。

1.2.4.2 四肢肌肉舒縮訓練 指導照顧者安靜平臥，雙手緊握拳頭，漸漸加力至手臂肌肉繃緊，雙上肢顫抖，持續(xù)5 s后慢慢放松拳頭，放松肌肉5 s，接下來深吸氣用力收腹，雙下肢伸直，腳趾用力向下彎曲，大腿小腿肌肉繃緊，持續(xù)5 s后再慢慢放松5 s鐘為一個循環(huán)，每天早晚練習一次，每次練習10 min 30個循環(huán)。肌肉舒縮訓練可加速血液循環(huán)，促進新陳代謝，緩解緊張情緒。訓練時可以播放照顧者喜愛的音樂或戴耳機，排除干擾，指導其進行冥想，如握拳時可以感受自己抓住了希望，確定目標，隨著肌肉的收縮渾身充滿力量，松拳時所有的焦慮、痛苦、不安等統(tǒng)統(tǒng)放下，指導照顧者在訓練過程中有意識地進行自我調(diào)節(jié)情緒，保持積極的自我體驗態(tài)度，改善低落情緒，保持輕松愉快的心情，積極對抗患者疾病帶來的創(chuàng)傷。

1.2.5 加強社會支持 鼓勵照顧者有效利用社會支持系統(tǒng)，多與親朋好友，同事、鄰里溝通交流，以獲得更多的來自親戚、好友、鄰里、同事的情感及經(jīng)濟上的支持。善于利用交流平臺，與病友及照顧者間交流照看心得，傾訴創(chuàng)傷經(jīng)歷，相互安慰，相互幫助，相互支持，相互鼓勵，共同分擔疾病帶來的痛苦，消除悲觀情緒，采取積極心態(tài)應對，以促進其創(chuàng)傷后成長，提高生活質(zhì)量。

1.3 觀察指標 在患者病理確診后，治療前及實施認知行為干預4周時對主要照顧者進行問卷調(diào)查，比較干預前后兩組主要照顧者創(chuàng)傷后成長、應對方式及生活質(zhì)量。①創(chuàng)傷后成長量表(Posttrau-matic Growth Inventory，PTGI)[8]：包括人際關系、新可能性、欣賞生活、個人力量和精神改變5個維度，共21個條目。每個條目采用0～5分計分，總分為0～105分，得分越高代表PTG水平越高。②醫(yī)學應對方式問卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)[9]：包括面對、回避和屈服3個維度，共20個條目。每個條目采用1～4分計分，分別計算各維度得分，若某一維度分值高，則代表個體傾向該種應對方式。③世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL-00)[10]，該量表具有較好的信度、效度、反應度，是用于測量個體與健康有關的生存質(zhì)量的國際性量表，它包括個體的生理健康、心理狀態(tài)、獨立能力、社會關系、個人信仰和與周圍環(huán)境的關系6個領域，各個領域得分均為正向得分，即得分越高，生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 干預前后PTGI各維度得分比較 干預前，兩組主要照顧者PTGI各維度及總得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后，兩組PTGI各維度及總得分均升高，且觀察組各維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者主要照顧者創(chuàng)傷后成長得分對比 (x±s，分)

續(xù)表1

組別n個人力量干預前干預后精神改變干預前干預后總分干預前干預后觀察組605.13±1.0313.12±1.98*3.27±1.057.65±1.04*42.45±5.3972.43±14.85*對照組605.15±1.356.80±1.35*3.33±1.204.48±0.72*43.53±5.8151.23±4.22*t值0.07620.4490.32319.3681.09110.636P值0.94<0.0010.747<0.0010.278<0.001

注：與干預前比較，*P<0.05。

2.1 干預前后應對方式得分比較 干預前，兩組主要照顧者醫(yī)學應對方式得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后，兩組面對及回避項目得分均升高，屈服項目得分降低，且兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組主要照顧者醫(yī)學應對方式得分對比 (x±s，分)

注：與干預前比較，*P<0.05。

2.1 干預前后生活質(zhì)量得分比較 干預前，兩組主要照顧者生活質(zhì)量得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后，生活質(zhì)量各項目得分均升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組主要照顧者生存質(zhì)量得分對比 (x±s，分)

續(xù)表3

組別n社會關系干預前干預后個人信仰干預前干預后與周圍環(huán)境關系干預前干預后觀察組6033.70±1.9044.27±4.03*33.35±2.1143.45±3.40*30.68±2.2343.75±3.36*對照組6033.12±1.9638.37±3.74*32.77±2.0140.42±2.87*30.97±1.9339.05±4.73*t值1.6578.3121.5485.2910.7446.275P值0.1<0.0010.124<0.0010.458<0.001

注：與干預前比較，*P<0.05。

3 討 論

3.1 認知行為干預能有效促進口咽癌患者主要照顧者創(chuàng)傷后成長 已有研究證實，認知行為干預是治療創(chuàng)傷者PTSD的首選推薦[11]。通過心理疏導、知識宣教、行為指導等綜合干預，讓照顧者掌握疾病相關知識、照看技能，獲得社會支持等，從而釋放壓力，減輕負擔，重新認識自身價值，正視創(chuàng)傷事件，從照顧經(jīng)歷中獲得積極正性改變，采取積極方式應對，在創(chuàng)傷事件中自我恢復和自我更新，從而獲得自身成長。本研究結果顯示，照顧者創(chuàng)傷后成長分值明顯高于對照組，可見認知行為干預使照顧者在創(chuàng)傷事件中獲得建設性的認知，可促進創(chuàng)傷后心理適應[12]。

3.2 認知行為干預有利于照顧者采取積極應對方式 應對方式是指個體處于壓力環(huán)境下處理壓力事件、保持身心平衡的一種手段[2]。積極應對方式能有效促進創(chuàng)傷后成長[13]。童曉丹等[14]研究表明，改善應對方式對促進其創(chuàng)傷后成長有積極意義。積極應對方式包括面對、樂觀和支持性應對策略。認知行為干預法能有效改變消極認知，緩解負性情緒，抵御挫敗，使其充分認識到自身力量，引導其確立目標，樹立信心，調(diào)動自身積極性和主動性，以樂觀態(tài)度勇敢面對現(xiàn)實，尋求積極有效方式應對創(chuàng)傷事件。本研究結果顯示，實施認知行為干預后，觀察組照顧者的應對得分明顯高于對照組，屈服得分低于對照組，提示認知行為干預法有利于照顧者采用積極應對方式，而積極的應對方式則更容易產(chǎn)生心理的正性成長，并且具有更高的創(chuàng)傷后自我恢復和發(fā)展?jié)撃?，對?chuàng)傷具有更強的抵抗力，創(chuàng)傷后也有更高的身心機能。

3.3 認知行為干預能有效提高主要照顧者生活質(zhì)量 國外研究指出，照顧者因照顧患病家人，個人的生活、工作、社交活動等受到限制，這些限制加上照顧過程中的身體、心理社會及經(jīng)濟上的壓力形成一個高壓環(huán)境，長此下去，照顧者容易造成緊張、焦慮和沮喪等情緒，進而影響生活質(zhì)量[15-16]。認知行為干預能減輕精神壓力，降低負性情緒[17]，有助于了解疾病相關知識，提高認知度。本研究通過與照顧者建立良好的關系，傾聽照顧者傾訴，掌握其心理狀態(tài)，與照顧者一起分析心理現(xiàn)狀，給予鼓勵，引導，同時進行疾病相關知識、看護技能的宣教指導，實施冥想、放松療法等行為干預，避免消極情緒影響生活質(zhì)量，幫助其樹立希望目標，從困境中尋找積極的意義，增強自我力量，實現(xiàn)創(chuàng)傷后更大程度的成長，提高生存質(zhì)量。

本研究通過對120例口咽癌患者主要照顧者進行研究，探討認知行為干預對創(chuàng)傷后成長及生活質(zhì)量的影響，結果表明，認知行為干預能有效促進照顧者創(chuàng)傷后成長，改善其應對方式，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。但本組研究時間短，對出院后照顧者狀況未進行跟蹤調(diào)查及強化干預，因此，研究效果的持續(xù)性有待進一步研究。

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