淺談醫(yī)院醫(yī)保資金內(nèi)控管理問(wèn)題及建議

秦娟

摘要：近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療模式的改革和發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善，參保人員的比例大幅度提高。在目前醫(yī)保結(jié)算方式下，醫(yī)院對(duì)醫(yī)保資金的管控日益重要，已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院內(nèi)部控制的重要內(nèi)容。文章就目前醫(yī)保資金管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行了分析，并提出了醫(yī)保資金內(nèi)控管理的具體建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保資金；醫(yī)院內(nèi)控；建議

一、引言

黨的十九大報(bào)告中明確提出實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，指明“人民健康是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志。要完善國(guó)民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)?！睘榱饲袑?shí)提高醫(yī)療衛(wèi)生水平，我國(guó)歷屆政府一直把繁榮醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為重要工作，不斷深化醫(yī)療體制改革。隨著我國(guó)醫(yī)療模式的改革和發(fā)展，醫(yī)保政策隨之不斷完善，醫(yī)保政策所惠及的范圍也越來(lái)越廣，越來(lái)越多的人能夠通過(guò)各種方式享受到政府的醫(yī)保福利。對(duì)于醫(yī)院而言，醫(yī)保人數(shù)的增長(zhǎng)帶來(lái)的是醫(yī)保費(fèi)用的不斷攀升，醫(yī)保資金管理中存在的問(wèn)題逐漸變?yōu)獒t(yī)院管理工作中的重點(diǎn)。醫(yī)院對(duì)醫(yī)保資金的有力監(jiān)管能夠有效的化解和防止醫(yī)院財(cái)務(wù)和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保資金的管控已成為醫(yī)院內(nèi)部控制的重要內(nèi)容。

二、醫(yī)保資金管理中存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)保撥付資金項(xiàng)目種類繁雜增大醫(yī)保賬務(wù)處理難度

在新農(nóng)合改為居民醫(yī)保后，目前根據(jù)人口性質(zhì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要涉及城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民兩類人群。然而由于參保人員病種不同，醫(yī)保資金撥付不可避免的涉及多個(gè)項(xiàng)目，如：城鎮(zhèn)職工人次費(fèi)、城鎮(zhèn)居民人次費(fèi)、職工生育人次費(fèi)、居民生育人次費(fèi)、大病門診（住院）、工傷門診（住院）、職工（居民）轉(zhuǎn)外醫(yī)療、職工（居民）異地就醫(yī)等。資金撥付種類繁雜，在一定程度上增加了醫(yī)院醫(yī)保賬務(wù)處理難度。

（二）后付制醫(yī)院醫(yī)保墊付資金對(duì)醫(yī)院的資金管理產(chǎn)生較大的影響

根據(jù)權(quán)責(zé)發(fā)生制要求，醫(yī)院通常會(huì)在病人接受醫(yī)療服務(wù)后確認(rèn)當(dāng)期醫(yī)療收入，但相應(yīng)的醫(yī)保墊付資金需等醫(yī)保審核部門審核認(rèn)可后方可撥付。有些病種的資金撥付還需要扣除不合理費(fèi)用和預(yù)留10%的保證金，且保證金的撥付一般會(huì)在年度終了考核后才予以酌情撥付。加之各撥款項(xiàng)目歸口于不同的管理科室，項(xiàng)目審查難易不同導(dǎo)致資金撥付速度快慢不一，這些都給醫(yī)院的回款速度增加了難度。

（三）醫(yī)院財(cái)務(wù)部門與醫(yī)保辦對(duì)賬機(jī)制不夠完善

實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保病人實(shí)時(shí)結(jié)算需要醫(yī)院多個(gè)科室參與支持，其中以醫(yī)院財(cái)務(wù)部門與醫(yī)保辦的協(xié)作最為重要。醫(yī)保辦負(fù)責(zé)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送材料，申請(qǐng)墊付資金的撥付，財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保墊付資金賬目進(jìn)行記錄和核銷。如果雙方不能實(shí)現(xiàn)有力的溝通，缺乏完善有效的對(duì)賬機(jī)制，隨著時(shí)間的推移和人員的更迭很可能會(huì)導(dǎo)致信息失真，難以保證醫(yī)保資金回款到位，不能準(zhǔn)確及時(shí)地反映醫(yī)院醫(yī)保墊付資金的綜合信息。

（四）缺乏綜合性管理人才

醫(yī)保資金的高效運(yùn)轉(zhuǎn)需要大量既懂醫(yī)保審核政策又懂財(cái)務(wù)分析的管理人員參與。既要保證醫(yī)保審核時(shí)高質(zhì)量的完成病人出院病歷的審核，減少醫(yī)保不合理費(fèi)用的發(fā)生，降低不合理醫(yī)?？劭睿忠休^強(qiáng)的財(cái)務(wù)分析、管理、預(yù)算和控制能力，從而更好的提高醫(yī)保資金周轉(zhuǎn)速度，更好的完成醫(yī)保資金的監(jiān)管。目前大多數(shù)醫(yī)院缺少這樣的綜合性管理人才，也缺乏綜合人才的專業(yè)培養(yǎng)機(jī)制，這給醫(yī)院醫(yī)保資金管理質(zhì)量和效率的提升帶來(lái)了阻力。

三、醫(yī)保資金內(nèi)控管理建議

（一）完善醫(yī)保內(nèi)控管理體系，建立醫(yī)保資金預(yù)警機(jī)制，有效防范醫(yī)院財(cái)務(wù)和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院患者的醫(yī)療費(fèi)用是指其在醫(yī)院治療期間所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用的總和，其中包括醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用、個(gè)人自付的費(fèi)用、部分由用人單位補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用和國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼的費(fèi)用。對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的良好控制，不僅有利于減輕國(guó)家醫(yī)保負(fù)擔(dān)，也有利于醫(yī)院防范財(cái)務(wù)和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。所以我們要在確保病患接受合理恰當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療檢查及藥品費(fèi)用的管控，要進(jìn)一步完善醫(yī)保內(nèi)部控制體系，對(duì)超出正常治療的醫(yī)藥費(fèi)用建立預(yù)警機(jī)制，做到合理分配醫(yī)保資金，提高資金的使用效率，使更多的患者獲得更好的醫(yī)療服務(wù)。

（二）構(gòu)建完善的醫(yī)保資金分析指標(biāo)體系

醫(yī)保項(xiàng)目紛繁復(fù)雜，醫(yī)保資金撥付快慢不一，在目前的醫(yī)保資金管理中，建立完善的分析指標(biāo)體系，定期分析醫(yī)保資金往來(lái)情況尤為重要。各醫(yī)院可根據(jù)自身具體情況，核算各類醫(yī)保病人在院期間的醫(yī)保報(bào)銷比例、平均費(fèi)用、次均費(fèi)用、醫(yī)院資金虧損比率等財(cái)務(wù)指標(biāo)，以15天或者一個(gè)月為周期進(jìn)行同比、環(huán)比分析，構(gòu)建完善的財(cái)務(wù)分析指標(biāo)體系。完善的指標(biāo)體系不僅能更好的分配和使用醫(yī)保資金，也能為醫(yī)院的資金管理提供合理的方向。

（三）定期對(duì)醫(yī)保資金進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)和外部審計(jì)

內(nèi)部審計(jì)是內(nèi)部控制完善與否的晴雨表，定期對(duì)醫(yī)保資金實(shí)施內(nèi)部審計(jì)，能夠確保對(duì)醫(yī)保資金的實(shí)時(shí)監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)自我評(píng)價(jià)，保證內(nèi)部控制的有效運(yùn)行。外部審計(jì)通過(guò)聘請(qǐng)專業(yè)的會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)醫(yī)保資金的使用進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，找出醫(yī)院醫(yī)保資金管理中存在的問(wèn)題與缺陷，能夠更好的促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保資金的合理使用。做好醫(yī)保資金的內(nèi)部審計(jì)和外部審計(jì)工作更有利于對(duì)醫(yī)保資金的有效監(jiān)管。

（四）完善醫(yī)院信息管理系統(tǒng)

隨著醫(yī)院信息化管理的不斷發(fā)展，信息化的作用也日益明顯。建立完善的醫(yī)院信息化系統(tǒng)從而高效管控醫(yī)保資金已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)。各醫(yī)院可以根據(jù)實(shí)際情況利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）對(duì)在院病人住院期間發(fā)生的醫(yī)療藥品費(fèi)用進(jìn)行有效的提示干預(yù)，從而更好的規(guī)范醫(yī)院各科室醫(yī)療行為。利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、財(cái)務(wù)、醫(yī)療、醫(yī)技等各科室間有序溝通，有效減少信息不對(duì)稱現(xiàn)象，更好管控醫(yī)保資金使用。

（五）加強(qiáng)人才培養(yǎng)

任何管理工作都離不開人的參與。醫(yī)院要加大人才培養(yǎng)力度，投入精力培養(yǎng)大批懂醫(yī)保審核政策又懂財(cái)務(wù)分析的綜合性管理人員，構(gòu)建定期專業(yè)技能考核機(jī)制，真正實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵崗位人人懂政策，人人會(huì)分析，嚴(yán)格把控醫(yī)保資金使用實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保資金的全面監(jiān)控。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，隨著我國(guó)醫(yī)保政策的改革和發(fā)展，目前我國(guó)醫(yī)保資金的管理實(shí)際操作中仍存在較多的問(wèn)題。由于不同醫(yī)院的資金管理存在差異，各個(gè)醫(yī)院對(duì)于醫(yī)保資金管理中存在的問(wèn)題不盡相同。 各大醫(yī)院應(yīng)根據(jù)各自的情況給予針對(duì) 性的措施，加強(qiáng)院內(nèi)控制管理，建立健全的財(cái)務(wù)管理制 度，確保醫(yī)保資金的有效管理。

參考文獻(xiàn)：

[1]呂國(guó)強(qiáng).后付制下醫(yī)院醫(yī)保墊付資金管理存在的問(wèn)題和對(duì)策[J].經(jīng)濟(jì)師，2015（04）.

[2]張今梅.我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制研究[J].江西財(cái)經(jīng)大學(xué)，2014-06-01.

[3]魯俊.基于 HIS 的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品費(fèi)用控制預(yù)警的開發(fā)與實(shí)現(xiàn)[J].甘肅科技，2017（07）.

（作者單位：煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院財(cái)務(wù)科）