婦科術(shù)后靜脈血栓形成14例臨床分析

張淇，王曉玉

靜脈血栓是婦科術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，嚴重時能顯著影響患者生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致死亡?，F(xiàn)回顧性研究和分析本院2016年1月～2016年12月14例婦科手術(shù)后發(fā)生靜脈血栓患者的臨床資料，以了解其形成的原因及高危因素、診治及預(yù)防。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月～2016年12月至本院行婦科手術(shù)734例，術(shù)后14例發(fā)生靜脈血栓，發(fā)病率為1.90%，其中下肢靜脈血栓（DVT）13例，肺栓塞（PE）1例。患者年齡27～68歲，平均年齡（53.0±13.5）歲，＞40歲有13例，體重指數(shù)（BMI）為19.5～27.4 kg/m2，平均BMI（22.7±2.6）kg/m2，其中惡性腫瘤為9例（宮頸癌5例，卵巢癌2例，子宮內(nèi)膜癌2例），良性腫瘤5例；3例合并高血壓疾病，2例合并糖尿病，2例合并脂肪肝。3例患者術(shù)前曾接受過化療，入院時14例患者凝血功能檢查均無明顯異常，其中2例患者術(shù)前使用了抗凝藥物。14例患者中行腹式手術(shù)9例，腹腔鏡手術(shù)5例，其中7例有行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)時間17～425 min，平均（231.9±121.2）min，其中10例手術(shù)時間＞180 min。4例患者圍手術(shù)期有輸血，7例患者術(shù)后使用了止血藥物。13例患者術(shù)后予以氣壓治療，11例為術(shù)后10 d內(nèi)出現(xiàn)癥狀，平均發(fā)病時間（4.5±2.6）d。雙下肢出現(xiàn)靜脈血栓的有4例，左下肢6例，右下肢4例，其中1例出現(xiàn)肺栓塞?；颊呔憩F(xiàn)為術(shù)后訴患肢疼痛伴壓痛，下床活動后疼痛加重，其中肺栓塞患者訴有胸痛、呼吸困難等不適。發(fā)現(xiàn)靜脈血栓形成當(dāng)天有6例抽查了血漿D-二聚體，均＞3 000μg/L，最高＞2萬μg/L。未發(fā)生靜脈血栓的720例為對照組，發(fā)生靜脈血栓的14例為觀察組。

1.2 診斷方法 下肢靜脈血栓患者的確診方法為彩色多普勒超聲檢查，肺栓塞患者的確認方法為CT肺血管三維掃描。

1.3 治療方法 術(shù)后對靜脈血栓進行明確診斷后，根據(jù)患者病情的差異性，繼續(xù)予以抗感染的同時對14例患者均立即使用了抗凝治療，并對其下肢抬高，高于心臟水平20～30 cm進行抬高制動，予以硫酸鎂冷熱濕敷，囑咐患者絕對臥床休息，以防血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用“x±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

14例患者中6例患者轉(zhuǎn)入血管介入科行?？浦委?，其中2例行下腔靜脈濾器置入術(shù)，肺栓塞患者轉(zhuǎn)入呼吸科進一步治療。所有患者均臨床治愈出院，5例患者出院后有繼續(xù)抗凝治療。主要的高危因素有高齡、惡性腫瘤、手術(shù)時間長、開腹手術(shù)、有內(nèi)科合并癥以及術(shù)中術(shù)后有中心靜脈置管，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中對照組≥40歲432例（60.0%）、＜40歲 288例（40.0%），觀察組分別為 13例（92.9%）、1例（7.1%）；對照組腫瘤良性657例（91.2%）、惡性63例（8.8%），觀察組分別為5例（35.7%）、9例（64.3%）；對照組36例（5.0%）存在合并癥、684例（95.0%）無合并癥，觀察組分別為5例（35.7%）與9例（64.3%）；對照組開腹246例（34.2%），腹腔鏡474例（65.8%），觀察組分別為9例（64.3%）與5例（35.7%）；手術(shù)時間≥3 h對照組107例（14.9%），觀察組10例（71.4%），手術(shù)時間＜3 h對照613（85.1%）、觀察組4例（28.6%）；術(shù)中術(shù)后對照組中23例（3.2%）有中心靜脈置管，647例（89.9%）沒有中心靜脈置管，觀察組分別為7例（50.0%）與7例（50.0%），見表1，其中14例患者中13例得到隨訪，隨訪時間9～15個月，1例患者因卵巢癌廣泛性轉(zhuǎn)移導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡，其余均無病情惡化及復(fù)發(fā)。

表1 婦科術(shù)后靜脈血栓形成的高危因素分析[n（%）]Table 1 Analysis of high risk factors for venous thrombosis after gynecological surgery[n(%)]

3 討論

3.1 概述 深靜脈血栓形成是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢，以左下肢較為常見；血栓脫落可引起肺動脈栓塞（PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。文獻顯示美國VET年發(fā)病率為108/10萬，每年有90萬例VET發(fā)生，其中術(shù)后VTE總發(fā)病率為2.83%，婦科手術(shù)后為2%左右[1]。

3.2 發(fā)病原因及高危因素 19世紀中期Vir chow提出了血流緩慢或停滯、血液高凝狀態(tài)及靜脈內(nèi)膜損傷是下肢靜脈血栓形成的主要原因，現(xiàn)已得到公認。下肢靜脈血液的回流靠胸腔負壓、小腿肌肉的收縮及靜脈瓣防止血液倒流來維持，而比如麻醉、術(shù)后的臥床都能使肌肉松弛而讓血流變得緩慢[2]；目前已有文獻[3]證實惡性腫瘤可被視為存在血液高凝狀態(tài)，由于癌細胞可分泌類組織因子和促凝物質(zhì)，使得術(shù)后更易發(fā)生靜脈血栓，而高齡、輸血以及止血藥的使用也會增加血液的黏稠度從而導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)的形成；手術(shù)不可避免的會造成靜脈內(nèi)膜的損傷，引起炎性介質(zhì)的分泌，使血管內(nèi)膜產(chǎn)生炎性反應(yīng)，形成附壁血栓[4]。高危因素包括原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素。原發(fā)性因素主要與原發(fā)性高凝狀態(tài)有關(guān)，比如抗凝血酶缺乏（最常見）、高半胱氨酸血癥、蛋白C缺乏以及纖溶障礙等。而繼發(fā)性因素可分為患者自身因素和手術(shù)相關(guān)因素。自身因素包括年齡、原發(fā)病、妊娠、靜脈曲張、VTE病史、肥胖以及激素的使用等，其中年齡被認為是VTE發(fā)生的獨立高危因素，黃榮芳等[5]的研究顯示，年齡每增加10歲，術(shù)后VTE的風(fēng)險增加近2倍，年齡大于40歲的患者發(fā)病幾率明顯升高；手術(shù)相關(guān)因素則包括手術(shù)的方式、時間、術(shù)后臥床時間等。

3.3 診斷 DVT臨床上主要表現(xiàn)為患肢突然水腫、觸痛、紅斑、發(fā)熱（T≥38℃）、感覺和活動障礙等，主要體征包括：皮膚顏色變化如蒼白、青紫等，淺靜脈怒張，皮膚溫度低，足背動脈搏動減弱或消失，腓腸肌握痛試驗陽性和捫及沿血管的觸痛索狀物等。而靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進入并堵塞肺動脈，引起PE的臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血，不明原因的心力衰竭或休克等癥狀[6]。對于DVT的診斷不能單靠臨床表現(xiàn)而確診，還需要其他輔助檢查。最常見的是采用下肢血管加壓超聲對下肢近端靜脈（股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈和腘靜脈）和遠端靜脈（脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈以及比目魚肌靜脈和腓腸肌靜脈）進行檢查，如提示靜脈管腔內(nèi)不存在血流信號，超聲探頭加壓，血管腔不塌陷，則可確診為DVT。循證醫(yī)學(xué)研究表明，敏感性較高血漿D-二聚體定量檢測方法結(jié)合患者臨床表現(xiàn)可有效排除DVT，其陽性率高達98.3%[7]。但是由于多種疾病都會導(dǎo)致血漿D-二聚體升高，對DVT診斷的特異性不高，因此主要用來DVT的排除診斷標(biāo)準。對于PE主要采用CT肺血管造影、核素肺通氣/灌注顯影、磁共振肺動脈造影以及肺動脈造影這些影像檢查來確診。

3.4 預(yù)防和治療 VTE的預(yù)防主要是術(shù)前詳細詢問病史，術(shù)中盡量縮短手術(shù)時間，術(shù)后盡早下床活動。對于存在高危因素（如高齡、惡性腫瘤、有內(nèi)科合并癥以及VTE病史等）的患者，國際臨床實踐指南建議可在術(shù)前12小時預(yù)防性的使用抗凝藥物，持續(xù)至少7～10 d，推薦使用最高的抗凝預(yù)防劑量[8]。王霞的研究結(jié)果表明，使用低分子肝素組DVT與PE發(fā)生率明顯低于對照組，無出血性并發(fā)癥發(fā)生，提示低分子肝素對預(yù)防婦科盆腔手術(shù)后下肢DVT的形成有效且安全[9]。術(shù)后可使用預(yù)防VTE的機械裝置包括肢體氣體加壓裝置（間歇或連續(xù)加壓裝置）、加壓彈力襪等。文獻報道聯(lián)合使用肝素/低分子肝素和機械預(yù)防時的血栓發(fā)生率較單獨使用機械預(yù)防降低[10]，因此有高危因素的患者可考慮藥物和機械同時使用來預(yù)防VTE的發(fā)生。一旦確診為DVT，除了一般處理以外，比如患肢制動、臥床休息，抗凝則是DVT的基本治療，它可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率?？鼓幬锇ㄆ胀ǜ嗡亍⒌头肿痈嗡鼐S生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Xa因子抑制劑等[11]。溶栓治療也是其中的一治療環(huán)節(jié)，目的是期望完全恢復(fù)下肢靜脈機能，尿激酶是溶栓藥物最為常用的，對急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應(yīng)少。但是抗凝、溶栓治療常仍無法徹底去除血栓，因此還需血栓清除治療，包括手術(shù)取栓、系統(tǒng)溶栓、導(dǎo)管直接溶栓以及經(jīng)皮機械取栓等方法[12-13]。

綜上所述，婦科手術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率高，具有嚴重的危害，但是對存在高危因素的患者做好預(yù)防、及時確診與迅速的針對性治療，可有效減少靜脈血栓的發(fā)生、減輕患者的痛苦。

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