小兒熱性驚厥的臨床特征和腦電圖變化分析

譚麗芬，王明義，郭小芳

熱性驚厥（FS）是小兒時(shí)期最常見(jiàn)的驚厥性疾病。熱性驚厥的定義尚未完全統(tǒng)一，目前我國(guó)多數(shù)學(xué)者采用的定義是：初次驚厥發(fā)作在6個(gè)月～5歲，在上呼吸道感染或其他疾病的初期，體溫在38℃以上時(shí)突然出現(xiàn)驚厥，排除顱內(nèi)感染和其他導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性或代謝性異常，既往沒(méi)有無(wú)熱驚厥史[1]。有研究發(fā)現(xiàn)[2]，熱性驚厥多為良性結(jié)局，部分熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)或復(fù)雜性熱性驚厥等具有復(fù)發(fā)或繼發(fā)癲癇高風(fēng)險(xiǎn)的患兒，應(yīng)加強(qiáng)長(zhǎng)期臨床個(gè)案管理，適時(shí)適宜藥物治療，減少患兒神經(jīng)系統(tǒng)不良預(yù)后。在熱性驚厥診斷中，腦電圖是一種具有較高應(yīng)用價(jià)值的輔助檢查?，F(xiàn)結(jié)合本院在熱性驚厥診治和管理中，運(yùn)用腦電圖的相關(guān)情況，對(duì)熱性驚厥的臨床特征以及腦電圖變化進(jìn)行分析，有關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究病例均來(lái)自本院2015年1月～2017年6月兒科接診熱性驚厥患兒，所有患兒均根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組制定的“兒童熱性驚厥診斷與管理的專(zhuān)家共識(shí)（2016）”（簡(jiǎn)稱(chēng)共識(shí)）進(jìn)行確診。且均排除因中樞神經(jīng)感染以及其他因素造成的驚厥的器質(zhì)性疾病與代謝性疾病。隨機(jī)選取100例作為本研究對(duì)象，其中女38例，男62例，年齡6個(gè)月～5歲，平均年齡（3.56±1.32）歲；體溫為38～40℃。

1.2 方法 針對(duì)3歲以下無(wú)法配合檢查的患兒，給予藥物催眠后再安排檢查[3]。各病例在驚厥發(fā)病后1周內(nèi)進(jìn)行1次腦電圖檢查，腦電圖異?；純壕隗@厥發(fā)作后2周進(jìn)行復(fù)查。運(yùn)用日本光電數(shù)字化腦電圖儀來(lái)為患者提供檢查。運(yùn)用國(guó)際10/20系統(tǒng)法完成電極安裝，在確定電極固定穩(wěn)定后，將醫(yī)用網(wǎng)狀頭套套好，向家長(zhǎng)進(jìn)行相關(guān)記錄項(xiàng)目以及注意事項(xiàng)的監(jiān)測(cè)交代，獲取腦電信號(hào)之后，與系統(tǒng)連接后對(duì)腦電信號(hào)進(jìn)行回放，并對(duì)背景圖形以及抽搐發(fā)作間期等變化進(jìn)行分析。每例患兒家長(zhǎng)均需對(duì)患兒發(fā)作時(shí)間、次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)體溫等相關(guān)信息進(jìn)行及時(shí)的記錄，以便進(jìn)行綜合判斷。腦電圖主要根據(jù)《臨床腦電圖學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析[4]。

2 結(jié)果

2.1 腦電圖檢測(cè)結(jié)果及異常表現(xiàn) 100例患兒在發(fā)生驚厥后1周時(shí)間內(nèi)，實(shí)施腦電圖檢測(cè)，其中77例顯示正常，23例為異常，異常率為23.00%。18例異?；純耗X電圖表現(xiàn)為非常顯著的慢波增加，尤其是枕部更為明顯，主要為廣泛性慢波異常；5例患兒腦電圖表現(xiàn)為癲癇樣放電，呈現(xiàn)為棘波、尖波、尖慢波發(fā)放。腦電圖異?；純壕隗@厥發(fā)作后2周進(jìn)行復(fù)查，其中7例顯示為異常，2例程度有明顯減輕，5例為廣泛性慢波異常；16例顯示為正常。

2.2 各因素與腦電圖的關(guān)系 腦電圖異常與年齡、體溫、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、家族史、出生史均相關(guān)，見(jiàn)表1。

表1 熱性驚厥患兒各相關(guān)因素與腦電圖分析[n（%）]Table1 Analysis of related factors and electroencephalogram in children with febrile convulsion[n（%）]

3 討論

小兒驚厥多發(fā)生在嬰幼兒階段，且在發(fā)病的同時(shí)伴隨有高熱現(xiàn)象，為此臨床多稱(chēng)之為小兒熱性驚厥。由于上呼吸道感染是導(dǎo)致小兒發(fā)熱最主要的因素，同時(shí)也是致使小兒發(fā)生熱性驚厥主要的誘因。通常情況下，熱性驚厥發(fā)生在熱性疾病初期，體溫驟然升高時(shí)，大多在39℃以上，并且此發(fā)熱癥狀多是由于其原本的疾病而導(dǎo)致的，但絕不包括顱內(nèi)感染和各種顱腦疾病引起的急性驚厥。通常單純性熱性驚厥往往有著較好的預(yù)后，并不會(huì)給患兒未來(lái)的生長(zhǎng)發(fā)育帶來(lái)較大影響，并且伴隨著腦部的發(fā)育成熟，這種驚厥癥狀也將隨之逐漸消失。但若患兒的年齡達(dá)到了5歲及以上，仍然持續(xù)表現(xiàn)出明顯的熱性驚厥，或伴隨有體溫在38℃以?xún)?nèi)發(fā)作，發(fā)作的持續(xù)時(shí)間超過(guò)了15分鐘，一次病程中多次發(fā)作，發(fā)作形式為局灶性或不對(duì)稱(chēng)性，同時(shí)在2周之后仍然表現(xiàn)有明顯的腦電圖異常表現(xiàn)，表明其發(fā)展為癲癇的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，必須對(duì)其引起高度的重視，加強(qiáng)臨床個(gè)案管理。

3.1 小兒熱性驚厥臨床特點(diǎn) 熱性驚厥的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，主要與未成熟腦，發(fā)熱，遺傳易感性相關(guān)，研究表明小兒未成熟腦表現(xiàn)為髓鞘形成的過(guò)程中過(guò)多神經(jīng)元消亡，突觸間聯(lián)系不完善可能容易引起驚厥；目前隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，患兒常有熱性驚厥家族史，對(duì)若干大家系連鎖分析提示：常染色體顯性遺傳伴不同外顯率的可能性，病理基因位點(diǎn)在19 p和8 q13-21。熱性驚厥發(fā)作時(shí)，大部分患兒表現(xiàn)意識(shí)突然喪失，出現(xiàn)全身性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，同時(shí)伴隨有發(fā)紺，凝視，大小便失禁、口吐白沫等，小部分患兒為局灶性發(fā)作。發(fā)作時(shí)間不等，時(shí)間長(zhǎng)者可達(dá)到數(shù)分鐘，短者只有數(shù)秒，或者表現(xiàn)為明顯的反復(fù)發(fā)作。如患兒病程中反復(fù)發(fā)作且發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致驚厥性腦損傷，引起小兒腦功能出現(xiàn)不可逆的嚴(yán)重?fù)p害，尤其是全身發(fā)作的驚厥持續(xù)狀態(tài)，常伴有不同程度的意識(shí)、運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重者更有腦水腫和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，驚厥持續(xù)狀態(tài)時(shí)神經(jīng)元持續(xù)放電，腦的代謝率、耗氧量和葡萄糖攝取率成倍增加，同時(shí)，經(jīng)NMDA受體介導(dǎo)，興奮性氨基酸過(guò)度釋放，對(duì)神經(jīng)元產(chǎn)生興奮毒性損害，反復(fù)發(fā)作造成神經(jīng)元的不可逆性損傷和死亡。即使積極及時(shí)搶救，仍有較高病死率，同時(shí)可引起神經(jīng)系統(tǒng)不良預(yù)后，如智力低下，癱瘓和更嚴(yán)重癲癇發(fā)作等神經(jīng)后遺癥。目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)權(quán)威指南推薦，兒童驚厥發(fā)作＞10分鐘，如為全身性發(fā)作超5分鐘，即應(yīng)考慮進(jìn)入癲癇持續(xù)狀態(tài)的監(jiān)護(hù)處理流程，要及時(shí)采用止驚治療，減輕損傷。

3.2 熱性驚厥腦電圖分析 有研究表示，患兒在出現(xiàn)驚厥癥狀時(shí)，可在腦電圖檢查的過(guò)程中發(fā)生異常癥狀，腦電圖的變化與驚厥也存在一定的相關(guān)性，而其異常率往往與患兒的年齡、性別和發(fā)病次數(shù)等各方面因素直接相關(guān)[5]。根據(jù)相關(guān)報(bào)道表示，小兒熱性驚厥的臨床預(yù)后通常良好，其中男孩的發(fā)病率高于女孩[6]。本研究100例患兒中，23例表現(xiàn)為腦電圖異常，異常率為23.00%。根據(jù)本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，男孩發(fā)生率為62%，女孩發(fā)生率為38%，該結(jié)果與其他研究報(bào)道[7]結(jié)果一致。出現(xiàn)這種情況，可能是由于男孩的大腦發(fā)育成熟度以及因制約的對(duì)周?chē)h(huán)境的適應(yīng)度相對(duì)而言較女孩落后。熱性驚厥的發(fā)病與年齡也表現(xiàn)出明顯的依賴(lài)特征，發(fā)病年齡在6個(gè)月～3歲之間的占80%。本研究熱性驚厥患兒中，3歲以下的發(fā)病率為80%，僅20%的患兒年齡超過(guò)了3歲，這與其他報(bào)道結(jié)果非常相近。大部分的研究者認(rèn)為該年齡段的嬰幼兒，其無(wú)論是生化方面還是解剖生理方面都非常的不成熟，腦的抑制系統(tǒng)以及興奮系統(tǒng)都長(zhǎng)時(shí)間處在一個(gè)不穩(wěn)定的狀態(tài)下。3歲以下的嬰幼兒腦發(fā)育的不成熟，其相較于大腦發(fā)育較為完善的學(xué)齡兒童，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加。除此之外，在6個(gè)月～3歲這個(gè)年齡段是消化道感染、呼吸道感染的高發(fā)階段。本研究100例患兒中，23例表現(xiàn)為腦電圖異常，異常率為23%，其中＞3歲患兒的異常率最高。3歲以?xún)?nèi)及超過(guò)3歲的熱性驚厥患兒的比較結(jié)果來(lái)看，3歲以?xún)?nèi)熱性驚厥患兒的腦電圖異常率19.23%，超過(guò)3歲熱性驚厥患兒的腦電圖異常率為75%，該結(jié)果表明，盡管低年齡兒童熱性驚厥發(fā)病率較高，但腦電圖檢測(cè)異常率卻多為年齡段較大的兒童。根據(jù)分析腦電圖與各項(xiàng)因素的分析結(jié)果來(lái)看，腦電圖異常與年齡、體溫、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、家族史、出生史均有關(guān)。通過(guò)對(duì)比了解到，發(fā)熱體溫低患兒其腦電圖異常率明顯高于高熱患兒，且兩者具有明顯差異，導(dǎo)致這種情況可能是由于低熱組大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)的穩(wěn)定性相對(duì)來(lái)說(shuō)更弱，也可能是由于低熱組大腦中存在著不同程度的潛在的病灶，日后可能會(huì)發(fā)展為癲癇，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，熱性驚厥是一種與發(fā)熱相關(guān)的短暫自限性發(fā)作，其與癲癇有著非常密切的關(guān)系，為此低熱即發(fā)生驚厥且出現(xiàn)腦電圖異常表現(xiàn)的患兒，那么必須加強(qiáng)對(duì)其驚厥復(fù)發(fā)的預(yù)防措施。在高熱的條件下，興奮的泛化會(huì)導(dǎo)致驚厥反應(yīng)，而這種驚厥并不會(huì)給腦損傷造成較為嚴(yán)重的影響，為此，高熱組腦電圖發(fā)生改變相對(duì)來(lái)說(shuō)也更低。

有研究者通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，熱性驚厥反復(fù)發(fā)作使得幼年大鼠出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的腦損傷。根據(jù)本研究結(jié)果來(lái)看，反復(fù)發(fā)作患兒腦電圖的異常率高于首次發(fā)作患兒異常率，并且發(fā)作持續(xù)時(shí)間達(dá)到15分鐘以上的患兒異常率高于在15分鐘以?xún)?nèi)的患兒，這就表明驚厥反復(fù)發(fā)作以及持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的患兒，其出現(xiàn)腦損傷的可能性表現(xiàn)為顯著增加，故其腦電圖發(fā)生異常的概率也相對(duì)更高，也更加容易轉(zhuǎn)歸為癲癇。導(dǎo)致這種情況最主要的原因由于熱性驚厥反復(fù)發(fā)作可能會(huì)導(dǎo)致海馬結(jié)構(gòu)發(fā)生異常變化以及神經(jīng)元喪失，反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生，從而致使大腦局部出現(xiàn)損害進(jìn)而表現(xiàn)出異常。并且伴隨著驚厥持續(xù)時(shí)間的增加，其腦組織的耗氧量也因此隨之增加，這就使得腦組織缺血性損傷較為明顯，這也使得驚厥病情反復(fù)，并因此形成惡性循環(huán)，非常容易將來(lái)出現(xiàn)局灶性癲癇。除此之外，本研究通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，有家族史、出生史異常的患兒異常率更高，這表明熱性驚厥表現(xiàn)出了非常明顯的家族遺傳傾向，并且出生史也會(huì)對(duì)熱性驚厥帶來(lái)一定程度的影響，不良的圍產(chǎn)期史是腦損傷的高危因素。此外，根據(jù)腦電圖異常表現(xiàn)為來(lái)看，大部分患兒早期均表現(xiàn)為非常明顯的爆發(fā)式高波幅慢波活動(dòng)，且在中期逐漸進(jìn)入到慢波表現(xiàn)，特點(diǎn)主要為廣泛性與局限性。而到了后期則主要呈現(xiàn)為尖慢波與尖波活動(dòng)[8]。本次研究結(jié)果與該研究成果一致，結(jié)果表明非正常腦電圖的產(chǎn)生同患兒的體溫、年齡、熱性驚厥類(lèi)型以及家族遺傳病史等均有非常密切的關(guān)聯(lián)，因熱性驚厥所引起的腦損傷的程度與年齡呈現(xiàn)為負(fù)相關(guān)性，年齡越小，其腦損傷的程度就越高。

3.3 熱性驚厥腦電圖檢查的必要性 針對(duì)熱性驚厥進(jìn)行腦電圖檢查最主要的目的是兩個(gè)，一是為了能夠更好的進(jìn)行疾病的診斷和鑒別，二是更好預(yù)測(cè)發(fā)生再次熱性驚厥及發(fā)展為癲癇的高危因素。針對(duì)表現(xiàn)出腦電圖異常的患兒，醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)的健康教育，使其充分認(rèn)識(shí)疾病，并積極配合醫(yī)生實(shí)施預(yù)防性治療，避免病情反復(fù)發(fā)作用，致使腦損傷持續(xù)發(fā)展。針對(duì)體溫恢復(fù)正常后1～2周仍然表現(xiàn)為腦電圖異常的情況，其預(yù)后效果往往相對(duì)較差，特別是針對(duì)有家族病史的患兒或者在驚厥之前即表現(xiàn)為腦部器質(zhì)性病變的患兒，同時(shí)還有極少數(shù)患兒出現(xiàn)體溫升高即表現(xiàn)出明顯的抽搐，其出現(xiàn)癲癇的可能性會(huì)相對(duì)增加。

綜上所述，熱性驚厥的預(yù)后通常良好，不會(huì)給患兒的健康造成較大的威脅，但針對(duì)部分特殊情況必須引起高度重視，而通過(guò)腦電圖檢查能夠有效掌握患兒的腦部功能情況，便于臨床給予干預(yù)，以及加強(qiáng)長(zhǎng)期臨床個(gè)案管理。

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