鹽酸右美托咪定對腹膜假性黏液瘤患者術(shù)中血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響

陸良愿 薛艷艷 張古月 楊占民

[摘要] 目的 研究鹽酸右美托咪定對于腹膜假黏液瘤患者術(shù)中血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響。 方法 選擇2015年6月～2017年10月北京市航天中心醫(yī)院收治的腹膜假黏液瘤患者46例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定組（24例）和對照組（22例）。兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后給予0.5 μg/（kg·h）右美托咪定或等量鹽水泵注，10 min后行麻醉誘導(dǎo)，在麻醉誘導(dǎo)前（T1）、氣管插管后3 min（T2）、腹腔熱灌注化療前（T3）、熱灌注結(jié)束（T4）、手術(shù)結(jié)束（T5）分別抽取動靜脈血樣進(jìn)行檢測，記錄心率（HR）、有創(chuàng)動脈壓（MAP）、心排出量（CO）、每搏變異度（SVV）、體溫（Tnose）、血糖（Glu）、血漿去甲腎上腺素（NE）以及腎上腺素（E）前后變化。 結(jié)果 激素水平：右美托咪定組患者T2～T5時血漿E、NE水平低于對照組（P < 0.05）。血流動力學(xué)：右美托咪定組在T3～T5時，其CO、SVV變化優(yōu)于對照組（P < 0.05）。術(shù)中右美托咪定組平均MAP高于對照組，丙泊酚用量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者術(shù)前、術(shù)后PCI指數(shù)、CVP、Glu、手術(shù)時間、出血量、尿量、液體量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 鹽酸右美托咪定可以減輕腹膜假黏液瘤患者術(shù)中傷害性刺激的反應(yīng)，有利于減少術(shù)中血流動力學(xué)波動。

[關(guān)鍵詞] 腹膜假黏液瘤；應(yīng)激反應(yīng)；血流動力學(xué)；右美托咪定

[中圖分類號] R735.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（c）-0132-05

Effects of Dexmetomidine hydrochloride on hemodynamics and stress response in patients with pseudomyxoma peritonei

LU Liangyuan XUE Yanyan ZHANG Guyue YANG Zhanmin

Department Anesthesiology， Beijing Aerospace Center Hospital， Beijing 100049， China

[Abstract] Objactive To study the effects of Dexmedetomidine hydrochloride on hemodynamics and stress response in patients with pseudomyxoma peritonei. Methods Forty-six patients with pseudomyxoma peritonei in Beijing Aerospace Center Hospital from June 2015 to October 2017 were selected and devided into Dexmedetomidine group （24 cases） and control group （22 cases） by randomly number table method. After entered the operating room， patients of two groups were given the 0.5 μg/kg·h Dexmedetomidine or the same dose of normal saline， after 10 minutes， anesthesia induction. The blood samples were extracted and tested at the time before anesthesia induction （T1）， 3 minutes after endotracheal intubation （T2）， before intraperitoneal hyperthermic perfusion chemotherapy （T3）， after thermal perfusion （T4）， end of the surgery （T5）. The heart rate （HR）， MAP， cardiac output （CO）， stroke volume variation （SVV）， Tnose， blood glucose （Glu）， plasma norepinephrine （NE） and epinephrine （E） were recorded. Results Hormone levels： the plasma E and NE levels in Dexmedetomidine group were lower than control group at T2-T5 （P < 0.05）. Hemodynamics： In Dexmedetomidine group of T3， T4 and T5， the change of CO and SVV was better than that of normal saline control group （P < 0.05）. The average MAP in Dexmedetomidine group was higher than the control group， the dosage of Propofol was lower than that of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no statistical significance between the two groups in preoperative， postoperative PCI index， CVP， Glu， time of operation， blood volume， urine volume and liquid amount （P > 0.05）. Conclusion Dexmedetomidine hydrochloride can reduce the reaction of injury in patients with pseudomyxoma peritonei， which is beneficial to reduce the hemodynamic fluctuation during the operation.

[Key words] Pseudomyxoma peritonei； Stress response； Hemodynamics； Dexmedetomidine

腹膜假黏液瘤（pseudomyxoma peritonei，PMP）是一種臨床上少見的疾病，其特點(diǎn)是腹腔內(nèi)的腫瘤性黏液分泌細(xì)胞持續(xù)產(chǎn)生黏液，黏液聚集而導(dǎo)致黏液性腹水、腹膜及腹腔臟器廣泛種植的一類疾病[1]。此類患者發(fā)病過程中，常伴有大量腹腔內(nèi)黏液形成，同時造成腫瘤侵及的腹盆腔內(nèi)器官粘連、出血、梗阻等表現(xiàn)。目前，臨床上對于此類疾病的主要治療方法是腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（cytoreductive surgery，CRS）和腹腔內(nèi)持續(xù)熱灌注化療[2]，這類手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中切除范圍廣，手術(shù)中常伴有大量出血和滲出，術(shù)中循環(huán)波動大，因此對于此類患者手術(shù)中循環(huán)管理常常成為困擾麻醉醫(yī)生的難點(diǎn)[3-4]。

鹽酸右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，其安全性和有效性已經(jīng)過大量臨床研究得以證實(shí)[5-7]。由于其具有一定穩(wěn)定血流動力學(xué)變化以及減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的特點(diǎn)，因此本研究選取北京市航天中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2015～2017年收治的腹膜假黏液瘤手術(shù)患者進(jìn)行研究，觀察使用DEX作為輔助用藥對手術(shù)過程中循環(huán)以及患者應(yīng)激反應(yīng)激素水平的影響，試圖對腹膜假黏液瘤患者術(shù)后麻醉管理方案進(jìn)行優(yōu)化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月～2017年10月我院收治的腹膜假黏液瘤患者50例，剔除4例，其中3例為術(shù)中未進(jìn)行腹腔熱灌注化療，另1例為術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重感染性休克，最后入選46例，采用隨機(jī)數(shù)字表方法隨機(jī)分為右美托咪定組24例和對照組22例。ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，年齡41～62歲，體重47～73 kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次診斷或外院確診后未行腹腔內(nèi)減瘤術(shù)者。高血壓、心臟病、糖尿病及其他臟器功能衰竭除外，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見表1，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者術(shù)前均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心率（HR）、脈搏氧飽和度（SPO2）、有創(chuàng)動脈壓（MAP）、體溫（Tnose）及雙頻譜指數(shù)（BIS）監(jiān)測。兩組患者給予0.5 μg/（kg·h）右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：16121232）或等量鹽水泵注，10 min后行麻醉誘導(dǎo)，鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，咪唑安定0.03 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg，待BIS值≤60并維持5 s后行氣管插管，確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置正確后，連接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，通氣頻率10～12次/min，維持Pet CO2 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間。誘導(dǎo)后行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，術(shù)中監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。麻醉維持：持續(xù)泵注右美托咪定或生理鹽水，靶控輸注丙泊酚及瑞芬太尼，七氟醚1%濃度持續(xù)吸入，右美托咪定繼續(xù)以0.5 μg/ kg·h持續(xù)泵注，維持BIS 40～60之間。在腹腔熱灌注化療階段，灌注液為0.9% NS與5%GS按1∶1比例進(jìn)行配比，根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)，患者往往存在持續(xù)血糖升高的情況，當(dāng)監(jiān)測動脈血?dú)庋牵℅lu）>13.9 mmol/L時，給予濃度為1 μg/kg胰島素以15 mL/h泵注，直至灌注結(jié)束。術(shù)中出現(xiàn)低血壓時（SBP<90 mmHg），選擇多巴胺或去氧腎上腺素，維持SBP≥90 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)

麻醉誘導(dǎo)前（T1）、氣管插管后3 min（T2）、腹腔熱灌注化療前（T3）、熱灌注化療結(jié)束（T4）、手術(shù)結(jié)束（T5）分別抽取動靜脈血樣進(jìn)行檢測，記錄HR、MAP、心排出量（CO）；每搏變異度（SVV）、Tnose、血糖（Glu）、血漿去甲腎上腺素（NE）以及腎上腺素（E）前后變化數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，同組間不同時間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量方差分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)情況、激素水平比較

血流動力學(xué)：右美托咪定組患者在T1、T2階段，CO及SVV與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。但在術(shù)中腹腔熱灌注化療階段過程中（T3～T5），兩組患者CO、SVV比較右美托咪定組患者血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。激素水平：右美托咪定組患者從T2開始E、NE水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。在T3、T4、T5時間段右美托咪定組患者體內(nèi)E、NE含量始終低于對照組（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)中其他情況比較

術(shù)中兩組患者HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但在術(shù)中MAP比較中，右美托咪定組患者術(shù)中MAP水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。右美托咪定組患者丙泊酚用量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者術(shù)前、術(shù)后腫瘤指數(shù)、CVP、Glu、手術(shù)時間、出血量、尿量、輸液量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 同組數(shù)據(jù)不同時間點(diǎn)的結(jié)果比較

對兩組患者術(shù)中NE、E、CO、SVV進(jìn)行比較，T2時NE、E值上升明顯，而隨著手術(shù)的進(jìn)行，兩組患者激素水平都有所下降，但右美托咪定組患者激素水平下降比對照組更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。右美托咪定組患者CO及SVV比對照組更加平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），可見右美托咪定可減少患者在術(shù)中血流動力學(xué)波動。兩組CO的變化球形檢驗(yàn)值Greenhouse-Geiseeer（P > 0.05），考慮兩組間CO的變化與分組因素并不相關(guān)，但與手術(shù)時間的變化相關(guān)（P < 0.05）。見圖1～4。

3 討論

鹽酸右美托咪定是一種臨床應(yīng)用廣泛的麻醉類輔助用量，不僅具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，同時由于其通過外周和中樞的作用機(jī)制，可以減少機(jī)體對抗外界刺激所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)[8]。Kunisawa等[9]發(fā)現(xiàn)右美托咪定和阿片類藥物在麻醉誘導(dǎo)時能夠遏制麻醉藥誘導(dǎo)所引起的血壓降低，并且能減輕氣管插管時的心血管反應(yīng)，使血流動力學(xué)更加穩(wěn)定。本研究在氣管插管階段兩組患者CO、SVV比較并沒有顯著差異，與部分研究存在一定差異[10]。一方面可能由于本研究中患者插管方式采用了硬質(zhì)鏡插管，對心率血壓影響可能較傳統(tǒng)插管方式更??；另一方面，CO及SVV的變化程度主要反映了心輸出量變化以及機(jī)體對容量負(fù)荷的反應(yīng)，而在麻醉誘導(dǎo)插管階段，其準(zhǔn)確性可能存在誤差[11]。

除了氣管插管，手術(shù)切除腫瘤、腹腔熱灌注化療同樣屬于刺激性操作，在這些操作過程中，同樣會引起患者體內(nèi)產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)[12-13]。隨著手術(shù)的進(jìn)行，在腹腔熱灌注化療前，兩組患者CO、SVV明顯降低，考慮及其原因由于減瘤手術(shù)創(chuàng)傷面積大，切除范圍廣，手術(shù)中伴有大量出血、滲出所引起。在心血管手術(shù)中應(yīng)用鹽酸右美托咪定[14-16]可有效減輕手術(shù)刺激所產(chǎn)生的血流動力學(xué)變化，降低術(shù)中交感緊張。本研究通過持續(xù)應(yīng)用右美托咪定，使得右美托咪定組患者術(shù)中血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，術(shù)中平均動脈壓（MAP）水平要比對照組更高，這說明使用鹽酸右美托咪定可減輕粘液瘤手術(shù)中患者血流動力學(xué)的變化，有助于提高患者重要臟器灌注壓，有利于術(shù)中臟器功能的維持。隨著手術(shù)時間的延長，右美托咪定組患者CO、SVV的變化趨勢會優(yōu)于對照組，患者既可以維持良好的麻醉深度，又可以有效地抑制機(jī)體對傷害性刺激的過度反應(yīng)，減輕由于手術(shù)操作刺激而引起劇烈的循環(huán)波動。同時，穩(wěn)定的CO水平使得患者對輸注液體的補(bǔ)充反應(yīng)也更加良好，因此體現(xiàn)在SVV的改變趨勢上，也較對照組更加平穩(wěn)。

此外，鹽酸右美托咪定可以抑制體內(nèi)激素水平的變化[17-18]。在對腹膜假粘液瘤患者以往的管理經(jīng)驗(yàn)中[19]，在患者失血、滲出過多時，常常需要持續(xù)給予血管活性藥物來維持血壓，尤其在手術(shù)進(jìn)行到腹腔熱灌注化療階段時，即使給予大量的液體、白蛋白、血漿、紅細(xì)胞進(jìn)行糾正[20-21]，也常常存在循環(huán)相對不足的情況，一方面原因可能是由于液體成分丟失過多，包括紅細(xì)胞、白蛋白的丟失，可影響血管滲透壓；另一方面全麻藥物的蓄積也一定程度上抑制了心血管功能。本研究中在使用右美托咪定后，一定程度上降低了體內(nèi)腎上腺素、去甲腎上腺素水平，雖然理論上會影響到體內(nèi)腎上腺髓質(zhì)激素的水平，降低術(shù)中血管緊張性，但實(shí)際上由于減少了丙泊酚的使用，可能會改善術(shù)中低血壓的狀況。因此對于類似長時間、創(chuàng)傷大的手術(shù)，可以考慮輔助應(yīng)用小劑量右美托咪定，從而對患者術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定有一定益處。

在糖代謝方面，雖然有研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定可選擇性與α受體結(jié)合發(fā)生作用，促進(jìn)糖原分解，感染INS分泌，導(dǎo)致高血糖的發(fā)生[22-23]。但本研究中患者術(shù)中血糖水平并不因?yàn)槭褂昧擞颐劳羞涠ǘ霈F(xiàn)異常，可見術(shù)中使用右美托咪定雖然理論上會激動胰島β細(xì)胞α2腎上腺素受體，但由于其整體降低了應(yīng)激反應(yīng)，因此并不一定表現(xiàn)出血糖升高的情況。

由于本研究總結(jié)回顧了以往腹膜假黏液瘤麻醉管理中的經(jīng)驗(yàn)，試探性應(yīng)用右美托咪定作為全麻輔助藥應(yīng)用于腹膜假黏液瘤手術(shù)麻醉管理中，對于此類患者術(shù)中血流動力學(xué)的觀察雖然取得了良好的效果，但由于樣本量的不足，結(jié)果準(zhǔn)確性仍需進(jìn)一步研究證實(shí)，但對臨床上目前此類手術(shù)術(shù)中血流動力學(xué)管理方案可提供一定指導(dǎo)，在后續(xù)研究中應(yīng)繼續(xù)對藥物使用的劑量相關(guān)性及安全性進(jìn)行進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2017-11-13 本文編輯：劉學(xué)梅）