下牙槽神經(jīng)管走向的CBCT研究

鐘飛

[摘要] 目的 應(yīng)用錐形束CT（CBCT）研究下牙槽神經(jīng)管的走行位置。 方法 選取50個(gè)江蘇省鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院口腔科2014年1月～2015年1月的口腔健康受測(cè)者，常規(guī)拍攝CBCT，測(cè)量下頜第三磨牙段、第二磨牙段、第一磨牙段、第二雙尖牙段和第一雙尖牙段下牙槽神經(jīng)管與下頜骨頰、舌側(cè)骨板，牙槽嵴頂?shù)木嚯x以及下頜骨下緣的距離。 結(jié)果 下牙槽神經(jīng)管上緣到牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x分別為：下頜第三磨牙段（18.14±1.13）mm，第二磨牙段（15.63±1.42）mm，第一磨牙段（17.55±1.70）mm，第二雙尖牙段（18.16±1.57）mm，第一雙尖牙段（17.13±1.36）mm。下牙槽神經(jīng)管頰側(cè)骨壁與同一水平的下頜骨頰側(cè)骨板的平均距離分別為：下頜第三磨牙段（7.40±1.43）mm，第二磨牙段（7.78±1.49）mm，第一磨牙段（5.92±1.57）mm，第二雙尖牙段（5.08±1.23）mm，第一雙尖牙段（4.23±1.45）mm。下牙槽神經(jīng)管舌側(cè)壁與同一水平的下頜骨舌側(cè)骨板的平均距離：下頜第三磨牙段（2.74±1.21） mm，第二磨牙段（4.40±1.31）mm，第一磨牙段（4.84±1.16）mm，第二雙尖牙段（5.81±1.28）mm，第一雙尖牙段（4.86±1.11）mm。下牙槽神經(jīng)管向前移行時(shí)先下行一段距離，再向上前行，在第二磨牙段離牙槽嵴頂最近，第二雙尖牙段最遠(yuǎn)（P < 0.01），各分段頰、舌側(cè)骨板厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），下牙槽神經(jīng)管在下頜第三磨牙段舌側(cè)骨板最薄，然后向前逐漸變厚，第二雙尖牙段的舌側(cè)骨板最厚，下牙槽神經(jīng)管距離下頜骨下緣近，距離牙槽嵴頂遠(yuǎn)（P < 0.01）。 結(jié)論 下牙槽神經(jīng)管從下頜孔出發(fā)，先向前、向下前行，到第二磨牙處轉(zhuǎn)向上、向頰側(cè)移行，經(jīng)頦孔出下頜骨。

[關(guān)鍵詞] 錐形束CT；下牙槽神經(jīng)管；牙槽嵴頂

[中圖分類號(hào)] R782.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）02（c）-0118-06

Study of the walking line of mandibular canal by CBCT

ZHONG Fei

Department of Stomatology， the Third People' Hospital of Zhenjiang City， Jiangsu province， Zhenjiang 212003， China

[Abstract] Objective To study the location in the mandible of mandibular canal by cone-beam computed tomography （CBCT）. Methods Fifty healthy volunteers examined in the Stomatology Department of the Third People' Hospital of Zhenjiang City in Jiangsu Province from January 2014 to January 2015 were selected. The following data were collected： the distance from the inner contour of the canal to alveolar crest， the distance from the inner contour of the canal to the buccal and lingual surface of mandible， the distance from the superior border of the mandibular canal to alveolar crest and the distance from the inferior border of the mandibular canal to the inferior border of mandible. Results The mean distance from the inner contour of the canal to alveolar crest in the third molar section， the second molar section， the first molar section， the second premolar section， the first premolar section was （18.14±1.13） mm， （15.63±1.42） mm， （17.55±1.70） mm， （18.16±1.57） mm and （17.13±1.36） mm respectively. The distance from the inner contour of the canal to the buccal surface of mandible in the third molar section， the second molar section， the first molar section，the second premolar section and the first premolar section was （7.40±1.43） mm， （7.78±1.49） mm， （5.92±1.57） mm， （4.08±1.23） mm and （4.23±1.45） mm respectively. The distance from the inner contour of the canal to the lingual surface of mandible in the third molar section， the second molar section， the first molar section， the second premolar section and the first premolar section was （2.74±1.21） mm， （4.40±1.31） mm， （4.84±1.16） mm， （5.81±1.28） mm and （4.86±1.11） mm. The mandibular canal walking in the mandible went downward for a distance at first， and then went up. The distance from the inner contour of the canal to alveolar crest was shortest in the second molar section and was farthest in the second premolar section （P < 0.01）. There were statistical significances in every section between the buccal bone width and the lingual width. The lingual bone width was thinnest in the third molar section， and was thickest in the second premolar section （P < 0.01）. The mandibular canal was more close to the edge of mandible than alveolar crest （P < 0.01）. Conclusion The mandibular canal starts from the mandible foramen， walks forward and downward first， then turns to move upward and moves toward the buccal side in the second molar section. Finally it moves up to the mental foramen and walks out of the mandible.

[Key words] CBCT； Mandibular canal； Alveolar crest

隨著口腔醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，精準(zhǔn)治療已成為口腔疾病臨床治療的發(fā)展方向。近幾年來，隨著熱牙膠根管充填技術(shù)、微創(chuàng)拔牙術(shù)，牙槽外科、種植外科和正頜外科手術(shù)等的廣泛開展，熟悉下牙槽神經(jīng)管在下頜骨中的位置、走行及其與周圍的毗鄰關(guān)系變得越來越重要，可以降低下牙槽神經(jīng)的損傷的發(fā)生率，減輕術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。本研究將重點(diǎn)探討利用錐形束CT（CBCT）掃描，對(duì)下頜后部區(qū)域進(jìn)行三維掃描重建和測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)，測(cè)量下牙槽神經(jīng)管與下頜骨頰、舌側(cè)骨板和牙槽嵴頂?shù)木嚯x，為臨床手術(shù)提供理論依據(jù)參考，以提高種植成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2015年1月江蘇省鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院口腔科進(jìn)行口腔健康檢查的人群中，征集50個(gè)健康受測(cè)者，其中男21例，女29例；年齡14～71歲，平均（31±2.6）歲。術(shù)前告知所有受測(cè)者拍攝CBCT具有輻射，所有的CBCT影像資料均用于科研研究，常規(guī)拍攝CBCT。所有患者均無全身系統(tǒng)性疾病，下頜骨完整，無頜面部畸形，無頜骨疾病史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

50個(gè)受測(cè)者均由同一個(gè)CT室主治醫(yī)師常規(guī)拍攝CBCT，所有獲得的CBCT影像資料均由同一位口腔科主治醫(yī)師使用SimPlant軟件標(biāo)示下牙槽神經(jīng)管，確定測(cè)量平面，將下頜神經(jīng)管分為下頜第三磨牙段、第二磨牙段、第一磨牙段、第二雙尖牙段、第一雙尖牙段五部分，通過CBCT冠狀面、矢狀面、水平面及重建曲面斷層面對(duì)下頜神經(jīng)管進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2.1 CBCT圖像的獲得 使用德國(guó)產(chǎn)的Sirona三合一錐形束CT，設(shè)定5 mA，80 kV，掃描層距0.125 mm、曝光時(shí)間30 s、掃描范圍FOV（掃描視野包括下牙槽神經(jīng)管、頦管及下頜牙槽嵴），重建圖像間距0.5 mm，受檢者放松直立，固定頭位，面部中線與地面垂直，保持眶耳平面與地面平行。

1.2.2 圖像重建 將CBCT圖像以Dicom文件保存，用軟件進(jìn)行測(cè)量，在下頜骨水平面和矢狀面上從下頜孔開始，先用紅色標(biāo)志很多點(diǎn)，系統(tǒng)自動(dòng)生成下牙槽神經(jīng)管，利用圖像水平面圖（以地平面為參考面，平行于地平面的橫斷面進(jìn)行切割）、冠狀面圖（平行于牙體長(zhǎng)軸，且經(jīng)過根尖進(jìn)行切割）、矢狀面圖（經(jīng)過下牙槽神經(jīng)管中心且垂直于冠狀面的豎直切割為矢狀面）進(jìn)行測(cè)量。本研究的所有數(shù)據(jù)均由專人對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行3次測(cè)量取平均值，并且每次測(cè)量時(shí)間間隔1周，以減少測(cè)量誤差。

圖1 過根尖平行于牙體長(zhǎng)軸的冠狀面

圖2 過下牙槽神經(jīng)管中心的矢狀面

圖3 平下牙槽神經(jīng)管中心的水平面

圖4 重建后的全景片

1.2.3 測(cè)量?jī)?nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 下牙槽神經(jīng)管水平牙槽骨寬度測(cè)量：以相應(yīng)牙位與下牙槽神經(jīng)管中心為測(cè)量點(diǎn)測(cè)量下頜骨的寬度，見圖5A；下頜牙槽嵴頂距離下牙槽神經(jīng)管上緣的垂直距離：下頜神經(jīng)管上緣至相應(yīng)牙位牙槽嵴頂連線在牙體長(zhǎng)軸方向上的垂直距離，見圖5B；下牙槽神經(jīng)管頰側(cè)骨板厚度和舌側(cè)骨板厚度：即在下牙槽神經(jīng)管中心水平截面上下牙槽神經(jīng)管頰、舌側(cè)壁與下頜骨頰、舌側(cè)骨板的距離，見圖5C；下牙槽神經(jīng)管下緣與下頜骨下緣垂直距離：在冠狀面上測(cè)量下牙槽神經(jīng)管下緣與下頜骨下緣在牙體長(zhǎng)軸方向的垂直距離，見圖5D；頦孔開口位置：在CBCT上找到頦孔，觀察頦孔與第一雙尖牙、第二雙尖牙和第一磨牙的位置關(guān)系。

A：下牙槽神經(jīng)管水平牙槽骨寬度；B：下頜牙槽嵴頂距離下牙槽神經(jīng)管上緣的垂直距離；C：下牙槽神經(jīng)管頰側(cè)骨板厚度和舌側(cè)骨板厚度；D：下牙槽神經(jīng)管下緣與下頜骨下緣垂直距離

圖5 CBCT上下牙槽神經(jīng)管各段距離的測(cè)量方法

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下牙槽神經(jīng)管上緣到牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x（H1）和下牙槽神經(jīng)管下緣到下頜骨下緣的垂直距離（H2）的比較

在下頜第三磨牙段、第二磨牙段、第一磨牙段、第二雙尖牙段和第一雙尖牙段下牙槽神經(jīng)管上緣到牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x分別為（18.14±1.13）、（15.63±1.42）、（17.55±1.70）、（18.16±1.57）、（17.03±1.31）mm。下牙槽神經(jīng)管上緣到牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x在第二磨牙段與第二雙尖牙段差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），在第二磨牙段到牙槽嵴頂?shù)木嚯x最近，第二雙尖牙段到牙槽嵴頂?shù)木嚯x最遠(yuǎn)。磨牙區(qū)到牙槽嵴頂?shù)钠骄嚯x為（16.63±1.42）mm，雙尖牙區(qū)到牙槽嵴頂?shù)钠骄嚯x為（17.71±1.56）mm，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

下牙槽神經(jīng)管下緣到下頜骨下緣的垂直距離在下頜第三磨牙段、第二磨牙段、第一磨牙段、第二雙尖牙段和第一雙尖牙段分別為（9.77±1.25）、（8.86±1.43）、（7.67±1.13）、（8.67±1.27）、（10.82±1.11）mm。各分段下牙槽神經(jīng)管下緣到下頜骨下緣的垂直距離差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），第一磨牙區(qū)離牙頜骨下緣最近，第一雙尖牙區(qū)最遠(yuǎn)。

下牙槽神經(jīng)管在各分段均距離下頜骨下緣近，距離牙槽嵴頂遠(yuǎn)（P < 0.01），下牙槽神經(jīng)管在下頜骨中的走行偏下方，在第一磨牙處距離下頜骨下緣最近。下牙槽神經(jīng)管上緣到牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x大于下牙槽神經(jīng)管下緣到下頜骨下緣的垂直距離，下牙槽神經(jīng)管更靠近下頜骨下緣。見表1。

2.2 下牙槽神經(jīng)管頰、舌側(cè)骨板厚度

從下頜第三磨牙段至第一雙尖牙段各分段頰舌側(cè)骨板厚度均有差別，第一至第三磨牙段，舌側(cè)骨板厚度大于頰側(cè)，差異高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；在第二雙尖牙段，頰側(cè)骨板與舌側(cè)骨板差異顯著，頰側(cè)骨板厚度大于舌側(cè)（P < 0.01）；在第一雙尖牙段，頰側(cè)骨板略厚于舌側(cè)（P < 0.05）。見表2。

2.3 下牙槽神經(jīng)管水平牙槽骨寬度

下牙槽神經(jīng)管水平牙槽骨寬度在下頜第三磨牙段、第二磨牙段、第一磨牙段、第二雙尖牙段和第一雙尖牙段分別為（12.69±1.12）、（14.60±1.15）、（13.23±1.09）、（13.14±1.03）、（11.18±0.99）mm；磨牙區(qū)平均為（13.51±1.11）mm，雙尖牙區(qū)平均為（12.24±1.01）mm，磨牙區(qū)寬度明顯寬于雙尖牙區(qū)（P < 0.01）。

2.4 頦孔位置

頦孔位于第一前磨牙牙根下方的有1例，占2.00%；位于第一雙尖牙與第二雙尖牙牙根之間的有16例，占32.00%；位于第二雙尖牙牙根下方的有27例，占54.00%；位于第二雙尖牙與第一磨牙牙根之間的有6例，占12.00%；無一例位于第一磨牙牙根下方。

3 討論

3.1 下牙槽神經(jīng)管的解剖意義

下牙槽神經(jīng)管是下頜骨內(nèi)的重要解剖結(jié)構(gòu)，它起自下頜孔，沿下頜骨前行，多在下頜第二雙尖牙根尖處，一部分經(jīng)頦管呈環(huán)形管道出下頜骨[1-2]，分布于第一雙尖牙、下前牙的唇側(cè)牙齦，下唇及頦部；另一部分在下牙槽神經(jīng)管內(nèi)繼續(xù)前行，經(jīng)頦前神經(jīng)管分布于下頜第一雙尖牙、下尖牙和下切牙，分管下頜前部牙齒的感覺[3]。臨床上很多的臨床操作都可能會(huì)導(dǎo)致下牙槽神經(jīng)的損傷，引發(fā)下唇的麻木，給患者帶來生活的不便。Pogrel[4]曾報(bào)道熱牙膠根充時(shí)，由于熱牙膠溫度過高，導(dǎo)致了下牙槽神經(jīng)的損傷；Jun等[5]的研究表明：21.3%的下頜阻生牙根尖與下牙槽神經(jīng)管直接接觸，45.9%的下頜阻生牙根尖長(zhǎng)入下牙槽神經(jīng)管內(nèi)，所以在下頜智齒拔除時(shí)極易損傷下牙槽神經(jīng)。下頜骨由于它周邊的解剖結(jié)構(gòu)——舌、頰、唇的影響和牙槽嵴粘膜承受牙合力的功能差，注定了牙齒缺失后活動(dòng)義齒修復(fù)后咀嚼效果較差，而下頜后牙游離端缺失固定橋修復(fù)又無法進(jìn)行，所以下頜后牙游離端缺失的義齒修復(fù)首選口腔種植。因牙周炎、外傷和慢性根尖周炎而拔除患牙導(dǎo)致的下頜后牙缺失后，牙槽骨常常會(huì)發(fā)生高度和寬度的降低，再加上下頜骨重要解剖結(jié)構(gòu)的影響，給下頜后牙區(qū)種植帶來了很大的困難，造成手術(shù)適應(yīng)證降低、并發(fā)癥和失敗率增加等風(fēng)險(xiǎn)，下頜后牙種植時(shí)損傷下牙槽神經(jīng)的可能性很大[6-7]。為了拓寬下頜后牙種植的適應(yīng)證，有些學(xué)者已經(jīng)在臨床上進(jìn)行跨下頜神經(jīng)管種植術(shù)[8]。以上種種均要求我們?cè)谶M(jìn)行下頜牙治療前需要對(duì)下頜后牙區(qū)解剖尤其是下牙槽神經(jīng)的走向要有充分的了解。

3.2 CBCT在口腔臨床測(cè)量中的應(yīng)用

Katakam等[9]研究表明：64%～95%的口腔科醫(yī)生在種植手術(shù)前只拍全景片（OPG）了解牙槽嵴頂與下牙槽神經(jīng)管、頦孔的距離。由于全景片圖像是二維只能測(cè)量骨的高度而不能測(cè)量骨的寬度、并且測(cè)量失真率略高，無法反映下牙槽神經(jīng)管、頦管等解剖結(jié)構(gòu)與下牙槽嵴的立體位置關(guān)系，往往易造成下牙槽神經(jīng)損傷的出現(xiàn)。有學(xué)者使用螺旋CT對(duì)下牙槽神經(jīng)管進(jìn)行測(cè)量[10]，但是，螺旋CT精確度差，斷層間隔大，無法清楚顯示神經(jīng)管等精細(xì)結(jié)構(gòu)。CBCT則具有圖像清晰，分辨率高，重建速度快等優(yōu)點(diǎn)，而且CBCT的有效輻射劑量低，僅相當(dāng)于一次根尖片拍攝[11]。對(duì)于下牙槽神經(jīng)管的研究，有不少國(guó)外學(xué)者采用尸體解剖的方法研究下牙槽神經(jīng)管和頦管的走行[12-13]。隨著CBCT的普及和相應(yīng)軟件的開發(fā)，三維精確圖像的CBCT已經(jīng)在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中得到飛速發(fā)展。本研究則利用CBCT掃描，對(duì)下頜后部區(qū)域進(jìn)行三維掃描重建和測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)，分析下牙槽神經(jīng)管的走行。

3.3 本研究中CBCT測(cè)量結(jié)果的意義

下牙槽神經(jīng)管上緣到牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x在第二磨牙段最小，第二雙尖牙段最大，說明下牙槽神經(jīng)管在第二磨牙段離牙槽嵴頂最近，第二雙尖牙段最遠(yuǎn)，磨牙區(qū)下牙槽神經(jīng)管上緣到牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x比雙尖牙區(qū)小，所以磨牙區(qū)的口腔種植損傷下牙槽神經(jīng)的可能性要高于雙尖牙區(qū)。

下牙槽神經(jīng)管頰側(cè)骨壁與同一水平的下頜骨頰側(cè)骨板的距離在下頜第二磨牙段最大，到第二雙尖牙段往前依次減小，而下牙槽神經(jīng)管舌側(cè)壁與同一水平的下頜骨舌側(cè)骨板的距離在第二雙尖牙段最大，第三磨牙段最小，顯示下牙槽神經(jīng)管從第二磨牙往前移行時(shí)，從舌側(cè)逐漸往頰側(cè)靠近。故在磨牙區(qū)進(jìn)行跨下牙槽神經(jīng)管種植手術(shù)時(shí)應(yīng)偏頰側(cè)種植。

下牙槽神經(jīng)管所在水平面的下頜骨寬度磨牙區(qū)顯著寬于雙尖牙區(qū)，在磨牙區(qū)種植時(shí)可選擇直徑大一些的種植體，而雙尖牙區(qū)則選擇直徑小一些的種植體。

3.4 頦孔的位置

國(guó)外有多人報(bào)道成人頦孔的位置存在著較大的變異[14-15]，多位于下頜第二雙尖牙根尖下方[16-19]，距離下頜第二雙尖牙根尖約5.30 mm[20]。Thomas等[21]指出，頦孔頂壁到牙槽嵴頂?shù)钠骄嚯x為12.6 mm，頦孔底壁到下頜骨下緣的平均距離為13.2 mm。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果中，頦孔位于第一前磨牙牙根下方的有1例，占總例數(shù)的2.00%；位于第一雙尖牙與第二雙尖牙牙根之間的有16例，占總例數(shù)的32.00%；位于第二雙尖牙牙根下方的有27例，占總例數(shù)的54.00%；位于第二雙尖牙與第一磨牙牙根之間的有6例，占總例數(shù)的12.00%；位于第一磨牙牙根下方的有0例。也印證了頦孔多開口于下頜第二雙尖牙根尖下方，這與Fabian[22]進(jìn)行的實(shí)體解剖數(shù)據(jù)結(jié)果接近。故在此區(qū)域進(jìn)行口腔種植和根尖搔刮術(shù)等頜面外科手術(shù)時(shí)頰側(cè)翻瓣應(yīng)該要避免頦神經(jīng)的損傷；下牙槽神經(jīng)管出頦孔可能存在回行襻[23]，頦孔頂壁到牙槽脊頂?shù)钠骄嚯x為（11.87±0.9）mm[24]，在頦孔區(qū)種植術(shù)時(shí)，種植體植入需要遵循2 mm安全距離的原則，在頦孔上緣上方2 mm處植入。

3.5 下牙槽神經(jīng)管的走行

有研究表明下牙槽神經(jīng)管從下頜孔到下頜第一磨牙區(qū)是偏舌側(cè)的，進(jìn)入下頜第二雙尖牙區(qū)后，開始向頰側(cè)移動(dòng)，分成兩支，一支經(jīng)頦管出頦孔[25]，另一支繼續(xù)在下頜骨內(nèi)前行，分布于下切牙的根尖部，稱為切牙神經(jīng)。有學(xué)者研究報(bào)道男女間下頜管在下頜骨內(nèi)的位置與走行在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著差異[26]。

本研究數(shù)據(jù)通過下牙槽神經(jīng)管頰側(cè)骨板厚度和舌側(cè)骨板厚度在各分段的對(duì)比得出下牙槽神經(jīng)管在下頜骨內(nèi)前行，在第三磨牙最偏舌側(cè)，然后從第二磨牙開始逐漸轉(zhuǎn)向頰側(cè)，多在第二雙尖牙處通過頦孔出下頜骨，這與冉煒等[25]的解剖學(xué)研究是一致的。從下牙槽神經(jīng)管上緣到牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x與下牙槽神經(jīng)管下緣到下頜骨下緣的垂直距離對(duì)比結(jié)果可以看出，在垂直方向上，下牙槽神經(jīng)管距下頜骨下緣的距離比下牙槽嵴頂更近，從第三磨牙往下走行，在第一磨牙下方下牙槽神經(jīng)管離下頜骨下緣最近，然后逐漸往上移行，這與下牙槽神經(jīng)的尸體標(biāo)本測(cè)量結(jié)果略有差異，皮昕等[3]尸體標(biāo)本測(cè)量結(jié)果是下牙槽神經(jīng)管在下頜第二磨牙下方離下頜骨下緣最近。

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（收稿日期：2017-09-01 本文編輯：劉學(xué)梅）