分層應(yīng)變技術(shù)對(duì)絕經(jīng)期婦女左心室縱向收縮功能的評(píng)價(jià)

李蕊，白雅維

西京醫(yī)院 婦產(chǎn)科超聲診斷室，陜西 西安 710032

引言

絕經(jīng)期是女性生活中的一個(gè)關(guān)鍵時(shí)期，會(huì)發(fā)生許多生理甚至病理變化。由于絕經(jīng)期激素水平發(fā)生較大的變化，對(duì)機(jī)體器官和系統(tǒng)發(fā)生顯著影響，其中心血管系統(tǒng)是影響較大的系統(tǒng)之一。已證實(shí)，由于雌激素缺乏引起心血管疾病發(fā)病率和死亡率的顯著增加[1-4]。早期識(shí)別絕經(jīng)期婦女中的高?；颊卟⒓皶r(shí)干預(yù)，對(duì)于改善預(yù)后具有積極的意義[5]。然而，目前尚缺乏早期檢測(cè)絕經(jīng)期婦女左心室功能的有效方法，本研究采用分層應(yīng)變技術(shù)（Layer-Specific Strain）評(píng)估無顯著心血管危險(xiǎn)因素的早期絕經(jīng)期婦女左心室縱向收縮功能，進(jìn)而了解左心室心肌不同層次收縮功能受損情況，為早期檢出臨床前階段心肌損傷提供有價(jià)值的信息。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年3～9月西京醫(yī)院體檢中性絕經(jīng)期婦女41例，年齡（48.7±2.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：絕經(jīng)時(shí)間大于12月的中年女性。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 明確診斷為糖尿病、冠心病以及各種心肌病以及超聲檢查發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜病、先天性心臟病、心包疾病等；② 血壓異常達(dá)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)（即收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg）；③ 慢性阻塞性肺疾病、顯著肝腎疾病以及其他如貧血、甲亢、癌癥、系統(tǒng)性疾病等；④ 檢查時(shí)3 d內(nèi)口服血管活性藥物者；⑤ 雌激素替代治療者。同期選擇年齡匹配的健康體檢者46例，年齡（48.1±2.9）歲，常規(guī)檢查以及超聲心動(dòng)圖檢查無顯著心、肺、肝、腎疾病以及其他疾病者。該研究獲得志愿者知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 儀器

GE Vivid E9超聲診斷儀，M5S探頭（頻率1.7～3.3 MHz）；脫機(jī)EchoPAC工作站（PC version 113.1）。

1.2.2 常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查

患者左側(cè)臥位，同步連接心電圖?；诿绹?guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（ASE）指南推薦的M型超聲測(cè)量方法，測(cè)量常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)[6]：室間隔舒張期厚度、左心室后壁舒張期厚度、左心室舒張期內(nèi)徑、左心室收縮期內(nèi)徑等。脈沖多普勒取樣容積置于二尖瓣下，測(cè)量舒張?jiān)缙诳缍獍暄魉俣龋‥峰），在組織多普勒模式下，脈沖多普勒取樣容積置于二尖瓣環(huán)室間隔側(cè)，測(cè)量舒張?jiān)缙诮M織運(yùn)動(dòng)速度速度（E’峰），計(jì)算E/E’。Simpson法測(cè)量左心室舒張末期容積、左心室收縮末期容積以及左心室射血分?jǐn)?shù)（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）。常規(guī)超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)測(cè)量結(jié)束后，調(diào)整深度和扇面大小，使幀頻最大，留取心尖四腔觀、心尖兩腔觀以及心尖三腔觀3個(gè)心動(dòng)周期的動(dòng)態(tài)圖像存儲(chǔ)供脫機(jī)分析。

1.2.3 脫機(jī)左心室二維分層應(yīng)變分析

打開EchoPAC 心室應(yīng)變定量分析工作站，從移動(dòng)硬盤導(dǎo)入受試者左心室二維灰階動(dòng)態(tài)圖像，進(jìn)入Q-Analysis分析程序，進(jìn)行2D Strain分析：依次選擇左心室三腔心切面—左心室四腔心切面—左心室兩腔心切面，仔細(xì)描計(jì)心內(nèi)膜面，軟件自動(dòng)識(shí)別心外膜并包絡(luò)心肌中層結(jié)構(gòu)，逐幀觀察包絡(luò)線與心內(nèi)膜以及心外膜嵌合情況，若嵌合不良則進(jìn)行手動(dòng)調(diào)節(jié)，然后點(diǎn)擊“Approve”，軟件自動(dòng)給出左心室整體縱向應(yīng)變曲線，點(diǎn)擊“Layer”，顯示出各切面左心室縱向心內(nèi)膜應(yīng)變、左心室縱向中層應(yīng)變以及左心室縱向心外膜應(yīng)變，讀取數(shù)據(jù)并作記錄，取各切面不同心肌層的平均值分別代表左心室整體縱向心內(nèi)膜應(yīng)變（Global Longitudinal Strain in the Endocardial Layer，GLS-endo）、左心室整體縱向中層應(yīng)變（Global Longitudinal Strain in the Mid-Myocardial Layer，GLS-mid）、左心室整體縱向心外膜應(yīng)變（Global Longitudinal Strain in the Epicardial Layer，GLS-epi）。所有左心室應(yīng)變數(shù)據(jù)均測(cè)量3次取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。定量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組三層心肌層應(yīng)變比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、體重指數(shù)、靜息心率、收縮壓、舒張壓無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；與對(duì)照組比較，絕經(jīng)后組低密度脂蛋白以及總膽固醇增高；兩組甘油三酯、高密度脂蛋白以及空腹血糖比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

2.2 兩組常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

兩組室間隔舒張期厚度、左心室后壁舒張期厚度、左心室舒張期內(nèi)徑、左心室收縮期內(nèi)徑、左心室舒張末期容積、左心室收縮末期容積、LVEF以及E/E’無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

表1 兩組臨床特征比較

2.3 兩組縱向分層應(yīng)變比較

兩組分層應(yīng)變均表現(xiàn)為從心內(nèi)膜向心外膜逐漸遞減趨勢(shì)（P＜0.001）；與絕經(jīng)前組比較，絕經(jīng)后組GLS-endo顯著減低（P＜0.001），兩組GLS-myo和GLS-epi無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表2）。牛眼圖顯示絕經(jīng)后婦女左心室不同層次應(yīng)變均有不同程度減低，尤以心內(nèi)膜下減低顯著（圖1）。

表2 兩組縱向分層應(yīng)變比較

圖1 絕經(jīng)前女性與絕經(jīng)后女性左心室二維縱向分層應(yīng)變

3 討論

目前有越來多的證據(jù)顯示絕經(jīng)期婦女心血管疾病的發(fā)病率以及死亡率顯著增高[7]，其原因可能是多方面的，包括激素水平的紊亂[1-2]、生活方式的改變[3]以及血脂異常[4-5]等，多因素導(dǎo)致血管僵硬度增加、自主神經(jīng)功能異常、炎癥以及氧化應(yīng)激等[8]對(duì)心臟具有顯著影響。心臟作為絕經(jīng)期婦女重要的靶器官之一，早期發(fā)現(xiàn)心臟亞臨床異常，對(duì)于危險(xiǎn)分層以及改善預(yù)后具有重要意義。

二維斑點(diǎn)跟蹤超聲心動(dòng)圖（Speckle Tracking Echocardiography，STE）是近年來發(fā)展起來的檢測(cè)心肌應(yīng)變的新技術(shù)，薈萃分析研究顯示，在心臟病主要不良事件的預(yù)后評(píng)估中，心肌應(yīng)變成像具有比LVEF更好的預(yù)測(cè)價(jià)值[9-11]。雖然LVEF是評(píng)估左心室功能最常用的參數(shù)，并且與不良心血管結(jié)局密切相關(guān)[12]，但對(duì)于檢測(cè)微小心肌功能障礙并不十分敏感[13]。在不同方向的應(yīng)變中，左心室縱向應(yīng)變報(bào)道較多，可以有效識(shí)別具有潛在心臟功能受損的高風(fēng)險(xiǎn)患者[14]。左心室心肌纖維由中層的環(huán)向心肌纖維和縱向的心內(nèi)膜下和心外膜下心肌纖維組成[15]，研究發(fā)現(xiàn)，隨著獲得性心臟病的進(jìn)展，首先是心內(nèi)膜下心肌纖維受損[16]，因此縱向應(yīng)變可以早期發(fā)現(xiàn)心臟早期損傷的微小異常。新近發(fā)展起來的分層應(yīng)變技術(shù)可以檢測(cè)左心室心內(nèi)膜下、中層以及心外膜下心肌應(yīng)變。

本研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后婦女左心室結(jié)構(gòu)以及LVEF無顯著異常，而左心室心內(nèi)膜縱向應(yīng)變顯著減低，而中層和心外膜縱向應(yīng)變無顯著減低，提示絕經(jīng)后婦女存在左心室亞臨床心肌損傷，左心室心內(nèi)膜縱向應(yīng)變是檢測(cè)絕經(jīng)后婦女亞臨床心肌損傷的敏感指標(biāo)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)[8]，對(duì)于切除卵巢的老年大鼠存在顯著的自主神經(jīng)功能障礙以及炎癥因子和氧化應(yīng)激因子顯著增高，從而增加心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)。采用雌激素替代療法的研究發(fā)現(xiàn)[17]，絕經(jīng)期婦女定期補(bǔ)充雌激素對(duì)心臟具有顯著的保護(hù)作用。因此，激素水平紊亂啟動(dòng)了心臟損傷的神經(jīng)體液體制可能是心臟損傷的關(guān)鍵機(jī)制。雖然本研究排除了合并高血壓、糖尿病、高血脂等患者，但是絕經(jīng)后婦女低密度脂蛋白以及膽固醇水平較對(duì)照組增高。Shakya等[2]研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后婦女膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白顯著增高。提示絕經(jīng)后婦女導(dǎo)致更多的致動(dòng)脈粥樣硬化的脂質(zhì)因素參與。因此，絕經(jīng)后左心室亞臨床心肌損傷可能有諸多的因素參與，激素水平紊亂可能是其始動(dòng)因素，而神經(jīng)體液因素作為其中間變量，共同導(dǎo)致心肌的損傷。局限性：本研究是橫斷面研究，沒有進(jìn)行女性絕經(jīng)前后的比較，而且樣本量較小，有待于擴(kuò)大樣本量以及縱向研究加以明確。

綜上，心臟作為絕經(jīng)后婦女多因素共同的靶器官之一，早期發(fā)現(xiàn)亞臨床心肌功能障礙，為臨床危險(xiǎn)分層提供了重要信息，左心室分層應(yīng)變技術(shù)為絕經(jīng)后婦女心臟損傷監(jiān)測(cè)提供了新的重要工具。

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