亞睡眠劑量丙泊酚對止血帶引起的缺血再灌注損傷的影響

郭秋娥 李麗梅 段軍杰

深圳市龍崗中心醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518116

組織或器官長時間缺血，當血流再通時，大量氧自由基等細胞因子、體液因子攻擊重新獲得血液供應的組織內(nèi)細胞，造成“缺血再灌注損傷”[1]。由止血帶引起的缺血再灌注損傷近年來報道多見，不僅影響缺血組織的存活和功能，而且可累及全身多器官系統(tǒng)，嚴重時可引發(fā)多臟器損害及功能障礙[2-3]。因此，采取有效措施減輕肢體缺血再灌注損傷具有積極和重要的臨床意義。丙泊酚是目前臨床上應用最為廣泛的靜脈麻醉藥，目前已有研究證實，其不僅具有麻醉鎮(zhèn)靜作用，同時還能抑制氧自由基的產(chǎn)生或拮抗其氧化效應，對缺血再灌注損傷有預防或治療作用[4]。但上述研究均是針對麻醉劑量的丙泊酚進行觀察，對于亞睡眠劑量的丙泊酚是否具有抗氧化作用，目前的研究還甚少。本研究前瞻性研究了亞睡眠劑量丙泊酚對止血帶引起的缺血再灌注損傷具有較好的效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2016年2月～2017年10月在我院行骨科下肢手術(shù)患者84例，根據(jù)隨機原則將患者分為兩組，對照組41例，男27例，女14例，平均年齡（46.21±9.25）歲，脛腓骨手術(shù)20例，足部手術(shù)10例，膝關(guān)節(jié)手術(shù)8例，股骨手術(shù)3例，止血帶時間（73.25±22.48）min。觀察組43例，男26例，女17例，平均年齡（49.61±10.97）歲，脛腓骨手術(shù)21例，足部手術(shù)9例，膝關(guān)節(jié)手術(shù)9例，股骨手術(shù)4例，止血帶時間（72.67±21.38）min。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、手術(shù)部位等一般資料上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可以進行比較。

表1 兩組患者各時間點HR、SBP、DBP、SpO2比較（ ± s）

表1 兩組患者各時間點HR、SBP、DBP、SpO2比較（ ± s）

指標 分組 T0 T1 T2 T3 HR（bpm） 觀察組（n=43） 86.36±10.28 89.53±11.07 88.65±10.77 88.27±10.69對照組（n=41） 82.87±11.28 87.81±11.48 86.38±10.92 86.45±10.83 t 1.483 0.699 0.959 0.775 P 0.142 0.486 0.340 0.441 SBP（mm Hg） 觀察組（n=43） 112.56±10.24 103.58±14.52 101.94±16.56 108.35±13.27對照組（n=41） 111.78±13.44 104.18±15.21 102.67±16.85 110.39±15.22 t 0.300 0.185 0.200 0.656 P 0.765 0.854 0.842 0.514 DBP（mm Hg） 觀察組（n=43） 72.36±6.26 70.56±4.18 70.36±4.20 72.54±5.77對照組（n=41） 74.18±7.66 71.23±4.57 71.19±4.68 73.31±5.89 t 1.195 0.702 0.856 0.605 P 0.236 0.485 0.394 0.547 SpO2（%） 觀察組（n=43） 97.82±2.35 97.76±2.39 97.81±2.42 97.56±2.74對照組（n=41） 97.66±2.48 97.61±2.51 97.69±2.39 97.41±2.84 t 0.304 0.281 0.229 0.246 P 0.762 0.780 0.820 0.806

入選標準：（1）經(jīng)確診為下肢骨關(guān)節(jié)肌腱疾??；（2）同意進行硬膜外麻醉；（3）年齡＞18歲；（4）ASAⅠ～Ⅱ級；（5）自愿參加本次研究。

排除標準：（1）存在硬膜外麻醉禁忌證；（2）存在相關(guān)藥物過敏；（3）存在術(shù)前抗氧化藥物或氧化藥物治療史；（4）存在嚴重系統(tǒng)性疾?。唬?）存在其他不宜納入研究因素。

3.大力引進核心人才和高新技術(shù)，進一步拓寬領(lǐng)導干部的知識面。針對采油廠開發(fā)復雜、難度大的實際，著眼引進掌握高新技術(shù)和尖端理論的核心人才，專門從事地質(zhì)勘探課題研究。以前沿知識和尖端科技進一步開闊領(lǐng)導干部的思路，拓寬其知識面，完善其知識體系，提高其執(zhí)政能力和領(lǐng)導水平。

1.2 處理方法

所有患者術(shù)前均未用術(shù)前用藥?；颊呓㈧o脈通路后，常規(guī)吸氧，監(jiān)測脈搏、心率、血壓、氧飽和度，記錄術(shù)中上述各項指標。

為進一步提高用能效率，促進多種新能源的規(guī)?；?，多種能源的源、網(wǎng)、荷深度融合、緊密互動是未來能量系統(tǒng)發(fā)展的必然趨勢。因此，多能源多目標能源協(xié)調(diào)優(yōu)化研究具有巨大的綜合能源工程應用價值。本文以多能源多目標優(yōu)化方面的關(guān)鍵技術(shù)為研究對象，首先，歸納總結(jié)了近年來能源協(xié)調(diào)優(yōu)化的研究現(xiàn)狀。然后，通過多能源、多目標、多變量的能源協(xié)調(diào)優(yōu)化建模，對多能系統(tǒng)智能調(diào)控、協(xié)同控制關(guān)鍵問題進行總結(jié)與歸納。最后，提供一種多能系統(tǒng)協(xié)調(diào)優(yōu)化調(diào)度的思路，并對綜合能源多能互補的研究進行展望。

綜上所述，亞睡眠劑量丙泊酚應用于硬膜外麻醉下骨科下肢止血帶手術(shù)患者中，可有效減少患者氧化應激反應，減輕缺血再灌注損傷，并具有較好的安全性，但其具體機制還需進一步研究。

維吾爾族舞段中有大量的男子與女子群舞的切換，在秉承傳統(tǒng)用色調(diào)區(qū)分舞段的前提下，運用了許多顏色分區(qū)將整個表演區(qū)豐富起來，例如在女子群舞中先用粉紅色刻畫場景和舞段情緒，當男子從下場門上場以后，將下場門區(qū)域用電腦染色燈以及大角度LED帕燈照射虛化光斑并做相應的轉(zhuǎn)換色調(diào)處理，就呈現(xiàn)出女粉紅男淺藍的左右分割畫面，在舞段的進行中，還出現(xiàn)了類似于斗舞的斜分區(qū)場景，通過電腦燈的靈活性，又將左右分割的畫面變成了斜線分割的畫面，并且因為電腦染色燈與大角度LED帕燈的運用，舞臺表演區(qū)上空也有肉眼可見的顏色斜分區(qū)畫面，這樣便使整個場景更加飽滿也更加生動形象，不再單一地只是做到“換一組人跳，換一種色調(diào)”的簡單處理。

隨著外科技術(shù)的發(fā)展，充氣式止血帶在骨科四肢手術(shù)中已經(jīng)廣泛應用，特別是下肢手術(shù)中，為了獲得清晰的術(shù)野，減少患者術(shù)中出血，充氣式止血帶已經(jīng)被臨床所認可[5]。然而，伴隨而來的是缺血再灌注損傷，目前研究認為，骨科下肢手術(shù)應用止血帶所引發(fā)的缺血再灌注損傷，輕者表現(xiàn)為肌肉攣縮，肢體功能受到影響，重者可引起肢體肌肉壞死，致殘甚至致死[6]。關(guān)于缺血再灌注損傷的機制研究，目前普遍認為，缺血再灌注所產(chǎn)生的大量氧自由基，通過引起脂質(zhì)過氧化，細胞膜磷脂中多不飽和脂肪酸氧化使得細胞膜受損，進而直接引起細胞損傷[7]。同時，細胞膜受損可使溶酶體、微粒體及線粒體受到破壞，這也使細胞功能受損[8]。另外，大量的過氧化物產(chǎn)生，可以引起血管內(nèi)皮系統(tǒng)受到損害，血管通透性增加，引發(fā)組織水腫，造成微循環(huán)功能障礙[9]。此外，也有研究認為，缺血再灌注損傷中，鈣超載所導致的氧自由基會激活鈣依賴蛋白酶和磷脂酶，進而導致細胞損傷加重[10]?？傊?，缺血再灌注損傷的發(fā)生發(fā)展與氧自由基的作用密切相關(guān)。

觀察組患者處理方法：患者應用止血帶前，靜脈持續(xù)泵注丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20123138）0.5mg/（kg·h），進行干預。

1.3 觀察指標

比較兩組患者在止血帶充氣前（T0），止血帶開放即刻（T1），止血帶開放15min（T2）、止血帶開放30min（T3）時的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈搏氧飽和度（SpO2），并抽取靜脈血，采用比色法測定乳酸脫氫酶（LDH）含量，采用ELISA法測定肌酸激酶（CK）和丙二醛（MDA）的含量，試劑盒均購于南京建成生物技術(shù)公司。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)由作者記錄、整理，對試驗中獲取的數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計軟件SPSS18.0進行統(tǒng)計分析，對計數(shù)資料進行 χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，以P＜0.01為差異有高度統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時間點HR、SBP、DBP、SpO2情況比較

兩組患者各時間點HR、SBP、DBP、SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。

作為第三方，英方并沒有使用太多的價值趨近手段，但在其少量的價值描述中，表明對“WTO規(guī)則”的支持擁護。在論及美國控訴中國盜竊知識產(chǎn)權(quán)時，英方使用“所宣稱的知識產(chǎn)權(quán)偷竊”，而在論及美國宣稱中國“不公平”時常常加注引號，這在中立性的基礎(chǔ)上表示了對美方的譴責和向中方的靠攏。

表2 兩組患者各時間點LDH、CK、MDA比較（± s）

表2 兩組患者各時間點LDH、CK、MDA比較（± s）

指標 分組 T0 T1 T2 T3 LDH（U/L） 觀察組（n=43） 160.33±64.28 182.24±71.31 171.69±66.28 166.73±65.47對照組（n=41） 168.49±71.33 214.46±68.75 205.92±70.93 197.51±58.43 t 0.551 2.107 2.286 2.269 P 0.583 0.038 0.025 0.026 CK（U/L） 觀察組（n=43） 112.46±51.24 133.87±57.62 138.87±52.61 132.69±62.33對照組（n=41） 120.66±48.38 162.56±55.39 172.13±59.85 161.56±63.81 t 0.753 2.325 2.708 2.098 P 0.453 0.023 0.008 0.039 MDA（mmol/L） 觀察組（n=43） 4.32±0.42 5.41±0.48 5.28±0.47 5.19±0.51對照組（n=41） 4.28±0.39 5.67±0.63 5.52±0.57 5.43±0.56 t 0.452 2.134 2.110 2.055 P 0.653 0.036 0.038 0.043

2.2 兩組患者各時間點LDH、CK、MDA比較

兩組患者T0時LDH、CK、MDA比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在T1、T2及T3時，觀察組患者上述各項指標均低于同時期的對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

丙泊酚是目前臨床上應用最為廣泛的靜脈麻醉藥，能抑制氧自由基的產(chǎn)生或拮抗其氧化效應，對缺血再灌注損傷有預防或治療作用。目前臨床實驗已證實麻醉劑量的丙泊酚具有抑制自由基生成，清除已產(chǎn)生的氧自由基的作用。但是對于亞睡眠劑量的丙泊酚是否具有抗氧化作用，目前的研究還甚少。

3 討論

對照組患者處理方法：患者應用止血帶前，靜脈持續(xù)泵注生理鹽水（廣東科倫藥業(yè)有限公司，H20045210）0.05mL/（kg·h），作為對照。

造林密度與平均冠幅整體上呈現(xiàn)負相關(guān)關(guān)系；其回歸方程分別表示平均冠幅y=-0.000 6x+4.063 5，相關(guān)指數(shù)R2=0.897 5，見圖4。

對照組患者中，出現(xiàn)2例術(shù)后腰痛，2例術(shù)后寒戰(zhàn)，1例傷口愈合延遲；觀察組患者中，出現(xiàn)3例術(shù)后腰痛，2例術(shù)后寒戰(zhàn)，2例傷口愈合延遲。兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.286，P=0.593）。觀察組患者中無術(shù)中嚴重低血壓、呼吸抑制等情況發(fā)生。

本研究在骨科下肢手術(shù)應用止血帶患者中使用亞睡眠劑量的丙泊酚進行干預，取得了較好的效果。研究發(fā)現(xiàn)，應用亞睡眠劑量的丙泊酚對患者的血流動力學影響不明顯，可較好的維持患者的血流動力學穩(wěn)定。分析原因：Liu H[11]在其研究中指出，亞睡眠劑量的丙泊酚能夠在起到一定鎮(zhèn)痛作用的同時，對血流動力學變化影響不明顯。本研究是在硬膜外麻醉基礎(chǔ)上加用亞睡眠劑量的丙泊酚，因此，沒有對患者疼痛狀況進行評估比較，但血流動力學變化與是否應用亞睡眠劑量的丙泊酚關(guān)系不大，這與Bellanti F等[12]在一項關(guān)于全麻下應用小劑量丙泊酚減輕患者肢體缺血再灌注損傷的研究結(jié)果相一致。

本研究以LDH、CK、MDA作為觀察指標。LDH幾乎存在于機體所有組織器官中，其中，又以心臟、骨骼肌最為豐富，可較好的反應出骨骼肌受損情況[13]。CK以骨骼肌、心肌含量為高，主要存在于細胞質(zhì)和線粒體中，參與細胞內(nèi)能量轉(zhuǎn)換、肌肉收縮和ATP再生，可較好的反應出骨骼肌疾病情況[14]。MDA是由氧自由基通過脂質(zhì)過氧化作用產(chǎn)生的不穩(wěn)定脂質(zhì)過氧化物降解形成，隨著缺血再灌注損傷的加重，氧自由基增加可使MDA升高，不僅使DNA、蛋白質(zhì)發(fā)生聚合變化，而且細胞通透性也隨之增加，溶酶體釋放增多[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的LDH、CK、MDA指標均低于同時期的對照組患者，這一結(jié)果提示，應用亞睡眠劑量的丙泊酚能夠有效減少患者機體氧化應激反應，降低骨骼肌受損程度，具有較好的抑制氧自由基的產(chǎn)生或拮抗其氧化效應。這與以往關(guān)于全麻劑量丙泊酚所產(chǎn)生的臨床效果相類似[12]。這也提示我們，在非全麻下進行止血帶止血手術(shù)中，可以應用亞睡眠劑量丙泊酚減輕患者肢體缺血再灌注損傷。

本研究在觀察兩組患者不良反應中發(fā)現(xiàn)，應用亞睡眠劑量丙泊酚具有較好的安全性，無低血壓和呼吸抑制的現(xiàn)象發(fā)生。

麻醉方法：患者取左側(cè)臥位，根據(jù)手術(shù)部位，選擇合適間隙進針，穿刺成功后，于硬膜外間隙頭向置管3～5cm，確認置管成功后，給予2%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，H31021072）5mL試驗劑量，確認無血管內(nèi)注射或蛛網(wǎng)膜下腔注射后，再繼續(xù)給藥2%利多卡因與1.0%鹽酸羅哌卡因（AstraZeneca，進口藥品注冊證號：H20140763）的混合液10mL，患者取平臥位。術(shù)中根據(jù)情況硬膜外追加局麻藥。

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設(shè)原多目標優(yōu)化問題存在n個目標函數(shù),即f1,f2,f3,…,fn,變量x∈Rm。單獨優(yōu)化目標i時,原問題最優(yōu)解記作,并將相對應的最優(yōu)解集記作X*。

所用材料：桑葉速溶粉、杜仲速溶粉；崩解劑：碳酸氫鈉(食品級)、檸檬酸；包埋劑：聚乙二醇；甜味劑：甘草速溶粉、木糖醇；所用儀器：壓片機

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A大學交通運輸學院三年級本科生，因為學校只給非英語專業(yè)一二年級的大學生開設(shè)英語課程，所以按學生參加全國大學英語四級考試分數(shù)(及格分數(shù)為425分)，以500分為界把學生分為兩組。調(diào)查問卷發(fā)放165份，收回157份，回收率95%。, 沒有填寫英語四級分數(shù)的問卷被視為無效問卷, 共獲得有效問卷123份，有效答卷比例75%。其中英語成績500分以下為51份，為了平衡分界線上下的人數(shù), 只選取100份問卷人數(shù)為研究對象, 500分以上任意抽取50人，500分以下50人。

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