硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈全身麻醉在普外手術(shù)中的應(yīng)用

王福涌 李仲文 崔敬偉 楊伯梅

廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，廣東廣州 510800

手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生于整個(gè)圍手術(shù)期，術(shù)前緊張情緒，術(shù)中直接創(chuàng)傷，疼痛，生命體征改變以及術(shù)后疼痛，感染等均可以導(dǎo)致應(yīng)激的發(fā)生[1]。嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)可以改變身體內(nèi)環(huán)境，導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)，嚴(yán)重甚至導(dǎo)致死亡[2]。為提高全身麻醉效果，減少并發(fā)癥，有效控制有害的應(yīng)激反應(yīng)，合理應(yīng)用各種麻醉技術(shù)是解決的關(guān)鍵。為此，本研究通過(guò)回顧分析2014年9月～2016年9月我院普外科收治79例行開(kāi)腹手術(shù)患者的臨床資料，采用分組治療，分別采用硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈全身麻醉、靜吸復(fù)合全身麻醉、氣管插管全憑靜脈全身麻醉，取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2014年9月～2016年9月我院普外科收治79例行開(kāi)腹手術(shù)患者的臨床資料，本組病例均為中下腹部手術(shù)。本組病例中男47例，女32例，年齡23～65歲，平均年齡為（46.8±4.9）歲。根據(jù)麻醉方式不同分為A（35例）、B（22例）、C（22例）三組，三組患者的臨床資料無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

表1 三組患者各時(shí)間段各項(xiàng)生命體征變化情況（x ± s）

1.2 方法

三組患者均于術(shù)前30min肌內(nèi)注射0.3mg東莨膽堿，患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開(kāi)放靜脈通道并給予吸氧，同時(shí)對(duì)患者的生命體征各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)[3]。A組行硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈全身麻醉：（1）硬膜外穿刺置管。根據(jù)手術(shù)部位要求，于合適硬膜外間隙行硬膜外穿刺置管術(shù)，穿刺成功后注射實(shí)驗(yàn)劑量2%利多卡因3～5mL，向頭端置管4cm，患者去枕平臥確定麻醉平面。（2）麻醉誘導(dǎo)。靜脈注射咪達(dá)唑侖（力月西，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H10980025）0.005mg/kg，芬太尼（枸櫞酸芬太尼注射液，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H42022076）0.2mg、異丙酚（丙泊酚注射液，得普利麻，英國(guó)AstraZeneca UK Limited，注 冊(cè) 證 號(hào) H20130535）1.5～2.0mg/kg，維庫(kù)溴銨（注射用維庫(kù)溴銨，成都天臺(tái)山制藥有限公司，H20063411）0.1mg/kg，誘導(dǎo)完成行氣管插管術(shù)。（3）麻醉維持。于切皮前10min向硬膜外腔注射0.5羅哌卡因（耐樂(lè)品，鹽酸羅哌卡因注射液，AstraZeneca AB，H201001047）10mL，術(shù)中追加8mL/2h；靜脈泵注異丙酚2～3 mg/（kg·h），根據(jù)手術(shù)需要推注追加芬太尼0.1mg/次。B組行靜吸復(fù)合全身麻醉，全麻誘導(dǎo)同A組一致，麻醉維持采用吸入1%～2%異氟醚，66%N2O，靜脈泵注異丙酚1～4mg/（kg·h），根據(jù)手術(shù)需要推注追加芬太尼0.1mg，維庫(kù)溴銨0.03mg/kg。C組行氣管插管全憑靜脈全身麻醉，全麻誘導(dǎo)同A組，麻醉維持采用靜脈泵注異丙酚3～6mg/（kg·h），根據(jù)手術(shù)需要推注追加芬太尼0.1mg，維庫(kù)溴銨0.05mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察三組患者術(shù)前、切皮時(shí)、拔管時(shí)及拔管后5min生命體征各項(xiàng)指標(biāo)變化情況，包括心率（HR）、收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）。并比較三組患者拔管時(shí)間及麻醉維持用藥量情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件SPSS15.0對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以（±s）來(lái)表示，采用 t檢驗(yàn)。計(jì)量資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者麻醉效果均能滿(mǎn)足手術(shù)要求，均無(wú)術(shù)中知曉出現(xiàn)，SPO2和PETCO2改變無(wú)明顯差異。

2.1 三組患者各時(shí)間段各項(xiàng)生命體征變化情況

A組患者在切皮時(shí)、拔管時(shí)HR、SBP、DBP與另外兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 三組患者拔管時(shí)間比較

三組患者術(shù)畢拔管時(shí)間情況見(jiàn)表2，A組患者于縫皮時(shí)拔管有6例，術(shù)畢5min內(nèi)拔管有15例，分別優(yōu)于另外兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 三組患者拔管時(shí)間比較

2.3 三組患者麻醉維持用藥量比較

三組患者用藥量情況見(jiàn)表3，A組患者麻醉維持過(guò)程中芬太尼、維庫(kù)溴銨、異丙酚用量低于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 三組患者單位時(shí)間內(nèi)用藥量情況（± s，mg）

表3 三組患者單位時(shí)間內(nèi)用藥量情況（± s，mg）

組別 n 芬太尼 維庫(kù)溴銨 異丙酚A 35 0.21±0.02 0 218.65±41.30 B 22 0.33±0.03 6.34±1.30 258.51±48.24 C 22 0.35±0.03 7.64±1.58 261.13±44.27 F 289.203 420.346 7.853 P 0.000 0.000 0.001

3 討論

麻醉是通過(guò)藥物或其他方法使患者整體或局部暫時(shí)失去感覺(jué)，以達(dá)到無(wú)痛為目的，為手術(shù)治療或其他醫(yī)療檢查治療提供條件。麻醉方式包括局部麻醉、復(fù)合麻醉及全身麻醉三種類(lèi)型。由于每位患者的體質(zhì)不盡相同，因此對(duì)于麻醉方式的選擇應(yīng)慎重。由于任何手術(shù)都會(huì)對(duì)機(jī)體造成不同程度的損傷，再加上因受各種應(yīng)激反應(yīng)的影響，術(shù)后容易引發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征，對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重影響[3-5]。

提高手術(shù)麻醉效果是減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)鍵。吸入麻醉所用的吸入麻醉藥副作用少，排出快，對(duì)循環(huán)影響較小，但所用藥物較貴，對(duì)于部分鎮(zhèn)痛要求較高的手術(shù)，顯得鎮(zhèn)痛不足，對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的抑制不足，常發(fā)生惡心嘔吐等不良反應(yīng)[6-8]。全屏靜脈麻醉給藥劑量準(zhǔn)確，效果確切，但是如果經(jīng)驗(yàn)不足會(huì)導(dǎo)致提前蘇醒或者延遲蘇醒[9-11]。靜吸復(fù)合麻醉可將前兩者優(yōu)點(diǎn)聯(lián)合，減少副作用，但是會(huì)存在術(shù)中突然刺激導(dǎo)致血壓波動(dòng)以及拔管蘇醒時(shí)間不好控制[12-14]。本研究應(yīng)用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)行普外科手術(shù)患者實(shí)施麻醉，取得了較好的效果。

研究發(fā)現(xiàn)，A組患者HR、SBP、DBP較其他兩組患者更平穩(wěn)，特別是在進(jìn)行切皮、拔管等刺激較大的操作時(shí)，A組患者血流動(dòng)力學(xué)仍可維持較穩(wěn)定的狀態(tài)。這可能是硬膜外麻醉能夠提供一定的鎮(zhèn)痛，患者不需要增加靜脈鎮(zhèn)痛藥即可減少切皮的刺激。此外，由于減少了靜脈鎮(zhèn)靜藥物和肌松藥的使用，患者術(shù)畢容易喚醒，較早恢復(fù)自主呼吸，因此，拔管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化不大。本研究發(fā)現(xiàn)，A組患者拔管時(shí)機(jī)由于其他兩組患者，這與前述減少了靜脈鎮(zhèn)靜藥物和肌松藥的使用有一定的關(guān)系，術(shù)畢立即拔管對(duì)增加手術(shù)周轉(zhuǎn)率，提高手術(shù)室利用效率也有一定的好處。本研究還發(fā)現(xiàn)，A組患者麻醉藥用量低于其他兩組患者，特別是維庫(kù)溴銨和異丙酚的使用量。分析原因：可能是硬膜外麻醉能夠提供有效的鎮(zhèn)痛作用和肌松作用，配合較少的全麻藥即可使患者達(dá)到適宜的鎮(zhèn)靜深度和無(wú)痛，這不僅有利于減輕機(jī)體對(duì)麻醉藥的代謝負(fù)擔(dān)，同時(shí)也有利于術(shù)后患者早期蘇醒以及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

本研究結(jié)果表明，三種麻醉方法均能滿(mǎn)足手術(shù)要求，術(shù)中維持麻醉深度及生命體征可控性均較好。硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈全身麻醉在切皮、拔管時(shí)能夠在心率、收縮壓、舒張壓上保持相對(duì)平穩(wěn)，并可縮短術(shù)畢拔管時(shí)間，有利于自主呼吸的恢復(fù)，同時(shí)，也可以減少全麻用藥。綜上所述，硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈全身麻醉在腹部手術(shù)中的效果確切，對(duì)保障手術(shù)順利進(jìn)行及促進(jìn)患者術(shù)后早蘇醒具有重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Mohapatra S， Nayak S R， Jena P， et al. A Study of Changes in Stress Factors during Elective Upper Abdominal Surgery Using Different Anaesthetic Techniques[J]. Int. J.Pharm. Sci. Rev. Res， 2016，39（1）： 167-172.

[2] Eduardo Toshiyuki Moro，F(xiàn)ábio Caetano Oliveira Leme，Bernardo Roveda Noronha， ect. Quality of recovery from anesthesia of patients undergoing balanced or total intravenous general anesthesia. Prospective randomized clinical trial[J]. Journal of Clinical Anesthesia，2016，11（7）：23-27.

[3] Liu HT， Huang YC， Cheng SB， et al. Effects of coenzyme Q10 supplementation on antioxidant capacity and inflammation in hepatocellular carcinoma patients after surgery： a randomized， placebo-controlled trial[J].Nutrition Journal，2016，15（1）：85.

[4] Santos J， Salgado P， Santos C， et al. Effect of bariatric surgery on weight loss， inflammation， iron metabolism，and lipid profile[J].Scandinavian Journal of Surgery，2014，103（1）：21-25.

[5] 蘭嶺，黃宇光，申樂(lè).術(shù)后慢性疼痛相關(guān)炎癥反應(yīng)與免疫調(diào)節(jié)機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2017， 23（3）：161-164.

[6] 韓紅坤，趙旭偉，劉子慧.異丙酚/瑞芬太尼全靜脈麻醉與七氟醚吸入麻醉誘發(fā)老年蘇醒期譫妄的對(duì)比[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34（15）：4209-4210.

[7] 解成蘭，王燦琴，錢(qián)燕寧，等.胸部硬膜外麻醉復(fù)合吸入麻醉對(duì)腹部手術(shù)患者應(yīng)激性高血糖的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（12）：1208-1210.

[8] 馬麗麗，顧連兵，許鵬程，等.吸入麻醉藥物長(zhǎng)期暴露下對(duì)大鼠學(xué)習(xí)記憶功能的影響[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2015，29（4）：336-337.

[9] 殷國(guó)平，卓九五，王佳.靜-吸復(fù)合麻醉和全憑靜脈麻醉對(duì)肝炎肝硬化患者圍術(shù)期免疫功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（10）：958-960.

[10] 吳奇?zhèn)?，張忱，胥亮，?BIS 監(jiān)測(cè)預(yù)防全憑靜脈麻醉下術(shù)中知曉的多中心研究[J].北京醫(yī)學(xué)，2014，36（8）：624-628.

[11] 王立金，李宗超，魏武.腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)在全憑靜脈麻醉中的應(yīng)用 [J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（11）： 55-56.

[12] 劉衛(wèi)華，姜靜靜，杜良琴，等.全麻術(shù)后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)因素分析[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科雜志， 2016，16（4）： 500-502.

[13] 鄒蓉，姚鳳珍，季淑娟，等.腰椎手術(shù)靜-吸復(fù)合麻醉腦電雙頻指數(shù)為50時(shí)的丙泊酚半數(shù)有效血漿靶濃度 [J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（12）：1190-1192.

[14] 舒華.靜-吸復(fù)合麻醉加局部神經(jīng)阻滯在嬰兒唇裂整復(fù)術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（11）：1120-1121.

[15] 盧先卿，張建華，何寶佳.不同麻醉方式應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)治療老年直腸癌患者的作用[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2017，7（13）：118-120.