全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者快速康復(fù)中的作用

楊秀環(huán) 梁華杰 林宗航 蘇適夷

1.廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院麻醉科，廣東清遠(yuǎn) 511515；2. 廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院骨科，廣東清遠(yuǎn) 511515

直腸癌根治術(shù)在有效治療直腸癌，提高患者生活質(zhì)量的同時(shí)，也給患者帶來(lái)了一定的身體創(chuàng)傷。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)逐漸在臨床中開(kāi)展，目前常用的靜吸復(fù)合全麻能在一定程度上滿足手術(shù)的需要，但由于手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)，全麻藥物的大量應(yīng)用會(huì)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成影響[1]。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯技術(shù)取得了較大的進(jìn)步，該技術(shù)能夠在確保滿足手術(shù)要求的前提下，減少麻醉藥物的用量，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，已經(jīng)逐步在胃腸道腫瘤手術(shù)中開(kāi)展應(yīng)用[2]。本研究通過(guò)回顧性分析了全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯對(duì)腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者快速康復(fù)的影響，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2016年3月～2017年8月在我院行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者61例，根據(jù)隨機(jī)原則將患者分為兩組，對(duì)照組31例，男17例，女14例，平均年齡（66.21±9.75）歲，ASAⅠ級(jí)3例，ASAⅡ級(jí)20例，ASAⅢ級(jí)8例。觀察組30例，男16例，女14例，平均年齡（69.61±10.37）歲，ASAⅠ級(jí)4例，ASAⅡ級(jí)18例，ASAⅢ級(jí)8例。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、ASA分級(jí)等一般資料上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)確診直腸癌；（2）同意腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)治療；（3）年齡＞ 18歲；（4）ASAⅠ～Ⅲ級(jí)；（5）自愿參加本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在區(qū)域阻滯麻醉禁忌證；（2）存在相關(guān)藥物過(guò)敏；（3）存在阿片類藥物濫用史；（4）存在嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病；（5）存在精神障礙性疾??；（6）存在其他不宜納入研究因素。

1.2 處理方法

所有患者術(shù)前均使用術(shù)前用藥阿托品（河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，H41020324）0.5mg，苯巴比妥鈉（廣東邦民制藥廠有限公司，H44021835）0.1mg?；颊呓㈧o脈通路后，常規(guī)吸氧，監(jiān)測(cè)脈搏、心率、血壓、血氧飽和度，記錄術(shù)中上述各項(xiàng)指標(biāo)。

區(qū)域阻滯麻醉方法：采用超聲引導(dǎo)下側(cè)面腋中線水平腹橫肌平面阻滯：觀察組患者取仰臥位，定位骨性標(biāo)記后，消毒皮膚，將套有無(wú)菌薄膜的超聲探頭于第12肋骨與髂嵴間的腋中線上移動(dòng)，當(dāng)能夠清晰顯示腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面時(shí)，取一次性無(wú)菌注射針（0.7*80 TW LB），沿探頭一側(cè)進(jìn)針，到達(dá)筋膜平面時(shí)，推注生理鹽水2～3mL，在上述兩層肌肉分開(kāi)間隙注入0.2%羅哌卡因（鹽酸羅哌卡因注射液，耐樂(lè)品，英國(guó)AstraZeneca UK Limited，注冊(cè)證號(hào)：JX20110023，）20mL/側(cè)，觀察麻醉效果。效果滿意后行靜吸復(fù)合全身麻醉。

全身麻醉誘導(dǎo)方法：所有患者面罩吸氧3～5min后，咪達(dá)唑侖（力月西，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H10980025）0.1～0.15mg/kg，靜脈注射。芬太尼（枸櫞酸芬太尼注射液，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H42022076）0.2mg，緩慢靜脈注射。異丙酚（丙泊酚注射液，得普利麻，英國(guó) AstraZeneca UK Limited，注冊(cè)證號(hào) H20130535）1.5～ 2.0mg/kg，靜脈推注。順式阿曲庫(kù)銨（注射用順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20060869）0.15mg/kg，靜脈推注。待患者肌肉滿意，吸氧去氮2min后，進(jìn)行插管。

麻醉維持：對(duì)照組患者麻醉維持采用丙泊酚5mg/（kg·h）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公 司，H20030197）0.05 ～ 0.25μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵注，0.5%～3.0%七氟醚吸入，術(shù)中根據(jù)需要靜脈推注順式阿曲庫(kù)銨。觀察組患者麻醉維持采用丙泊酚4mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05～0.15μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵注，0.5%～2.0%七氟醚吸入，術(shù)中根據(jù)需要靜脈推注順式阿曲庫(kù)銨。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者麻醉前（T0）、麻醉后（T1）、切皮時(shí)（T2）、術(shù)畢（T3）時(shí)刻心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2），術(shù)后 6h（T4）、術(shù)后12h（T5）的痛覺(jué)視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale， VAS）以及首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生情況。VAS評(píng)分量表在我國(guó)臨床評(píng)價(jià)疼痛的使用較為廣泛，能夠較好的反映出被試者的主觀疼痛程度[3]。該量表由一條正面帶有可滑動(dòng)標(biāo)尺，背面帶有0 ～ 10刻度的尺子構(gòu)成，測(cè)試時(shí)，將帶有標(biāo)尺一面朝向被試者，被試者根據(jù)主觀疼痛感覺(jué)在尺上滑動(dòng)標(biāo)尺，醫(yī)生根據(jù)尺子背面刻度反應(yīng)出被試者疼痛程度，0分代表無(wú)痛，10分代表不可忍受的疼痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)由作者記錄、整理，對(duì)試驗(yàn)中獲取的數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P＜0.01為差異高度具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SpO2情況比較

兩組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SpO2比較（ ± s）

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SpO2比較（ ± s）

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 HR（bpm） 觀察組（n=30） 86.35±10.29 84.52±11.02 88.65±10.77 91.27±10.71對(duì)照組（n=31） 82.86±11.27 81.83±11.46 86.38±10.92 90.45±10.85 t 1.262 0.934 0.817 0.297 P 0.212 0.354 0.417 0.786 MAP（mm Hg） 觀察組（n=30） 82.56±7.24 81.58±8.52 82.94±7.56 88.35±8.27對(duì)照組（n=31） 81.78±8.44 80.18±9.21 83.67±8.85 85.39±9.22 t 0.387 0.616 0.346 1.318 P 0.700 0.540 0.731 0.192 SpO2（%） 觀察組（n=30） 97.83±2.34 97.75±2.40 97.84±2.43 97.59±2.75對(duì)照組（n=31） 97.65±2.49 97.60±2.53 97.66±2.37 97.43±2.85 t 0.291 0.237 0.293 0.223 P 0.772 0.813 0.771 0.824

表3 兩組患者全麻藥用量及首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較（± s）

表3 兩組患者全麻藥用量及首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較（± s）

分組 n 單位時(shí)間丙泊酚用量（mg）術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組 30 215.62±43.35 6.32±1.31 0.11±0.03 41.51±5.87 10.19±1.65對(duì)照組 31 262.13±44.24 6.62±1.59 0.13±0.02 48.38±7.62 11.58±2.16 t 4.146 0.803 3.053 3.935 2.883 P 0.000 0.425 0.004 0.000 0.005單位時(shí)間順式阿曲庫(kù)銨用量（mg）單位時(shí)間瑞芬太尼用量（mg）首次排氣時(shí)間（h）

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分及不良反應(yīng)比較

分別于術(shù)后第6、12小時(shí)測(cè)量?jī)山M患者VAS評(píng)分，結(jié)果顯示，觀察組患者VAS評(píng)分均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)1例惡心嘔吐，1例術(shù)后腰痛；對(duì)照組患者出現(xiàn)2例惡心嘔吐、3例蘇醒延遲、2例蘇醒期煩躁、1例術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分及不良反應(yīng)比較

2.3 兩組患者全麻藥用量及首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較

兩組患者全麻藥用量及首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較詳見(jiàn)表3。觀察組患者單位時(shí)間丙泊酚用量、單位時(shí)間瑞芬太尼用量、首次排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。

3 討論

傳統(tǒng)麻醉理念包括為外科手術(shù)提供支持，同時(shí)保證患者術(shù)中生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。隨著快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）理念的提出，對(duì)現(xiàn)代麻醉定義又進(jìn)行了擴(kuò)充。該理念要求圍術(shù)期采用一系列詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)，減輕患者生理與心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，同時(shí)降低住院費(fèi)用[4]。本研究通過(guò)應(yīng)用超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯技術(shù)與全身麻醉相結(jié)合，在腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者快速康復(fù)中取得了較好的效果。

研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用聯(lián)合麻醉方式的觀察組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化與對(duì)照組相比，差異不顯著，均較為平穩(wěn)。有研究表明，應(yīng)用硬膜外聯(lián)合全身麻醉有一定幾率使腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[5]。其原因可能是局麻藥進(jìn)入到硬膜外腔后，使外周血管發(fā)生擴(kuò)張，引起患者血壓下降，心率反射性升高。而本研究所采用的超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯技術(shù)可有效避免發(fā)生嚴(yán)重的外周血管擴(kuò)張，降低血壓下降的發(fā)生幾率，能夠較好維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。這一結(jié)果與吳訓(xùn)[6]在一項(xiàng)關(guān)于超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)中所觀察到的現(xiàn)象一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后6h和12h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組患者。這說(shuō)明，采用區(qū)域阻滯聯(lián)合麻醉方式的患者術(shù)后延續(xù)性鎮(zhèn)痛效果較好。分析原因：局麻藥具有一定的延續(xù)作用，并且，術(shù)中局部鎮(zhèn)痛也會(huì)減少細(xì)胞因子和炎性因子的釋放，降低術(shù)后疼痛[7]。Johnston D F[8]在一項(xiàng)關(guān)于區(qū)域阻滯聯(lián)合全身麻醉對(duì)髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后疼痛研究中認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯可有效降低患者術(shù)后疼痛，這種作用可持續(xù)12h以上，12h后兩種麻醉方式患者VAS評(píng)分差異不顯著的原因是，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，機(jī)體創(chuàng)傷炎性反應(yīng)逐漸降低，加之患者已經(jīng)逐步度過(guò)痛覺(jué)敏感期[9]。本研究在觀察兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)中發(fā)現(xiàn)，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組患者。我們可以看出，對(duì)照組患者中，有3例發(fā)生蘇醒延遲、2例蘇醒期煩躁，而對(duì)照組中則無(wú)上述兩種情況出現(xiàn)。這可能是因?yàn)槁?lián)合麻醉可在手術(shù)尚未結(jié)束時(shí)，提前逐步減少麻醉藥物的使用，單純通過(guò)區(qū)域阻滯提供鎮(zhèn)痛，使患者平穩(wěn)度過(guò)手術(shù)結(jié)束期。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)中單位時(shí)間丙泊酚用量、單位時(shí)間瑞芬太尼用量均低于對(duì)照組患者。這與區(qū)域阻滯能夠提供額外的鎮(zhèn)痛密不可分[10]。研究表明，借助于區(qū)域阻滯提供的術(shù)前鎮(zhèn)痛，可阻斷外周神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，抑制神經(jīng)可塑性變化，達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的效果，并有效減少術(shù)中瑞芬太尼用量[11]。同時(shí)，由于阿片類藥物與鎮(zhèn)靜藥有一定的協(xié)同作用，因此，術(shù)中單位時(shí)間丙泊酚用量也隨之減少。同時(shí)，我們也觀察到，觀察組患者首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組患者。有研究表明，術(shù)后鎮(zhèn)痛會(huì)抑制患者腸胃功能，增加腸胃手術(shù)患者排氣時(shí)間[12]。但也有學(xué)者持不同意見(jiàn)，認(rèn)為術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)腸胃手術(shù)患者排氣時(shí)間影響不明顯[13]。Siuda ER[14]認(rèn)為，術(shù)后鎮(zhèn)痛抑制腸胃功能與靜脈應(yīng)用阿片藥物有關(guān)。本研究采用的聯(lián)合麻醉方式，是通過(guò)區(qū)域阻滯的延續(xù)性鎮(zhèn)痛，未應(yīng)用阿片類藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時(shí)，術(shù)中阿片類藥物的使用量也少于對(duì)照組。因此，觀察組患者術(shù)后排氣時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組患者。此外，我們也觀察到，觀察組患者術(shù)后住院時(shí)間也少于對(duì)照組，這提示我們，采用區(qū)域阻滯聯(lián)合麻醉方式，對(duì)患者快速康復(fù)有一定的效果。這可能是患者所受到的生理與心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)得到了有效緩解，同時(shí)減少了并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)而使住院時(shí)間得到了縮短[15-16]。

綜上所述，全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯可維持腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少丙泊酚和瑞芬太尼用量，降低患者術(shù)后疼痛，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，促進(jìn)患者快速康復(fù)，值得臨床推廣。

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