二孩政策后米非司酮配伍米索前列醇藥物終止妊娠臨床應(yīng)用研究

韓原原

廣東省開平市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心，廣東開平 529300

米非司酮配伍米索前列醇藥物終止妊娠被稱為藥物流產(chǎn)，也就是指使用藥物而非手術(shù)的方法終止妊娠。目前終止妊娠常采用的藥物是米非司酮、米索前列醇等。本研究主要是參照流產(chǎn)效果評定標準回顧性整群抽樣統(tǒng)計分析2012 ～2014年三年間藥物終止妊娠病例的臨床效果進行評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012～2014年三年間共實行計劃生育手術(shù)13610例，其中人工終止妊娠679例，占總手術(shù)的4.99%。而藥物終止妊娠只有179例，占人工終止妊娠手術(shù)的26.36%，而只占總手術(shù)量的1.32%?，F(xiàn)就年齡、戶籍、孕周及B超結(jié)果幾方面對這179例藥物終止妊娠進行統(tǒng)計分析。年齡分布，20歲及以下8例，占 4.47%；21 ～ 25歲37例，占 20.67%；26 ～ 30歲 59例，占 32.96%；31 ～ 35歲 49例，占27.37%；36 ～ 40歲20例，占11.17%；41歲及以上6例，占3.35%。見表1。戶籍分布，非農(nóng)戶籍58例，占32.40%；農(nóng)村戶籍121例，占67.60%。見表2。孕周分布，孕7周及以下64例，占35.75%；孕7 ～14周98例，占54.75%；孕14 ～ 28周17例，占9.5%。見表3。腹部B超檢查結(jié)果，孕囊小于10×10mm有 6例，占 3.35%；孕 囊 11×11mm ～ 20×20mm有62例，占 34.64%；孕囊 21×21mm ～ 30×30mm有22例，占12.29%；孕囊31×31mm及以上16例，占8.94%。胎兒雙頂徑11 ～ 20mm有22例，占 12.29%；胎兒雙頂徑 21 ～ 30mm有 30例，占16.76%；胎兒雙頂徑31 ～ 40mm有12例，占6.70%；胎兒雙頂徑大于41mm有9例，占5.03%。見表4～5。

表1 年齡分布

表4 B超腹部檢查結(jié)果

表5 B超腹部檢查結(jié)果

表2 戶籍分布

表3 孕周分布

1.2 方法

方法為藥物終止妊娠的具體操作，有適應(yīng)癥、術(shù)前準備、服藥方法、出院前注意事項等幾方面。適應(yīng)證，確診為正常宮內(nèi)妊娠，本人自愿使用藥物終止妊娠的健康婦女。術(shù)前準備，詢問病史，體格檢查，婦科檢查，實驗室檢查，心電圖，婦科B超檢查，填表記錄并簽知情同意書。常規(guī)藥物：米非司酮，25mg/片（浙江仙琚制藥，H10950347）；米索前列醇，0.2mg/片，（浙江仙琚制藥，H20084598)；戊酸雌二醇，1mg/片，（拜耳保健廣州，J20130009）；止血敏，0.5g/支，（山東方明，H37022829）；縮宮素，10U/支，（河南輔仁懷慶堂，H19973526）；新生化顆粒，6g/袋，（云南白藥集團股份有限公司，Z53021382）；黃藤素軟膠囊，0.45g/粒，（云南云龍制藥股份有限公司，Z20060222）。

服用方法：方法一：適用于孕10周以內(nèi)者。第一天、第二天連兩天米非司酮上午8時左右50mg空腹服，下午8時左右25mg空腹服，第三天上午8時30分左右米索前列醇600μg空腹服，4h后如無內(nèi)容物排出，可加服米索前列醇200～400μg。方法二：適用于孕10周以上者。第一天、米非司酮150mg上午8時左右空腹服用，下午8時左右150mg空腹服用，第二天上午8時30分左右口服補佳樂（戊酸雌二醇片）1mg，口服米索前列醇600μg，4h后仍無內(nèi)容物排出，可加服米索前列醇200 ～ 400μg。

流產(chǎn)效果評定標準，完全流產(chǎn)：服用米索前列醇后24h內(nèi)排出宮內(nèi)妊娠產(chǎn)物，隨訪陰道出血自行停止，超聲檢查宮內(nèi)無妊娠物殘留?；蛉焉镂锱懦龊笠虺鲅慷嗷虺鲅獣r間長（＞3周）而行清宮病理檢查未發(fā)現(xiàn)胎盤、絨毛殘留者。不全流產(chǎn)：服用米索前列醇后24h內(nèi)部分宮內(nèi)妊娠物排出，或妊娠物排出后因出血量多或出血時間長（＞3周）而行清宮病理檢查發(fā)現(xiàn)胎盤、絨毛殘留者。流產(chǎn)失敗：服用米索前列醇后24h后未見妊娠物排出，或用藥后24h內(nèi)無妊娠物排出但陰道出血量多需行急診手術(shù)者[1]。

服用米非司酮與米索前列醇后觀察內(nèi)容，腹瀉，腹痛，陰道出血，宮內(nèi)妊娠物排出[2]。

出院前常規(guī)操作，鑒于當前的醫(yī)療環(huán)境，服務(wù)對象宮內(nèi)妊娠排出后，出院前常規(guī)操作為。妊娠物排出后，常規(guī)肌注止血敏0.5g，縮宮素10U，并觀察其出血量[3]。出院前，常規(guī)免費行腹部超聲檢查，結(jié)果無內(nèi)容物殘留方準出院，結(jié)果疑有內(nèi)容物殘留，即免費行清宮術(shù)，觀察無陰道出血方準出院。出院時，常規(guī)帶藥，新生化顆粒一盒，黃藤素軟膠囊一盒[4]。囑其1周后復(fù)查。

2 結(jié)果

流產(chǎn)目的就是排出宮內(nèi)內(nèi)容物終止妊娠而不發(fā)生副反應(yīng)，藥物流產(chǎn)也是如此。藥物流產(chǎn)結(jié)果從服用米非司酮后的反應(yīng)，服用米索前列醇后的反應(yīng)等幾方面判斷。

服用米非司酮后腹瀉，服用米非司酮后無一例腹瀉發(fā)生，發(fā)生率為0。

服用米非司酮后嘔吐，服用米非司酮后有13例嘔吐發(fā)生，發(fā)生率為7.26%，嘔吐無需特殊處理。見表6。

表6 服用米非司酮后嘔吐發(fā)生率

服用米非司酮后腹痛，服用米非司酮后有74例發(fā)生不同程度腹痛，發(fā)生率為41.34%，均無需特殊處理。見表7。

表7 服用米非司酮后腹痛發(fā)生率

服用米非司酮后陰道出血，服用米非司酮后有109例發(fā)生不同程度陰道出血，發(fā)生率為60.89%，與其月經(jīng)量比，均少于月經(jīng)量，無需特殊處理。見表8。

表8 服用米非司酮后陰道出血發(fā)生率

服用米非司酮后腹痛并陰道出血，服用米非司酮后有53例腹痛同時并有陰道出血，發(fā)生率為29.61%。見表9。

表9 服用米非司酮后腹痛并陰道出血發(fā)生率

服用米索前列醇后腹痛，服用米索前列醇后30min內(nèi)出血腹痛并加劇有67例，發(fā)生率為37.43%，腹痛均能忍受，無需特殊處理；60min后出現(xiàn)腹痛并加劇有102例，發(fā)生率為56.98%；120min后出現(xiàn)腹痛并加劇有10例，發(fā)生率為5.59%。見表10。

表10 服用米索前列醇后腹痛發(fā)生率

內(nèi)容物排出時間，從服用米索前列醇計時算起，1h內(nèi)排出的有 3例，占 1.68%；1 ～ 2h排出的有 11例，占 6.15%；2 ～ 3h排 出 的 有 53例，占29.6%；3 ～ 4h排出的有 29例，占 16.20%；4 ～5h排出的有 49例，占 27.37%；5 ～ 6h排出的有24例，占13.41%；6h以上排出的有10例，占5.59%。見表11。

宮內(nèi)內(nèi)容物排出后陰道出血情況，與其月經(jīng)量相比均少于月經(jīng)量，無需特殊處理。

出院前腹部常規(guī)免費超聲檢查，檢查結(jié)果疑有宮內(nèi)內(nèi)容物殘留有20例，發(fā)生率為11.17%。疑有宮內(nèi)內(nèi)容物殘留者即時行清宮術(shù)，術(shù)后觀察2h無異常出血方準出院。

3 討論

人工終止妊娠是指采用手術(shù)、藥物或者兩者結(jié)合的人工方法終止妊娠。臨床上主要應(yīng)用于一是避孕失敗等所致的非意愿妊娠的終止，作為避孕失敗的一種補救措施。二是因醫(yī)學(xué)原因不宜繼續(xù)妊娠，作為治療的一種方法。藥物流產(chǎn)是指使用藥物而非手術(shù)的方法終止妊娠。目前終止妊娠常用的藥物是米非司酮和米索前列醇。

表11 服用米索前列醇后宮內(nèi)內(nèi)容物排出時間

《廣東省人口與計劃生育條例》2008年11月28日修訂版第十八條提倡一對夫妻生育一個子女，第二十四條已生育一個子女的育齡夫婦，女方首選用宮內(nèi)節(jié)育器，已生育二個以上子女的，一方首選結(jié)扎措施[5]。在這種極為嚴格的計劃生育政策下，人工終止妊娠的比例仍然很高?！稄V東省人口與計劃生育條例》2016年9月29日修訂版第十八條提倡一對夫妻生育兩個子女。第二十一條育齡夫婦自主選擇計劃生育避孕節(jié)育措施，預(yù)防和減少非意愿妊娠[6]?！岸ⅰ闭咔?，計劃生育政策強勢，避孕節(jié)育措施強，由政府免費提供實行計劃生育所需藥品、器械、工具[7]?！岸ⅰ闭吆螅媱澤唠m然強勢，但避孕節(jié)育措施相對減弱，育齡婦女的避孕節(jié)育措施也發(fā)生了很大的變化[8]。在這種形式下，為了更好地為育齡婦女服務(wù)，更好地保護育齡婦女的身心健康，為育齡婦女提供更為安全，有效的補救措施-藥物終止妊娠。

自20世紀90年代以來，催經(jīng)止孕藥物發(fā)展日臻完善，其優(yōu)點是方法簡便不需宮內(nèi)操作，故無創(chuàng)傷性。目前常用的藥物是米非司酮，最早由法國公司于20世紀80年代初首先合成。1992年國產(chǎn)米非司酮配伍前列腺素被批準用于終止妊娠，完全流產(chǎn)率在90%以上[9]。

米非司酮是一種合成類固醇，其結(jié)構(gòu)類似訣諾酮，具有抗孕酮，堂皮質(zhì)醇和輕度抗雄激素特性。米非司酮對子宮內(nèi)膜孕激素受體的親和力比孕酮高5倍，因而能和孕酮競爭而與蛻膜的孕激素受體結(jié)合，從而阻斷孕酮活性而終止妊娠。同時由于妊娠蛻膜壞死，釋放內(nèi)源性前列腺素，促進子宮收縮及宮頸軟化[10]。

米索前列醇系前列腺素E1衍生物，具有廣泛生理活性的不飽和脂肪酸。廣泛存在于基體各組織和體液中，含量極微而效應(yīng)強大。對妊娠各個時期的子宮均有收縮作用，以妊娠晚期的子宮最敏感。陰道內(nèi)給藥可引起強烈宮縮而至流產(chǎn)，還有使宮頸軟化作用[11]。

戊酸雌二醇（補佳樂）為雌二醇的戊酸脂，促使生殖器的生長和發(fā)育，使子宮內(nèi)膜增生和陰道上皮角化，增強子宮平滑肌的收縮，提高子宮對縮宮素的敏感性[12-13]。

藥物流產(chǎn)的標準為了適應(yīng)新形式，也做了相應(yīng)的調(diào)整，由過去的孕7周調(diào)整到了現(xiàn)在的孕16周。從一點來看，形勢真的發(fā)生了變化。以往采用人工手術(shù)終止妊娠，未婚青年宮口緊，擴張困難，易出現(xiàn)人工流產(chǎn)綜合癥，哺乳期剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮易出現(xiàn)穿孔[14]。米非司酮配伍米索前列醇作為口服流產(chǎn)藥物已廣泛應(yīng)用，是一種較為理想的流產(chǎn)方法[15]。藥物流產(chǎn)子宮頸操作率低，操作容易，時間短，損傷小，感染機會也減少[16]。藥物終止妊娠方法安全，簡單不需要特殊技術(shù)，更適合不宜用其他方法的病例[17]。米非司酮配伍米索前列醇用于終止妊娠，可視為婦女生殖保健的藥物和措施[18]。

本研究179例，采用整群抽樣的研究方法[19]。結(jié)果為服用米索前列醇后，6h內(nèi)排出妊娠物的有169例，占94.41%也就是說近95%的可以在白天處理好，無需清宮即可出院。另外無一例產(chǎn)后大出血發(fā)生，無一例不良副反應(yīng)發(fā)生。與眾多研究一樣，米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠是安全的，可靠的，成功率高，是理想的補救措施之一，二孩政策后仍值得進一步推廣應(yīng)用。

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