兒童肱骨髁上骨折移位手法整復(fù)伸直位石膏夾板固定在基層醫(yī)院骨科的應(yīng)用

殷愛東 陸超鵬 王 朝 張少朋 石志剛 范旭游 羅志文

(廣州市蘿崗區(qū)紅十字會醫(yī)院 廣州 511363)

兒童肱骨髁上骨折多由跌傷、交通事故傷等間接暴力縱向傳導(dǎo)或扭轉(zhuǎn)造成肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生移位，是兒童肘部的嚴(yán)重型損傷[1]。兒童的骨質(zhì)多孔、骨膜肥大，骨折時不易發(fā)生完全斷裂移位，骨愈合的質(zhì)量和速度均優(yōu)于成人[2]。本文針對手法整復(fù)伸直位石膏夾板固定治療的肱骨髁上骨折移位進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2016年4月我院收治的172例肱骨髁上骨折移位患兒為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組兩組，每組患者86例。其準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)符合肱骨髁上骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)X線檢查確診；(3)首次接受復(fù)位治療；排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)神經(jīng)血管損傷者；(2)移位嚴(yán)重需進(jìn)行手術(shù)治療者；(3)隨訪資料不全者。觀察組患者男52例，女34例；年齡為7～13歲，平均(9.57±1.09)歲；受傷至整復(fù)時間為0.3h～7d，平均(4.16±1.34)d；跌傷57例，交通事故傷29例；左側(cè)41例，右側(cè)45例；伸直型72例，屈曲型14例。對照組患者男50例，女36例；年齡為6～15歲，平均(9.61±1.13)歲；受傷至整復(fù)時間為0.5h～7d，平均(4.22±1.29)d；跌傷55例，交通事故傷24例；左側(cè)38例，右側(cè)44例；伸直型69例，屈曲型13例。兩組患者在一般資料對比中無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行對比分析，此外確保上述所有患者及其家屬的知情權(quán)，并簽署了知情同意書。

1.2 方法

對照組實施閉合復(fù)位外固定方法，即在屈肘120°時進(jìn)行閉合復(fù)位石膏托屈肘位固定，觀察組實施手法整復(fù)伸直位石膏夾板固定方法。首先，對患者進(jìn)行手法整復(fù)，該項要求患者采取仰臥位，受傷手臂稍外展，對軟組織損傷嚴(yán)重者用0.5%利多卡因進(jìn)行血腫內(nèi)及臂從麻醉[3]，在認(rèn)真分析患者X線檢查情況后確定移位方向，術(shù)者在患側(cè)雙手握住肱骨近端，助手雙手握住前臂中下端緩緩做對抗?fàn)恳?，矯正骨折端重疊移位；然后依次矯正側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)移位和前后移位，一手握住骨折近端，一手握遠(yuǎn)端，兩手相對擠壓，直至旋轉(zhuǎn)和側(cè)方移位矯正后，術(shù)者兩手拇指從肘后推尺骨鷹嘴向前，其余四指重疊環(huán)抱拉骨折近端向后，力度適中；同時遠(yuǎn)端助手在保持牽引的狀態(tài)下緩緩屈曲肘關(guān)節(jié)至90°復(fù)位，一般能聽到骨折復(fù)位的骨擦音；復(fù)位后術(shù)者一手固定骨折部，另一手握住前臂略伸直關(guān)節(jié)，并將前臂向橈側(cè)伸展，防止發(fā)生肘內(nèi)翻；然后，使用伸直位石膏夾板固定，手法整復(fù)成功后立即敷上石膏條，寬度與肢體寬度相近，前側(cè)長度為腋下至腕關(guān)節(jié)，后側(cè)長度為肱骨至指關(guān)節(jié)，內(nèi)外兩側(cè)用木板固定伸直位肘關(guān)節(jié)。根據(jù)患者移位情況，可在固定時選用合適的襯墊，患肢外展，手心向上。觀察末梢血運循環(huán)，結(jié)合患肢的腫脹程度，及時調(diào)整繃帶，保持繃帶緊固，以骨折穩(wěn)定又不影響手部血液循環(huán)為度。最后，對患者進(jìn)行后期觀察和功能鍛煉，早期的骨折斷端是不穩(wěn)定的，此時康復(fù)鍛煉主要形式是握拳、活動腕關(guān)節(jié)等肌肉靜止收縮運動，盡量避免肘關(guān)節(jié)功能運動，對腫脹嚴(yán)重的患者可輔以甘露醇、地塞米松等藥物治療，促進(jìn)腫脹消退。待肘關(guān)節(jié)腫脹逐漸消退，骨折斷端基本穩(wěn)定后，可逐漸加大活動幅度；有明顯的骨痂生長時，可在原先康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上增加肘關(guān)節(jié)伸屈活動鍛煉，以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的主動運動功能。經(jīng)正、側(cè)位X線復(fù)查穩(wěn)定后可拆板，對骨痂生長緩慢者可適當(dāng)延長拆板時間，解除固定后應(yīng)加強肘關(guān)節(jié)伸屈活動鍛煉但應(yīng)循序漸進(jìn)避免二次受傷。對仍存在疼痛的患者，可配合理療、中藥熏洗等，以緩解疼痛，促進(jìn)血液循環(huán)。

1.3 治療指標(biāo)

觀察記錄所有患者復(fù)位效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。

表1 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

分級肘關(guān)節(jié)活動度較健側(cè)減少攜帶角較健側(cè)減少優(yōu)<10°<5°良10～20°5～15°中20～30°15～20°，基本不影響外觀，不需再次治療差>30°>20°

2 結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計，觀察組患者一次成功82例，二次復(fù)位成功4例，輕微并發(fā)癥1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.16%，無Volkmann缺血性肌攣縮及髁上骨折晚期畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥，骨愈合優(yōu)64例，良15例，中7例，差0例；對照組患者一次成功71例，二次復(fù)位成功13例， Volkmann缺血性肌攣縮及髁上骨折晚期畸形等并發(fā)癥7例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.13%，骨愈合優(yōu)35例，良26例，中16例，差9例。兩組組間對比差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 不同組別患者臨床指標(biāo)對比[n(%)]

組別例數(shù)復(fù)位次數(shù)骨愈合情況1次復(fù)位2次復(fù)位優(yōu)良中差并發(fā)癥發(fā)生率觀察組8682(95．34)4(4．66)64(74．41)15(17．44)7(8．15)0(0．00)1(1．16)對照組8671(82．55)13(15．11)35(40．69)26(30．23)16(18．60)9(10．48)7(8．13)t值7．15937．159320．01553．874910．55775．22556．5845P值0．00740．00740．00060．04900．00110．04860．0071

3 討論

手法整復(fù)和外固定方法是復(fù)位成功的關(guān)鍵，兒童骨質(zhì)愈合能力和自身塑形矯正能力較強，手法整復(fù)應(yīng)當(dāng)盡早施治，做到輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、巧，可輕微矯枉過正，爭取一次達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)。兒童肱骨髁上部扁薄，采用傳統(tǒng)的屈肘位固定方式，骨折遠(yuǎn)端較遠(yuǎn)且固定后前臂處于前懸位，腕關(guān)節(jié)的活動會給骨折遠(yuǎn)端造成一定影響，而且對腫脹較為嚴(yán)重的患者，固定難以維持，易造成骨折遠(yuǎn)端尺傾[4]。伸直位固定能同時控制腕關(guān)節(jié)和上橈尺關(guān)節(jié)，避免前臂旋轉(zhuǎn)對骨折遠(yuǎn)端的牽拉，而且伸直位固定有助于正位X線復(fù)查，能夠獲得尺橈偏轉(zhuǎn)角度、骨折對位對線等重要信息，從而達(dá)到肘內(nèi)翻早期預(yù)防和控制的目的[5]。

綜上所述，兒童肱骨髁上骨折移位患者進(jìn)行手法整復(fù)和伸直位石膏夾板固定治療臨床療效較好，且能有效控制嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，可見該療法在基層醫(yī)院骨科具有較高的臨床應(yīng)用價值，值得推廣。

1 郭杰,劉欣偉,鄭雪君,等.手法整復(fù)聯(lián)合夾板外固定治療兒童肱骨髁上骨折108例.海南醫(yī)學(xué),2015,6:873～875.

2 李盛華,葉丙霖,王想福,等.手法復(fù)位聯(lián)合肘內(nèi)翻矯形器外固定治療伸直型兒童肱骨髁上骨折.中國中醫(yī)骨傷科雜志,2015,1:4～6.

3 段學(xué)明,黃紹亮,童旌峰,等.分步手法復(fù)位肘關(guān)節(jié)外翻位固定聯(lián)合自制骨傷1號方外敷治療兒童肱骨髁上骨折臨床療效觀察.四川中醫(yī),2016,7:160～162.

4 楊毅軍,王小瑋,張勇,等.手法復(fù)位外固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療閉合性小兒肱骨髁上骨折療效評價.華南國防醫(yī)學(xué)雜志,2015,29(10):786～788.

5 陳林威,趙京濤,鄭挺渠,等.兒童肱骨髁上骨折殘留移位復(fù)位模型:力學(xué)響應(yīng)的有限元分析.中國組織工程研究,2015,19(13):2125～2132.