提高住院效率有新招

文/本刊記者 宋攀

為手術(shù)患者提供“術(shù)前培訓(xùn)”服務(wù)是一種思路。

面對醫(yī)院績效考核，作為管理者的你，是否還在為降低醫(yī)院平均住院天數(shù)，控制醫(yī)療費(fèi)用增長苦心孤詣？如果是的話，你或許應(yīng)該將視角前移，關(guān)注手術(shù)患者的術(shù)前健康培訓(xùn)。近日，美國財(cái)經(jīng)媒體CNBC報(bào)道，手術(shù)患者尤其是老年手術(shù)患者，在術(shù)前接受特定培訓(xùn)，擁有更健康、強(qiáng)壯的體魄，有助于其術(shù)后恢復(fù)。

改善預(yù)后降低花費(fèi)

隨著老齡化社會(huì)的到來，老年人將越來越成為手術(shù)室的“?？汀?。美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）的數(shù)據(jù)顯示，2010年，全美手術(shù)例數(shù)為5100多萬例，其中，65歲以上患者有1900多萬例，占比達(dá)37%。CDC預(yù)測，這一比例在未來會(huì)持續(xù)上升。2020年，該數(shù)字或?qū)⒊^50%；而在2050年，這一數(shù)字將飆升超過80%。

來自醫(yī)學(xué)界的研究發(fā)現(xiàn)，擇期手術(shù)的老年患者比年輕患者有更高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。更值得注意的是，這些并發(fā)癥本可以預(yù)防。而于術(shù)前，量體裁衣的訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)計(jì)劃、減壓是有效的干預(yù)方式。

來自密歇根大學(xué)和杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的研究顯示，進(jìn)行術(shù)前培訓(xùn)的獲益指標(biāo)主要體現(xiàn)在降低住院費(fèi)、降低住院天數(shù)、降低再入院率，以及減輕術(shù)后家庭保健負(fù)擔(dān)。

密歇根大學(xué)(University of Michigan)手術(shù)與健康優(yōu)化項(xiàng)目（Michigan Surgical & Health Optimization Program）團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，與其他患者相比，接受術(shù)前訓(xùn)練的患者，住院費(fèi)平均節(jié)省2308美元。杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心（Duke University Medical Center）老年人手術(shù)準(zhǔn)備項(xiàng)目的一項(xiàng)研究亦顯示，腹部外科手術(shù)老年患者，進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備的，住院時(shí)間為4天，而對照組則為6天。并且出院后，前者僅有51%的患者需要家庭保健。30天內(nèi)，再入院的可能性為7.8%；而后者，需要家庭保健的比例、再入院的比例則分別上升至62%、18.3%。在該研究中，參與者為學(xué)術(shù)型健康中心老年病診所的現(xiàn)有患者。實(shí)驗(yàn)組選擇術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的成員，如85歲以上；65歲以上伴有認(rèn)知障礙、近期體重下降、多重病癥、多重用藥。實(shí)驗(yàn)組最終入選的183位患者，平均年齡為75.6歲，有10種以上慢性健康問題。對照組選擇65歲以上成員，最終入選143位患者，平均年齡為71.9歲，有8種以上的健康問題。兩組經(jīng)歷相似的手術(shù)，由同一個(gè)外科團(tuán)隊(duì)手術(shù)，唯一的區(qū)別是后者成員未經(jīng)項(xiàng)目術(shù)前訓(xùn)練，直接手術(shù)。

取經(jīng)國際案例

由于資源的稀缺性，讓美國國家老年人保險(xiǎn)（Medicare）為術(shù)前培訓(xùn)工作買單仍存挑戰(zhàn)。很多圍繞術(shù)前準(zhǔn)備的創(chuàng)新嘗試仍限于大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而在不同機(jī)構(gòu)，開展的創(chuàng)新服務(wù)項(xiàng)目亦有所不同。

在加州大學(xué)舊金山分校外科部老年手術(shù)中心，設(shè)有專門的手術(shù)健康項(xiàng)目。該中心官網(wǎng)介紹，在該項(xiàng)目中，多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)由老年醫(yī)學(xué)專家、職業(yè)治療師、體能治療師、外科醫(yī)師、營養(yǎng)師、醫(yī)學(xué)生、護(hù)理學(xué)生組成?；颊呓?jīng)外科醫(yī)生的推薦，進(jìn)入該項(xiàng)目。進(jìn)入服務(wù)流程后，患者將填寫調(diào)查問卷，并與多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)會(huì)晤。在大約一個(gè)半小時(shí)的會(huì)晤中，老年醫(yī)學(xué)專家會(huì)從譫妄風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)方用藥、抑郁方面，評估患者術(shù)后可能產(chǎn)生的困惑，并幫助患者確定手術(shù)目標(biāo)。執(zhí)業(yè)治療師會(huì)評估患者家庭狀況，并預(yù)測患者術(shù)后需求。體能治療師負(fù)責(zé)為患者創(chuàng)建個(gè)性化的健康增強(qiáng)項(xiàng)目。而營養(yǎng)師則評估營養(yǎng)狀況，并推薦患者的術(shù)前飲食變化或補(bǔ)充飲食。根據(jù)調(diào)查問卷和會(huì)晤情況，會(huì)晤結(jié)束時(shí)，項(xiàng)目組會(huì)為患者創(chuàng)建一種個(gè)性化的術(shù)前準(zhǔn)備方案，并為患者推薦一位健康教練?；颊唠x開醫(yī)院后至入院手術(shù)前，健康教練將以固定的頻率，與患者保持聯(lián)系，以提高患者對方案的依從性，助力其為手術(shù)做好健康準(zhǔn)備。

與加州大學(xué)更多強(qiáng)調(diào)提供一對一、精細(xì)化的術(shù)前訓(xùn)練方案不同，密歇根大學(xué)(University of Michigan)手術(shù)與健康優(yōu)化項(xiàng)目，“開放、普適”的特色更加明顯。該組織對外公布的術(shù)前培訓(xùn)四大策略為：步行、呼吸、飲食、減壓。項(xiàng)目人員認(rèn)為，在日常活動(dòng)量的基礎(chǔ)上，增加步行，可以顯著改善心肺功能，有助于降低血壓、血糖；該組織推薦的增加步行策略如表1所示。

在呼吸方面，增加肺功能，訓(xùn)練肺部周圍肌肉將降低術(shù)后肺部問題風(fēng)險(xiǎn)，如肺炎、感染。項(xiàng)目工作人員指出，最好的呼吸增強(qiáng)策略為深呼吸。深呼吸可以幫助肺臟清潔那些可以導(dǎo)致感染的分泌物，增加運(yùn)氧量。此外，戒煙也必不可少。因?yàn)槲鼰煏?huì)使術(shù)后自主呼吸更加困難，并增加呼吸機(jī)使用時(shí)間；而健康飲食則有助于修復(fù)機(jī)體細(xì)胞和組織。在該方面，該組織會(huì)提供推薦術(shù)前術(shù)后飲食菜單、減重服務(wù)。

在減壓方面，焦慮會(huì)影響免疫功能，增加術(shù)后疼痛水平，減緩治愈步伐。相應(yīng)的，該組織開出的訓(xùn)練處方包括：“睡好、吃好、限制咖啡因、為家人和朋友預(yù)留時(shí)間、安排好自己?！痹谶@些方面，項(xiàng)目人員均會(huì)為參與患者提供指導(dǎo)。

表1 密歇根大學(xué)推薦的術(shù)前步行訓(xùn)練方案

探索國內(nèi)落地

這些創(chuàng)新項(xiàng)目帶來的獲益顯而易見，國內(nèi)情況如何呢？

有業(yè)內(nèi)人士表示，此類工作類似于國內(nèi)快速康復(fù)中的術(shù)前健康教育與干預(yù)。不過，記者調(diào)研國內(nèi)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，兩者在實(shí)踐方式上存在本質(zhì)區(qū)別。從上述可以看出，國外從增進(jìn)健康視角出發(fā)，基本采用非藥物手段，多專業(yè)人員共同參與。而在國內(nèi)，乃是從病理視角出發(fā)，干預(yù)措施多采用醫(yī)學(xué)手段。工作執(zhí)行依賴護(hù)理人員。

如2017年，一篇市級醫(yī)院普外科發(fā)表的一篇關(guān)于胃癌患者圍手術(shù)期護(hù)理論文中顯示，在快速康復(fù)外科理念的指導(dǎo)下，該院具體的護(hù)理措施為，在常規(guī)術(shù)前宣教中，增加營養(yǎng)宣教，讓患者了解營養(yǎng)與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，進(jìn)行營養(yǎng)篩查。對營養(yǎng)不良者，借助胃管為患者注入營養(yǎng)，以改善其營養(yǎng)狀況。這樣的營養(yǎng)宣教和干預(yù)尚沒有深入患者日常生活飲食。

山西省醫(yī)學(xué)會(huì)胃腸外科學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員董劍宏向《中國醫(yī)院院長》介紹，目前在國內(nèi)鮮聞這方面的研究和臨床應(yīng)用。他同時(shí)指出，從國際研究已有的結(jié)果看，此項(xiàng)工作值得國內(nèi)醫(yī)療界的關(guān)注。他認(rèn)為，國內(nèi)開展這些創(chuàng)新項(xiàng)目，最大的好處是可以節(jié)省醫(yī)保資金，患方和醫(yī)方也同時(shí)受益。在具體實(shí)施方面，他建議，可先從醫(yī)保部門提供基金立項(xiàng)研究開始。