急性冠狀動(dòng)脈綜合征晚期電風(fēng)暴一例

徐琢 李江津 姜宜成 田曉沂 馬樹(shù)人

心房顫動(dòng)，V1～V4呈rS型，平均心室率102次/分

雙聯(lián)抗血小板、抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)管等治療患者未發(fā)胸痛。住院第九天患者大便時(shí)突發(fā)氣喘不能平臥，伴大量出汗，血壓160/90 mmHg，兩肺滿布干濕性啰音，110次/分，律不齊，心尖部可及舒張期奔馬律，3/6級(jí)舒張期雜音，考慮急性左心衰竭。查心電圖與入院對(duì)比，未見(jiàn)ST-T變化，N未端腦鈉肽前體>10 000 pg/ml(參考值<125 pg/ml),血鉀4.95 mmol/l，心肌肌鈣蛋白I <0.01 μg/l，予托拉塞米利尿、硝普鈉擴(kuò)血管、嗎啡鎮(zhèn)靜等治療后患者氣喘好轉(zhuǎn)。第十日晚患者發(fā)作意識(shí)喪失伴抽搐，心電監(jiān)護(hù)顯示為室速，血壓測(cè)不出，立即予100 J雙相波電除顫，轉(zhuǎn)復(fù)為心房顫動(dòng)心律，予負(fù)荷量胺碘酮300 mg靜脈推注后，胺碘酮l mg/min靜脈泵入，預(yù)防室顫再發(fā)治療，患者仍發(fā)作室顫，除顫5次( 1 h內(nèi))。復(fù)查血鉀3.88 mmol/l，心電圖仍未見(jiàn)ST-T變化，床邊心臟彩超提示左室前壁、側(cè)壁及室間隔下1/3室壁變薄，運(yùn)動(dòng)減弱，左室舒張末期內(nèi)徑67 mm，射血分?jǐn)?shù)0.33，動(dòng)態(tài)心電圖記錄到R on T現(xiàn)象和尖端扭轉(zhuǎn)性室速(圖2)。立即行冠脈造影，左主干正常，前降支近中段管壁不規(guī)則、最重60%狹窄，回旋支發(fā)育細(xì)小、無(wú)狹窄，右冠脈管壁不規(guī)則，遠(yuǎn)段至左室后支近段90%狹窄，伴局部血栓形成，遠(yuǎn)端血流TIMI3級(jí)(圖3A、B)?？紤]右冠脈遠(yuǎn)段為梗死相關(guān)血管，冠脈內(nèi)注入替羅非班0．75 mg，球囊預(yù)擴(kuò)張后，于靶病變處植入雷帕霉素藥物洗脫支架l枚，復(fù)查造影顯示右冠脈未見(jiàn)殘余狹窄，前向血流TIMI 3級(jí)(圖3C)，術(shù)后予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，鎮(zhèn)靜，小劑量美托洛爾、雷米普利口服、利尿改善心功能等治療，術(shù)后三天未再發(fā)作意識(shí)喪失，24 h動(dòng)態(tài)心電圖僅見(jiàn)2個(gè)室性早搏。出院后繼續(xù)予冠心病二級(jí)預(yù)防治療，隨訪兩個(gè)月患者無(wú)胸痛、暈厥發(fā)作。

記錄R on T現(xiàn)象和尖端扭轉(zhuǎn)性室速

A，B示右冠遠(yuǎn)段90%狹窄; C示右冠遠(yuǎn)段支架植入術(shù)后

討論室性心律失常電風(fēng)暴是急性冠脈綜合征危重并發(fā)癥，多于發(fā)病4 h內(nèi)發(fā)病，是急性冠脈綜合征常見(jiàn)的猝死原因。急性非ST段抬高型心肌梗死晚期出現(xiàn)惡性心律失常并不常見(jiàn)[2]。目前室性心律失常電風(fēng)暴病因機(jī)制尚未明確，GRACE研究是迄今最大觀察急性冠脈綜合征合并室性心律失常臨床試驗(yàn)，總結(jié)2 167例急性冠脈綜合征心律失常可能病因與以下機(jī)制有關(guān)：兒茶酚胺升高；血鉀異常；缺血再灌注損傷；折返通道形成；觸發(fā)惡性室性心律失常的室性早搏；復(fù)極異常(缺血性J波、T波電交替)。危險(xiǎn)因素有老年(>70歲)、女性、Killip分級(jí)(IV級(jí)9．4%VS I級(jí)0．6%)、糖尿病、心力衰竭史和血運(yùn)重建史[2]。本例病例患者在急性冠脈綜合征晚期反復(fù)發(fā)作室速電風(fēng)暴原因考慮大便誘發(fā)急性左心衰竭，心功能急速下降，交感興奮；因右冠遠(yuǎn)段重度狹窄，造成局部心肌反復(fù)發(fā)作缺血再灌注損傷，局部心肌復(fù)極不均等，折返形成室性早搏、室速；利尿治療后細(xì)胞外血鉀迅速下降，降低室性心律失常發(fā)生閾值。治療上予立即右冠遠(yuǎn)段支架植入術(shù)治療，改善局部缺血，同時(shí)補(bǔ)充血鉀、血鎂降低室性心律失常閾值，β-阻滯劑、鎮(zhèn)靜等治療降低交感興奮及利尿改善左心功能，室性心律失常顯著減少。本病例治療體會(huì)，急性冠脈綜合征盡早血運(yùn)重建改善心肌缺血、維持較高水平血鉀濃度、β-阻滯劑應(yīng)用和糾正左心功能不全是預(yù)防室性心律失常的關(guān)鍵。

1 楊新春. 急性冠脈綜合征與電風(fēng)暴[J]. 臨床心電學(xué)雜志,2010,19(1):5

2 McManus DD, Aslam F, Goyal P, et al. Incidence, prognosis, and factors associated with cardiac arrest in patients hospitalized with acute coronary syndromes (the Global Registry of Acute Coronary Events Registry)[J]. Coron Artery Dis,2012, 23(2): 105