少動(dòng)鞘氨醇單胞菌致膿氣胸1例

程艷慧， 王保健， 李麗娟， 劉穎梅， 黎斌斌， 曹 彬

少動(dòng)鞘氨醇單胞菌（S p h i n g o m o n a s paucimobilis）為需氧不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，其藥敏結(jié)果與銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌等其他不發(fā)酵糖菌不同，目前無藥物敏感試驗(yàn)的折點(diǎn)值判斷標(biāo)準(zhǔn)，故在膿胸的患者，需要警惕少動(dòng)鞘氨醇單胞菌感染的可能性，及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查和調(diào)整抗感染治療。

1 臨床資料

患者男，64歲。2016年9月23日因“間歇右側(cè)胸痛1個(gè)月，加重伴發(fā)熱2 d”以“肺部感染、肺部陰影待查、胸腔積液性質(zhì)待查”入院。既往有高血壓、腦梗死病史7年，現(xiàn)遺留飲食吞咽嗆咳癥狀?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)右側(cè)胸痛，無咳嗽、咯痰，無盜汗、乏力、納差，入院前2 d胸痛癥狀加重，伴發(fā)熱，體溫高達(dá)39.5 ℃，外院（2016年9月20日）查胸部CT示右肺下葉內(nèi)基底段見團(tuán)塊樣軟組織密度影，邊緣清晰。右側(cè)胸腔內(nèi)見弧形液性密度影。右肺下葉前基地段見斑片狀、條索狀高密度影，邊緣模糊。右下肺占位性病變，右側(cè)胸腔積液。見圖1。

患者先后應(yīng)用頭孢西丁鈉和頭孢他啶靜脈滴注、口服阿奇霉素抗感染治療， 9月26日行胸腔穿刺，抽取出黃色渾濁液體200 mL，胸水常規(guī)示銳乏他試驗(yàn)（+），細(xì)胞數(shù)2 230×106/L，有核細(xì)胞數(shù)2 220×106/L，單核細(xì)胞占0.10，多核細(xì)胞占0.90；胸水生化糖 0.29 mmol/L，乳酸脫氫酶935 U/L，腺苷脫氨酶30 U/L，總蛋白49 g/L。胸水涂片可見大量革蘭陰性桿菌，胸部彩超可見明顯分隔狀積液，膿胸診斷明確，結(jié)核性胸膜炎待除外?；颊叱掷m(xù)發(fā)熱，體溫峰值在38.6 ℃，于9月27日調(diào)整抗生素為厄他培南?；颊唧w溫仍控制不佳，考慮引流不暢，并在超聲引導(dǎo)下行肺穿刺活檢并放置引流管引流出900 mL胸水，其后反復(fù)給予尿激酶25萬U胸腔注入，9月30日肺組織病理活檢示送檢穿刺物可見纖維組織增生，伴淋巴細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞浸潤。10月1日胸水培養(yǎng)回報(bào)少動(dòng)鞘氨醇單胞菌，且與胸水涂片示革蘭陰性桿菌相符合，提示為病原菌?；颊呷杂懈邿?，10月2日按藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物為厄他培南聯(lián)合鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液，10月5日復(fù)查胸部CT示右肺下葉內(nèi)基底段見梭形軟組織密度影，其內(nèi)密度不均。右側(cè)胸腔內(nèi)見弧形液性密度影及液-氣平面，其內(nèi)可見引流管留置影。雙肺下葉基底段見條索狀高密度影，邊緣模糊。右側(cè)液氣胸，右肺部分膨脹不全，雙肺感染灶（圖2）。給予胸腔閉式引流并鹽水通暢沖洗抽出黃色胸水200 mL，氣體約100 mL，體溫降至正常，10月9日復(fù)查胸部X線正位片可見雙側(cè)膿液吸收，按藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素為頭孢曲松鈉2 g每日1次，患者癥狀好轉(zhuǎn)于10月10日出院，囑托靜脈滴注頭孢曲松2 g 每日1次 1個(gè)月。12月17日患者隨訪，復(fù)查胸部CT示膿胸吸收痊愈。

圖1 胸部CT2016年9月20日Figure 1 Chest CT scan on September 20，2016

2 討論

少動(dòng)鞘氨醇單胞菌廣泛存在生活環(huán)境中，如水、土壤等，近年來，在醫(yī)院環(huán)境中可通過污染供水系統(tǒng)、醫(yī)療設(shè)備、通風(fēng)系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)器械及大量的臨床標(biāo)本中獲分離，可在血液、尿液、腦脊液、腹水、膿液、痰液、陰道和宮頸、分泌物、創(chuàng)面等檢出，但胸水中檢出該菌并引起膿氣胸的報(bào)道極少。

圖2 胸部CT2016年10月25日Ficture 2 Chest CT scan on October 25，2016

鞘氨醇單胞菌屬目前包括16個(gè)種，少動(dòng)鞘氨醇單胞菌不屬于最常見的臨床致病菌，藥敏結(jié)果與銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌等其他不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌不同，作為機(jī)會(huì)致病菌，目前無藥物敏感試驗(yàn)的折點(diǎn)值判斷標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)菌的鑒定難度降低了該菌的檢出率[1]。少動(dòng)鞘氨醇單胞菌對(duì)營養(yǎng)要求極低，在營養(yǎng)差及消毒滅菌環(huán)境中也能生長，而且能穿過直徑0.2 μm的除菌過濾網(wǎng)，因此極易引起醫(yī)源性感染播散[2]，主要引起以局部化膿潰瘍?yōu)楸憩F(xiàn)的菌血癥、膿毒癥、化膿性骨髓炎、腦膜炎等。但因少動(dòng)鞘氨醇單胞菌廣泛存在醫(yī)療、營養(yǎng)貧瘠環(huán)境中，臨床標(biāo)本中分離到該菌時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的臨床特點(diǎn)，判定是感染、細(xì)菌定植還是污染，避免“假性感染”“假性暴發(fā)”導(dǎo)致不必要的過度治療[3]。本例患者臨床表現(xiàn)為膿胸，胸水涂片可見大量革蘭陰性菌，胸水培養(yǎng)可見少動(dòng)鞘氨醇單胞菌生長，與此細(xì)菌致病特點(diǎn)一致，故考慮為病原菌。在治療過程中出現(xiàn)氣胸，排除醫(yī)源性原因?qū)е拢话l(fā)酵糖革蘭陰性桿菌一般不產(chǎn)氣，應(yīng)考慮為炎性浸潤使細(xì)支氣管及周圍發(fā)生活瓣樣阻塞和纖維增殖病變，使肺泡或肺間質(zhì)發(fā)生氣腫樣改變；或膿腫直接侵蝕臟層胸膜或破潰到胸膜腔，或引流管引流不當(dāng)引起氣胸。

少動(dòng)鞘氨醇單胞菌屬于機(jī)會(huì)致病菌，易感因素與其他革蘭陰性桿菌感染的危險(xiǎn)因素一致[4]。常見的危險(xiǎn)因素為年老體弱、新生兒、免疫功能缺陷，伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、多重臟器損傷及外傷，使用機(jī)械通氣、入住ICU、靜脈留置插管、長期反復(fù)使用抗菌藥物等。此患者為老年患者，體質(zhì)量指數(shù)（ΒMI）僅為16.5 kg/m2，伴有腦梗死后遺癥吞咽嗆咳，易誤吸，屬免疫功能低下人群，為致病的高危因素。治療過程中經(jīng)驗(yàn)性使用頭霉素類藥物頭孢西丁鈉及調(diào)整頭孢他啶治療后效果不佳，后調(diào)整為厄他培南體溫有所下降，因患者形成2個(gè)部位局限性膿腫，給予2處胸腔閉式引流管引流并反復(fù)沖洗，再次調(diào)整抗生素為厄他培南聯(lián)合喹諾酮類藥物5 d后患者體溫降至正常，繼續(xù)使用第三代頭孢菌素頭孢曲松鈉序貫治療1個(gè)月后膿胸吸收，患者痊愈。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在治療少動(dòng)鞘氨醇單胞菌感染首次經(jīng)驗(yàn)選擇用藥不合理的比例為43.5%～76.4%[3]，可見對(duì)治療該細(xì)菌經(jīng)驗(yàn)積累有待完善。該菌藥敏結(jié)果顯示對(duì)碳青霉烯類抗生素均敏感，大部分對(duì)氨基糖苷類及喹諾酮類敏感，部分對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑敏感（耐藥率48.28%～55.17%），小部分對(duì)第三代頭孢菌素治療敏感（耐藥率30%），而對(duì)青霉素及第一代、二代頭孢菌素基本耐藥，僅個(gè)別敏感（頭孢曲松鈉）[5]，對(duì)窄譜抗生素氨曲南耐藥率90.52%[5]。此患者胸水培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)顯示對(duì)常用第一、二代頭孢菌素類耐藥，僅對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑及喹諾酮類及第三代頭孢菌素頭孢曲松、碳青霉烯類藥物敏感，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。因頭孢曲松為濃度依賴型抗生素，可單次給藥，患者出院后可方便門診治療故序貫頭孢曲松鈉治療1個(gè)月。針對(duì)單純少動(dòng)鞘氨醇單胞菌的治療療程需2周以上，對(duì)于膿胸一般按膿胸治療原則28～42 d的療程。

總之，少動(dòng)鞘氨醇單胞菌致病較重，易合并膿腔形成，治療不及時(shí)可能導(dǎo)致膿毒血癥的發(fā)生，而且已逐漸出現(xiàn)耐藥趨勢，對(duì)于臨床分離到該菌，應(yīng)結(jié)合臨床特點(diǎn)，區(qū)分感染、定植還是污染，故早期診斷，及時(shí)留取病原學(xué)標(biāo)本、結(jié)合藥敏結(jié)果，合理選擇用藥，長程治療是關(guān)鍵。

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