老年醫(yī)學(xué)科作為全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)基地的可行性探討

張瑋 李玟嘉 任延平

摘要：執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的必經(jīng)階段，其中全科醫(yī)師培訓(xùn)不同于專業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)，其培訓(xùn)模式有待進一步探討。由于分級診療的推進，對慢性病管理的重視，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要性逐步顯現(xiàn)。但是由于承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的三級甲等醫(yī)院采用分科管理模式，缺乏全科醫(yī)師培訓(xùn)需要的臨床實踐環(huán)境。而老年醫(yī)學(xué)由于老年患者的疾病特點，決定其更多強調(diào)共病管理，強調(diào)精神心理疾病干預(yù)，強調(diào)恢復(fù)功能狀態(tài)提高生活質(zhì)量。三級甲等醫(yī)院中老年科收治患者與全科醫(yī)生實際工作中面對的患者存在共性，更重要的是老年病的治療理念與全科醫(yī)學(xué)治療理念是高度契合的。綜上所述，老年醫(yī)學(xué)科作為全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)基地值得推薦。

關(guān)鍵詞：全科醫(yī)學(xué)；規(guī)范化培訓(xùn)；老年醫(yī)學(xué)

中圖分類號：G642.0 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）15-0188-02

一、加強全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要性

全科醫(yī)學(xué)是一門綜合生物醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)、社會科學(xué)的新型醫(yī)學(xué)科學(xué)分支，它以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式（生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式）為基礎(chǔ)，以預(yù)防醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)，防治與保健一體化，為人們提供主動的、綜合的、連貫的、協(xié)調(diào)的和個性化的醫(yī)療保健服務(wù)。全科醫(yī)師的知識范疇包括臨床醫(yī)學(xué)，但不限于臨床醫(yī)學(xué)。據(jù)統(tǒng)計，在美國、英國等國家，全科醫(yī)師占總醫(yī)師比例的30%—50%，我國目前從事全科醫(yī)療工作的醫(yī)師僅占醫(yī)師總數(shù)的8%。按最低標(biāo)準(zhǔn)計算，我國5億城市人口至少需要16萬名全科醫(yī)生。由于全科醫(yī)學(xué)的特殊性，需要從業(yè)者有豐富的醫(yī)學(xué)知識、社會學(xué)知識、人文知識等，而現(xiàn)有全科醫(yī)生多數(shù)僅接受過中專及大專教育，難以滿足這個專業(yè)的要求。全科醫(yī)師人數(shù)少，從業(yè)人員知識水平偏低，在一定程度上導(dǎo)致患者在基層醫(yī)院就診率低。因此，提高全科醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平及綜合素質(zhì)是促進“分級診療”落到實處的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前開展的面向臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，對醫(yī)學(xué)畢業(yè)生繼系統(tǒng)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識后進行?？婆嘤?xùn)，使其更好的適應(yīng)今后的臨床工作。而大部分畢業(yè)生將來的工作地點在基層醫(yī)院，因此稱其為全科醫(yī)生，由于全科醫(yī)學(xué)不同于其他臨床醫(yī)學(xué)?？平逃?，在培訓(xùn)過程中需要將全科理論貫穿始終。

二、全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的特點及目前存在的問題

由于全科醫(yī)學(xué)的特點，要求全科醫(yī)生的知識儲備除了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)外，還需要預(yù)防醫(yī)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、心理醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和相關(guān)人文學(xué)科，同時需要具備將以上這些知識融會貫通，以整體觀念評估患者的能力。臨床?？浦委熞约膊」芾頌橹行模漆t(yī)師的工作主要是健康管理，這就決定了以培養(yǎng)全科醫(yī)生為目的的規(guī)范化培訓(xùn)需要有不同的培養(yǎng)計劃。全科醫(yī)師所面對的患者來自于社區(qū)，尤其以老年人居多，他們可能同時身患數(shù)種疾病，可能存在嚴(yán)重的隱匿病情，可能存在心理問題，這些都需要全科醫(yī)師有全面的知識、快速地診斷與鑒別診斷能力、心理調(diào)節(jié)能力、協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診能力等。英國全科醫(yī)師畢業(yè)后接受教育的目的除了與疾病相關(guān)的目標(biāo)外，還有與病人相關(guān)的目標(biāo)、與服務(wù)體系相關(guān)的目標(biāo)等，可見全科醫(yī)師畢業(yè)后的培訓(xùn)不應(yīng)該僅僅局限于醫(yī)學(xué)知識的進一步深化。而多數(shù)承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的三級甲等醫(yī)院并未設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，原因在于，不符合三級醫(yī)療機構(gòu)細(xì)分科室的管理模式，因此培訓(xùn)教師大多數(shù)都是?？漆t(yī)師，這使得多數(shù)臨床教師既缺乏系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)理論知識，又缺乏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實踐經(jīng)驗，導(dǎo)致對全科醫(yī)師的培養(yǎng)與?？漆t(yī)師的培養(yǎng)一樣。

三、老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)特點

人體各臟器老化及退行性變是一個漫長的演變過程，在這一過程中加之復(fù)雜多變的疾病狀態(tài)，常常是老年科醫(yī)生需要面對的問題。各種疾病交織在一起，既存在疾病管理的問題，又不單單是單一?？萍膊〉脑\治，診療思維有所不同，這相應(yīng)的要求在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)實踐中與?？频慕虒W(xué)實踐有所區(qū)別、有所強調(diào)、有所轉(zhuǎn)變，更多強調(diào)共病管理，強調(diào)精神心理疾病干預(yù)，強調(diào)恢復(fù)功能狀態(tài)提高生活質(zhì)量。

共病管理作為當(dāng)代老年醫(yī)學(xué)的重要理念于2012年由美國老年醫(yī)學(xué)會正式提出，并發(fā)布臨床指南。作為指導(dǎo)老年醫(yī)學(xué)共病管理的臨床準(zhǔn)則，該指南著重指出在老年醫(yī)學(xué)臨床實踐中，要首先對老年患者的病情進行綜合評估，并尊重老年患者自身的意愿，結(jié)合最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，綜合應(yīng)用藥物和非藥物治療的方法管理共病，以期獲得較好的療效。國內(nèi)老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)中也越來越重視全科思維下的共病管理的病歷學(xué)習(xí)。

隨著社會發(fā)展和人口老齡化，老年人的心理特征變化越來越明顯。他們普遍注意身體鍛煉和膳食營養(yǎng)，卻忽略了心理健康。老年抑郁焦慮、腦器質(zhì)性疾病伴發(fā)精神問題發(fā)病率明顯增高。老年病治療需要更多的關(guān)注老年患者的精神心理狀態(tài)。老年醫(yī)學(xué)已從以疾病為中心的傳統(tǒng)的亞?？茊渭兗膊≡\療模式轉(zhuǎn)向以老年患者為中心的個體化綜合性照護服務(wù)模式，同時還要更多的關(guān)注老年患者的精神心理狀態(tài)。老年醫(yī)學(xué)的診療觀強調(diào)綜合分析患者的健康需求和心理需求，具備整體性和系統(tǒng)性、連續(xù)性和有效性以及多學(xué)科的協(xié)作性。其宗旨是為老年患者提供全面、合理的醫(yī)療和預(yù)防保健服務(wù)，最大限度地維持和恢復(fù)患者的功能狀態(tài)和提高患者的生活質(zhì)量。

住院老年患者中的很大比例為慢性病和共病狀態(tài)，軀體疾病與精神疾病并存多見，老年綜合征多見。同一疾病可能表現(xiàn)完全不同，伴隨的疾病也差別很大，這就要求老年病醫(yī)師需要更多的關(guān)注患者院前、院后的生活狀態(tài)和精神心理狀態(tài)，以全科思維進行診療，以此來保證治療效果。由此可見，三級甲等醫(yī)院的中老年科不僅僅是收治患者與全科醫(yī)生實際工作中面對的患者存在共性，更重要的是老年病的治療理念與全科醫(yī)學(xué)治療理念是高度契合的。

此外，承擔(dān)規(guī)培任務(wù)的三甲級等醫(yī)院多為教學(xué)醫(yī)院，規(guī)培教師多擔(dān)任本科生及研究生的教學(xué)任務(wù)，有較強的帶教意識，具備更多的學(xué)習(xí)交流機會。對于專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的知識庫不斷更新，可以更好的引導(dǎo)規(guī)培學(xué)員學(xué)習(xí)臨床知識，同時培養(yǎng)其獲取新知識的能力。目前老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)已將共病管理、綜合評估和全科理念貫穿始終。三甲醫(yī)院老年科醫(yī)師既是全科診療模式的實踐者，又是全科診療理念的傳播者。

四、老年科作為全科規(guī)范化培訓(xùn)基地的優(yōu)勢

隨著老齡化和現(xiàn)代化的生活方式發(fā)生了重大的變化，我國的疾病譜系發(fā)生了變化，慢性病成為死亡的主要原因，取代了傳染病，因此對于能夠長期從事慢性病管理的全科醫(yī)師的需求量激增。由于全科醫(yī)學(xué)和老年醫(yī)學(xué)的服務(wù)對象、治療理念高度重合，因此將老年科作為全科規(guī)范化培訓(xùn)的基地有著天然的優(yōu)勢：（1）老年科收治患者不同于其他?？苹颊撸?guī)培學(xué)員可以更好的了解慢性病和共病狀態(tài)，作為以疾病為中心的基礎(chǔ)理論教學(xué)、臨床實踐以及專科規(guī)范化培訓(xùn)的有力補充。（2）先進的老年病學(xué)診療理念與全科醫(yī)學(xué)診療理念高度契合，通過老年科的臨床實踐，規(guī)培學(xué)員可以加深全科醫(yī)學(xué)的理念，從實踐中看到全科診療的優(yōu)勢。（3）我國現(xiàn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)采取的是區(qū)域性中心培訓(xùn)，規(guī)培學(xué)員在培訓(xùn)中學(xué)習(xí)專業(yè)知識，了解專業(yè)理念。除此以外，規(guī)培結(jié)束后將成為分級診療模式在基層的具體實施者。對于社區(qū)患者，特別是長期隨訪的多病老年患者，三級甲等醫(yī)院老年科是其向上級轉(zhuǎn)診的目標(biāo)科室。通過規(guī)范化培訓(xùn)與規(guī)培教員建立的聯(lián)系，可以成為雙向轉(zhuǎn)診的橋梁，這個橋梁有助于完成真正意義上的以防為主，防治與保健一體化的全科診療模式。

由于老年醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)學(xué)的特點以及目前我國三級甲等醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀，將老年醫(yī)學(xué)科作為全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)基地是一種切實可行的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式。在此基礎(chǔ)上設(shè)立社區(qū)培訓(xùn)基地完成公共衛(wèi)生知識學(xué)習(xí)，有望最大限度的將全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)貼近工作實踐需求。當(dāng)然，將老年醫(yī)學(xué)科作為培訓(xùn)基地后的教學(xué)質(zhì)量還需要進一步的教改課題論證，在實踐中逐步完善培訓(xùn)模式。

參考文獻：

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